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椎管外软组织松解手术

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1 拼音

zhuī guǎn wài ruǎn zǔ zhī sōng jiě shǒu shù

2 名称

椎管外软组织松解手术

3 适应

对采用手术治疗的患者要根据病史、症状肌肉功能协调生物力学原理等综合分析,有计划、有预见性地治疗。椎管外软组织松解手术适用于:

1.因软组织损害引起的严重慢性顽固的头枕、颈、肩、臂、背、腰、骶、臀、腿痛,病程在半年以上,经密集型银质针等非手术疗法治疗无效,只有通过软组织松解手术才能消除严重的无菌炎症,放松变性增厚、挛缩的相关筋膜及肌挛缩,才能达到新的平衡的病例。

2.少数征象特别严重的腰骶臀髋部软组织损害,因合并非疼痛因素的成人股骨头缺血坏死或“髋关骨关节病”病程较久,其变形的骨性因素必然促使髋关节周围软组织出现晚期继发因素的后期肌痉挛,可以首选相应的软组织松解手术。

3.人工股骨头或全髋关节置换手术后遗严重的软组织损害性腰骶臀腿痛患者。

4.邻近重要血管神经内脏的受损软组织部位,估计如用银质针治疗可能引起严重并发症的患者,可以选用局部松解手术。

4 禁忌

1.脊柱感染性疾患,如脊柱化脓性感染,脊柱结核

2.强直性脊柱炎活动期。

3.脊柱及椎管内肿瘤脊髓压迫症

4.软组织损害合并严重的心血管疾患,严重糖尿病或脑动脉硬化等患者。

5.软组织损害因年老体弱不能承受手术者。

6.有手术禁忌的疾病,如血友病等。

5 操作方法

根据手术方法的不同做好术前麻醉和患者体位的准备。

5.1 1.颈椎棘突旁软组织松解手术

(1)麻醉:局部麻醉,必要时气管内插管静脉复合麻醉。

(2)体位:患者俯卧,调节手术台,使身体保持于稍偏头高腿低位置。胸前妥垫气圈,头颅超出手术台端,置于头托架上。使颈脊柱适度前屈与保持水平位置。

(3)方法:

在项正中线自枕外隆突~胸1棘突处做一直线皮肤切口,适度剥离皮下脂肪暴露筋膜与棘突端。将枕骨粗隆上附着的项筋膜和斜方肌质部做左右各1cm宽的横切口,以电刀在颈2~胸1棘突旁,紧靠骨骼做切痕松解,用圆头骨膜剥离器做骨膜下剥离,将斜方肌腱质部、小菱形肌、上后锯肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、棘间肌、头后大直肌与头下斜肌等沿棘突与椎板向外推离,剥离至大部分椎板暴露为止,使所属肌肉放松。必须彻底暴露颈2棘突,否则常会出现残余痛。寰椎后结节较枢椎棘突短小,毋需彻底切痕松解。头夹肌横行切断,以放松变性挛缩的肌纤维和消除术后的残余征象。彻底电凝止血后,创腔内放置1根负压引流橡皮管,从创口旁容易引流通畅的皮肤上另做一小切口引出。引流管必须在引出部位的小切口上做1针缝线的皮肤紧密缝合,并与引流管结扎在一起,以防止此管漏气或滑脱。最后仅缝合皮下脂肪与皮肤。在颈6棘突部位常规地将切口皮肤用1针细钢丝加钮扣做减压缝合。此钢丝当术后10天拆除缝线后再继续保留1周,以免肩背部活动时用力过猛,引起创口豁裂。

5.2 2.胸椎棘突旁软组织松解手术

(1)麻醉:手术范围小者采用局部麻醉,范围大者采用持续硬脊膜外麻醉,静脉复合麻醉

(2)体位:病人俯卧,身体保持水平位,胸前垫软枕。

(3)方法:在背正中线自胸1~12或按所需手术松解的棘突做1直线皮肤切口,适度剥离皮下脂肪,暴露预先测定的棘突与筋膜。用电刀在棘突旁沿骨髂切痕松解,使背部筋膜放松。再以圆头骨膜剥离器将斜方肌、大菱形肌、上后锯肌、半棘肌、多裂肌、旋椎肌,颈夹肌,棘间肌等沿胸椎棘突与椎板做骨膜下剥离与推向外方,完全暴露椎板,直至小关节出现为止。使棘突旁所属的病变软组织放松。棘间韧带即使破裂,也毋需处理。上,下的剥离范围应各包括无压痛的一个邻近棘突,如胸5~10棘突压痛,则手术时剥离胸4~11棘突。这种措施的目的是使松解程度进一步彻底,以求得比较满意的手术疗效。因为这些病变区域邻近的无痛组织有时也会出现轻微的劳损性病变,其征象常被病变区域的疼痛所掩盖,术前不易察知。若术中未加切开,则术后常会形成残余痛。还有少数征象极为严重的顽固性病例,其胸椎棘突旁肌肉也会出现非手术疗法非可逆性挛缩和变性,当施行棘突旁软组织剥离后,将挛缩变性的肌肉等软组织完全横行切断。最后与颈椎棘突旁软组织松解手术的处理一样,放置负压引流橡皮管,缝合皮下脂肪与皮肤。引流管的处理同前所述。上胸椎段的较大皮肤切口,也应采用一针钢丝加钮扣减压缝合的措施。

5.3 3.肩胛骨软组织松解手术

(1)麻醉:气管内插管静脉复合麻醉。

(2)体位:与颈椎棘突旁软组织松解手术基本一样,但颈脊柱不需适度前屈,也不需要采取稍偏头高足低位,只要身体保持水平位就可。两上肢应置于向上超过90°和双肘微屈位,就可使肩胛骨内角移向内下方,便于手术暴露。

(3)方法:沿肩胛冈自肩胛骨脊柱缘内方1cm处开始。向外直至肩峰做一直线皮肤切口,剥离皮下脂肪,暴露斜方肌,三角肌与冈下肌的肩胛冈附着处。先将斜方肌在肩胛冈上缘附着处切开。为了使手术层次分清,容易操作,应先在肩胛骨脊柱缘内方切开斜方肌筋膜,以止血钳顺肌纤维方向做钝性分离。再以手指在其深筋膜面下探入,向外后上方拉起,逐渐分离清楚斜方肌与冈上肌筋膜间的炎性粘连组织,沿肩胛冈上缘,直至肩峰内缘转至锁骨外段上缘,将斜方肌附着处完全切开。彻底放松斜方肌后,就可顺利暴露冈上肌而勿使损伤。再由此两肌间隙向上探入,彻底松解其间的炎性粘连组织,并在上方摸得肩胛骨内角。以两圆头骨膜剥离器分别自内向外和自上向下两个方向将其撬出,用电刀切开在内角和脊柱缘上附着的提肩胛肌。将冈上肌在冈上窝近脊柱缘的附着处切开,沿冈上窝向外做部分骨膜下钝性剥离,剥离范围约2cm宽即可。以后用拉钩向后下方拉起斜方肌,再沿脊柱缘上中段向下切开小菱形肌附着处,尽可能将触及的大菱形肌附着处上半部一并沿脊柱缘向下切开放松。如此就使肩胛骨内角完全游离与其脊柱缘大部分游离。当脊柱缘肌附着处松解完毕后,就进行冈下窝骨膜下游离术:即切开三角肌和冈下肌在肩胛冈下缘的附着处,沿冈下窝向下,向外,向内做广泛的骨膜下钝性剥离,直至脊柱缘,腋缘和下角的上方骨面大部分清楚摸得,如此就使冈下肌,大,小圆肌附着处大部分游离。冈下窝上方的营养血管孔可用骨蜡填塞止血。为了求得肩胛骨下角的彻底松解,可再在肩胛骨下角部位中间沿其直轴线做皮肤切口约8~10cm长,剥离皮下脂肪,沿背阔肌上缘横行切开筋膜后,就可将此肌拉向下方,从而完全暴露肩胛骨下角,脊柱缘下段附着的大菱形肌与背面及腋缘下段附着的大圆肌。先将肩胛骨下角切痕剥离,最后将大菱形肌附着处自下向上切开,与原先小菱形肌脊柱缘附着处的切开部位相连接,当用手指探入,查得整个肩胛骨脊柱缘与肩胛骨下角边缘彻底游离时,才算符合松解要求。以后在肩胛骨下角背面内方将大圆肌附着处由内向外切痕剥离,暴露肩胛骨下角的背侧骨面与腋缘。再自肩胛骨下角边缘沿腋缘自下向上剥离,与原先小圆肌腋缘附着处的切开部位相连接,如此也使整个腋缘自肩胛骨颈部直至下角彻底游离,也应该用手指探查清楚。在冈下窝下方纵行皮肤切口的外侧放置负压引流橡皮管。此管可用弯头止血钳由创腔内穿过肌肉,顶在皮下,另做小皮肤切口引出体外。引流管的处理与前述相同。缝合切口的皮下和皮肤。

5.4 4.锁骨上窝部软组织松解手术

(1)麻醉:局部麻醉,必要时持续硬脊膜外麻醉或气管内插管静脉复合麻醉。

(2)体位:患者仰卧,患侧肩下以沙袋垫高,头向健侧旋转,患侧上肢伸直紧靠胸壁,就使锁骨上窝部充分暴露,便于手术。

(3)方法:沿胸锁乳突肌外缘直至锁骨下缘做一直线皮肤切口约8cm长。剥离皮下脂肪,拉开皮肤,暴露颈阔肌。沿皮肤切口方向再切开此肌并向两边拉开,才能暴露其下的肌肉、神经和血管。先将胸锁乳突肌的锁骨头外半部在附着处切开(暂留内半部,以做拉钩牵拉时的固定点),向内前方翻起,即暴露肩胛舌骨肌,它从前内上方至后外下方斜贯而过。此肌下层有一块脂肪组织,再下层即为前斜角肌。膈神经就在前斜角肌上,自后外上方至前内下方斜贯而过。先将肩胛舌骨肌牵向外上方,再钝性松解脂肪层,在前斜角肌上仔细游离出膈神经,轻巧的牵向内方,勿使损伤,就使前斜角肌暴露得更清楚。胸膜、颈总动脉、锁骨下动脉、臂丛神经等均在前斜角肌的内侧,操作中应加强注意。以后用止血钳将肌腹分成束状挑起,分次切断。必须使整个前斜角肌完全离断,不让有一肌纤维保留下来。要绝对当心在其内后方的锁骨下动脉和胸膜,勿使损伤。为了安全起见,在肌腹挑起后,我们习惯在直视下用两把无齿镊子将肌纤维相对地一点一点撕断,可避免发生合并症。前斜角肌切断后游离臂丛神经,先用弯头止血钳细致地钝性分离臂丛神经的周围炎性结缔组织与鞘膜,臂丛神经的上干和中干常合成一支,而下干单独成一支,按次挑起,以止血钳沿神经鞘膜下探入,向上、向下各做扩张分离,完全游离这段松解所及的神经干。最后牵开内侧颈阔肌,钝性游离胸锁乳突肌的胸骨头,连同此肌锁骨头附着的内半部一并切开,完全放松。创腔内放置橡皮引流片。缝合皮下脂肪与皮肤。

5.5 5.腰椎棘突旁与骶中嵴旁软组织松解手术

(1)麻醉:手术范围小者采用局部麻醉,手术范围大者可考虑腰麻或持续硬脊膜外麻醉。

(2)体位:患者俯卧,胸前妥垫气圈。

(3)方法:在腰骶正中线上预先定出压痛敏感的腰椎棘突或骶中嵴,视暴露需要做一适当长度的直线皮肤切口,最长者可自腰1棘突至骶骶中嵴。适度剥离皮下脂肪,暴露所测定的棘突或骶中嵴以及该处的腰背筋膜后叶。以电刀在其旁沿骨骼做切痕松解,使腰背筋膜(连同棘上韧带等)放松。再用圆头骨膜剥离器沿棘突或骶中嵴做骨膜下剥离,将所属的下后锯肌,骶棘肌,多裂肌,旋转肌等推向外方,暴露腰椎椎板或骶骨背面,直至后关节与骶后孔出现为止,使棘突旁或骶中嵴附着的病变软组织得到松解。上、下的剥离范围应各包括无压痛的一个邻近棘突或骶中嵴。棘间韧带破裂者也不需做任何处理。放置负压引流橡皮管。最后缝合皮下脂肪与皮肤。

5.6 6.腰部深层肌下外端松解手术

(1)麻醉:局部麻醉。

(2)体位:患者俯卧。

(3)方法:先在髂嵴与骶髂关节内缘以手指滑动按压,定出骶棘肌附着处的压痛点。根据压痛范围的大小,而做沿肌附着处骨骼的一个弧形皮肤切口,用止血钳端触压骶棘肌与腰背筋膜附着处,以确定疼痛的病变组织的广度。再以注射针头刺探骶棘肌深部附着处,根据疼痛的有无而测定病变区的深度。然后做深层局部麻醉,沿附着处的骨骼切开软组织,使之松解。切痕剥离的范围也要稍加放宽,应包括至少1cm宽的无痛的软组织附着处一并切开,以消除术后残余征象。创腔内放置负压引流橡皮管,缝合皮下脂肪与皮肤。

5.7 7.腰椎横突与第12肋骨下缘软组织松解手术

(1)麻醉:腰麻或持续硬脊膜外麻醉。

(2)体位:患者俯卧。

(3)方法:单侧病例可在距离腰椎棘突外方约三横指,自胸12水平位开始,向腰三角区方向至髂嵴下1cm处为止,做一纵行偏斜的直线皮肤切口。钝性剥离皮下脂肪,暴露腰背筋膜后叶。此筋膜不可切破,否则会造成剥离困难。剥离范围上起胸10棘突(包括部分斜方肌筋膜),下至髂嵴下方1cm处,外侧自第12肋骨开始,向下沿背阔肌内缘,直至背阔肌的髂嵴部(在腰三角区内缘),完全暴露腰三角区内方脊神经后支的外侧皮支在腰背筋膜后叶出口处,即臀上皮神经出口处。双侧病例可在背正中线,自胸12棘突~骶1骶中嵴做一直线皮肤切口,向两侧广泛剥离皮下脂肪,暴露腰背筋膜后叶,剥离范围同单侧病例。先将此筋膜纵行偏斜地直线切开。切口自上内方(位于胸10棘突附着的筋膜,包括部分斜方肌筋膜在内)直至下外方(脊神经后支的外侧皮支在腰背筋膜后叶出口处,刚位于腰三角区的内缘部位)进行。暴露骶棘肌,抽除后方肌肉中肉眼能见到的脊神经后支的外侧皮支。将骶棘肌与多裂肌沿腰背筋膜前叶向内推离后拉向后内方,就暴露腰2-4横突尖。由此向上切开在第12肋骨附着的腰髂肋肌与部分下后锯肌,可暴露腰1横突尖。在腰1~2横突尖与第12肋骨之间,有病变的腰背筋膜前叶因变性挛缩形成束条样拉紧,可用手指清楚察知。再向下切开在髂嵴内段附着的骶棘肌外侧部分,可暴露L5横突尖。此横突尖紧靠髂嵴前上方。暴露腰1~5横突尖后,就用圆头骨膜剥离器沿横突后方骨面探入,将其上附着的肌肉做骨膜下钝性剥离,直至触及后关节外缘为止,以消除该处可能存在的软组织劳损性病变。再将腰背筋膜前叶在横突尖外缘附着处切开与横突上、下附着的横突间外侧肌附着处部分切开,使腰背筋膜前叶,包括横突尖上附着的腰方肌与腰大肌的间隔筋膜在内,一齐放松。腰背筋膜前叶的静脉在推离肌肉时常会损伤,可用电凝止血。还有在紧靠每一横突尖上、下外方的腰背筋膜前叶中也各有一小静脉存在,当在横突尖上进行软组织附着处切痕松解时,容易出血,故在操作前也应先做电凝止血。单独游离腰1~4横突尖就可。以后行第12肋骨下缘软组织松解手术,拉开与切开其上覆盖的肌肉层,暴露第12肋骨后方与后内方,直至该肋骨的肋结节韧带为止。用圆头骨膜剥离器沿此肋骨后方骨膜下,向紧靠下缘的腰背筋膜前叶附着处细致地、逐一地钝性剥离与切痕,使自第12肋骨内侧(靠近肋结节韧带)至外侧的大部分肋骨下缘附着处分开。第12肋骨短小者,可将其外端一并适度游离。要注意切勿损伤胸膜,以免气胸形成。通过腰1~4横突尖外缘软组织附着处的切开与第12肋骨下缘软组织的松解,就使腰背筋膜前叶,特别是腰1~2横突尖与第12肋骨之间变性挛缩的束条样筋膜拉紧状态完全放松。彻底电凝止血,放置负压引流橡皮管等处理同前所述。最后缝合皮下脂肪与皮肤。

5.8 8.腰部深层肌游离手术

(1)麻醉:持续硬脊膜外麻醉或全身麻醉

(2)体位:患者俯卧,骨盆前方的两侧各以狭长枕纵行垫高。

(3)方法:单侧或双侧手术病例均自腰1棘突~骶4骶中嵴的正中线上做一直线皮肤切口。广泛钝性剥离皮下脂肪,暴露腰背筋膜后叶、骶髂关节、髂后上棘与部分髂嵴(止于腰三角区内方脊神经后支的外侧皮支在腰背筋膜后叶出口处完全暴露)等。先将腰1棘突~骶4骶中嵴上的腱性组织切开,自侧方紧靠骨骼做切痕松解,并用圆头骨膜剥离器将腰背筋膜后叶,骶棘肌、多裂肌、回旋肌等自棘突和骶中嵴沿腰椎椎板与骶骨背面钝性由内向外推离,直至暴露后关节为止。再在骶骨下1/2段将部分附着于腰背筋膜上的臀大肌切开,沿筋膜由内推向骶髂关节外缘,使此关节内缘完全暴露,便于手术。然后将骶棘肌下外端,自髂嵴至骶髂关节内缘附着处完全切开,也就是范围最大的腰部深层肌下外端松解手术,再沿腰5横突,后关节,椎板与骶骨背面将多裂肌与骶棘肌等自外方推向内方和下方。骶后孔小血管用电凝止血。细致地逐渐剥离,使腰4~5椎板和骶骨背面上的多裂肌与骶棘肌等完全游离。必须将腰部深层肌末端仍保持于骶角与骶骨尖,不可切断。若误将其切断,会使此肌缩向上方,无法缝合。为了减少术后感染,必须将骶棘肌与多裂肌游离面上不出血的无生活力的肌肉组织彻底切除,尽可能保存出血的有生活力的肌肉组织,基本上可以消灭由此而产生的创口感染。至于这些保存下来的比较正常的肌肉,通过不断的功能锻炼,日后又会发育增粗,对功能无甚影响。彻底止血后,每侧放置一根负压引流橡皮管,处理同前。缝合皮下脂肪与皮肤。

5.9 9.单独的(亦称定型的)腰部软组织松解手术

(1)麻醉:持续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。

(2)体位:患者俯卧,骨盆前方的两侧各以狭长枕纵行垫高。

(3)方法:为单侧或双侧腰椎横突与第12肋骨下缘软组织松解手术加腰部深层肌游离手术的总和,再加腰1~3腰部深层肌的彻底游离。

手术方法:皮肤切口与腰部深层肌游离手术一样。自腰1棘突~骶4骶中嵴的正中线上作一直线皮肤切口,广泛钝性剥离皮下脂肪。双侧手术时应暴露两侧的腰背筋膜后叶、腰1棘突~骶4骶中嵴、背阔肌内缘、骶髂关节、髂后上棘与部分髂嵴(止于腰三角区内方脊神经后支的外侧皮支在腰背筋膜后叶出口处完全暴露)等。先按腰椎横突与第12肋骨下缘软组织松解手术的步骤处理腰1~4横突与第12肋骨。以后按照腰部深层肌游离手术的步骤处理腰1棘突~骶中嵴的腰部深层肌。只要彻底切除肌肉游离面上的无生活力的肌肉组织,以防止或减少感染,且无后期不良后果发生。松解完毕后,在每侧创腔内放置一根负压引流橡皮管,自腰部深层肌游离面前方骶部与腰部的创腔直至刚位于第12肋骨下缘上外方腰际,另做小皮肤切口引出体外,处理同前。这样可以避免仰卧位侧卧位时引流管受压的可能性。彻底止血。在创腔内将分离松解的筋膜与肌肉等组织按解剖关系整理就绪,缝合皮下脂肪与皮肤。

5.10 10.髂胫束T形切开手术

(1)麻醉:局部麻醉。

(2)体位:患者侧卧,体位同髂嵴部软组织松解手术。

(3)方法:在髋外方位于股骨大粗隆做一弧形的纵行皮肤切口,长约10~12cm。向前、向后方向钝性剥离皮下脂肪,暴露髂前上棘,髂胫束与臀大肌上外缘的部分臀筋膜。位于髂前上棘下方1横指处将髂胫束横行切开,切口后段应包括臀大肌筋膜的部分边缘也切开少许,以暴露臀大肌上外缘的部分肌肉组织。用组织剪沿此筋膜横切口下方的髂胫束深层筋膜下探入,做隧道式扩张分离。选择股骨大粗隆略偏前方处,将分离的髂胫束纵行直线切开,约10cm长,如此就使变性挛缩的髂胫束松解,以及大部分臀大肌也同时得到放松。创腔内放置橡皮引流片。缝合皮下脂肪与皮肤。

5.11 11.臀部软组织分离手术

(1)麻醉:腰麻或持续硬脊膜外麻醉。

(2)体位:双侧病例采取俯卧位,骨盆前方两侧各以狭长枕纵行垫高,使可触得髂前上棘,便于手术。单侧病例采取斜俯卧位,仅将病侧用狭长枕纵行垫高就可。

(3)方法:自髂后上棘上方1横指处开始,沿髂嵴下方2横指直至髂前上棘后方3横指与股骨大粗隆下方2横指,转向大腿后方臀中线方向,刚位于臀横纹下3横指处为止,做一接近“问号”式的皮肤切口。广泛钝性剥离皮下脂肪,暴露髂后上棘,髂嵴,髂前上棘,股骨大粗隆,臀大肌上缘与股骨臀粗隆等部位,使在此范围内的髂胫束与臀筋膜清晰地暴露,如此已将所有的臀上皮神经支完全切断。先做髂胫束T形切开手术后,向内后方拉起T形切口的后方髂胫束边缘,手术者用手指自股骨大粗隆部的髂胫束深层面下探入,松解其间的炎性粘连组织,可达臀大肌深层筋膜的前方。以后助手用第2~3指将此肌拉向内,后、下方,手术者也以两手指在其上方探入,将臀中肌筋膜拉向外、后,上方。相对拉紧下切开臀肌间隔后,就将此肌相对地钝性拉开与撕裂分离,直至髂后上棘外缘臀大肌附着处为止。如此使臀大肌外端上部附着处彻底放松。以后处理臀大肌外端下部附着处,将髂胫束自纵行切口末端向股骨臀粗隆方向分离后斜行剪开,在该处分离出臀大肌外端下部附着处。以止血钳或示指由肌附着处内上侧探入,保护坐骨神经勿受损伤。将此肌挑紧或拉起后,用刀尖沿骨骼完全切开。如此也就使臀大肌外端下部附着处彻底放松。为了求得臀大肌进一步松解和容易暴露坐骨神经,应将臀大肌内上方的肌腹拉紧后,在髂后上棘外缘此肌附着处连同在髂后上棘附着处的腱性组织,一并自上向下沿骨骼做部分切痕剥离约3cm长,就使臀大肌内上方附着处一并放松,以后向后、向内方向拉开臀大肌,彻底松解其间的炎性粘连组织,才能暴露坐骨神经与梨状肌。横过坐骨神经上的臀下动,静脉分支的周围结缔组织常因无菌性炎症病变而变性挛缩,形成束状环,紧压或嵌压神经支。先用止血钳钝性分离已经暴露的部分坐骨神经,用示指在其鞘膜下向上探入,松解此束状环后,切断结扎其中的臀下动,静脉分支,消除了这种机械性压迫和无菌性炎症的刺激。再用示指向上探入,完全钝性游离梨状肌。将此肌外端近股骨大粗隆的肌腱用止血钳夹紧,在其外侧切断后,拉向内、后,上方,就完全暴露其下的坐骨神经干。沿坐骨神经后方与前方的鞘膜下,由下向上分别钝性游离示指能及的骶丛,可探至骶骨前方。仅松解骶丛的粘连组织,对其旁牵拉的细索条不可损伤,以免误伤小血管,引起出血。以后向下游离坐骨神经,沿神经干的前方和后方各做鞘膜下游离,直至触及股骨小粗隆为止。使此处坐骨神经与周围鞘膜完全松解。遇到梨状肌变异病例,可将夹在胫,腓神经之间的梨状肌头完全切除后,再进行坐骨神经游离,比较方便。坐骨神经松解后进行臀下神经的松解,在梨状肌内下方的坐骨神经内侧用止血钳找到臀下神经支,松解周围的炎性结缔组织后,在其进入臀大肌处做钝性游离。当示指探入,将臀下神经支挑起后,以止血钳端在神经支上轻轻弹拨,发现臀大肌有反应性收缩者,证实为臀下神经。臀下神经松解完毕后,进行臀上神经的松解。此神经介于臀中,小肌之间,可以止血钳游离出臀上神经后挑紧,当用另一止血钳在神经支上轻轻弹拨,发现阔筋膜张肌,臀中肌与臀小肌有反应性收缩者,证实为臀上神经。再以另一止血钳分别沿此神经支方向的前,后侧,由外向内探入,直至到达坐骨神经时再做钝性扩张剥离,使之松解。以上这些手术步骤不可遗漏,即使术前体检中没有发现这些神经明显的压痛,也应同时进行彻底的分离与松解。万一再有残余痛发生,由于手术瘢痕粘连严重,难以彻底手术补课。手术完毕后创腔放置橡皮引流片或负压橡皮引流管就可。彻底电凝止血后,将每层切开的组织按解剖关系整理就绪,缝合皮下脂肪与皮肤。

5.12 12.阔筋膜张肌、臀中肌与臀小肌切痕剥离手术

(1)麻醉:腰麻或持续硬脊膜外麻醉。

(2)体位:患者俯卧,骨盆前方以狭长枕纵行垫高,使可触得髂前上棘,便于手术。

(3)方法:皮肤切口同髂嵴部软组织松解手术。钝性剥离皮下脂肪,暴露髂后上棘,髂嵴与髂前上棘。自髂后上棘外方沿髂嵴直至髂前上棘为止,将臀中肌,臀小肌与阔筋膜张肌附着处切开,为了暴露方便,必要时可切开髂后上棘附着的部分臀大肌,以圆头骨膜剥离器沿骨膜下剥离。剥离范围内至坐骨大孔的内上方与内上缘(常用骨膜剥离器沿其内上方骨面将干纱布一点一点地推嵌,做钝性骨膜下扩张剥离),下至坐骨大孔的后上缘与上缘,并使其前上缘的骨膜也同时部分松解,外至髂前上棘完全暴露。必须使坐骨大孔上缘与髂前上棘下缘的连接线以上的肌肉完全自髂翼外面剥离干净。坐骨大孔的前上缘与内上缘的彻底剥离有利于在其前方的梨状肌与骶丛进一步间接放松,对消除术后的残余痛有重要意义。但必须沿骨膜下细致地一点一点剥离,切勿伤及臀肌中的血管,以免出血。髂前上棘内侧软组织(特别是缝匠肌)附着处更要彻底剥离。髂骨面上的营养血管孔可用骨蜡填塞止血。软组织中的小血管彻底电凝止血。创腔内放置两根负压引流橡皮管,自髂前上棘后方(自下向上方向)与髂嵴下方(自上向下方向)各做小皮肤切口引出,处理同前。最后缝合皮下脂肪与皮肤。对仅有髂前上棘阔筋膜张肌附着处或仅有股骨大粗隆上方臀小肌髂骨附着处劳损而无髂翼外面其他臀肌附着处压痛者,可按手术需要做适当大小的皮肤切口。进行该肌的部分切痕剥离手术,以消除疼痛。

5.13 13.单独的(亦称定型的)臀部软组织松解手术

(1)麻醉:腰麻或持续硬脊膜外麻醉。

(2)体位:患者体位同臀部软组织分离手术。

(3)方法:本手术为单侧或双侧臀部软组织分离手术与阔筋膜张肌,臀中肌与臀小肌彻底的切痕剥离手术的总和,再加髂嵴部软组织松解手术。

手术方法:首先完全按照臀部软组织分离手术的皮肤切口与手术步骤进行操作处理,以后完全按照阔筋膜张肌,臀中肌与臀小肌切痕剥离手术的步骤进行操作和处理。不论有无腹肌髂嵴附着处压痛点,常规地一并施行髂嵴部软组织松解手术,以免万一后期出现劳损性疼痛时病人遭受重复手术的痛苦。若有股内收肌群耻骨附着处劳损者,则在本手术完毕后,再另做股内收肌群切痕剥离术。

5.14 14.定型的腰臀部软组织松解手术

(1)麻醉:持续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。

(2)体位:患者俯卧,胸前妥垫气圈,以利于呼吸。患侧骨盆前方以狭长枕纵行垫高,使髂前上棘部完全暴露。

(3)方法:本手术为广泛彻底的单侧腰部软组织松解手术与同侧髂嵴部软组织松解手术加同侧广泛彻底的臀部软组织松解手术的总和。若有同侧股内收肌群耻骨附着处劳损者,应在术中同时完成股内收肌群切痕剥离手术。

距离T12棘突外侧约3横指的水平位起,做一与股骨大粗隆连接的纵行偏外的直线皮肤切口,在转向大腿后上方,至臀横纹下3横指处的臀中线为止。广泛钝性剥离皮下脂肪,暴露双侧L1棘突~骶4骶中嵴与单侧髂后上棘、骶髂关节、髂嵴、髂前上棘、股骨大粗隆、腰背筋膜后叶、髂胫束、股骨臀粗隆与大部分臀筋膜等。先按照单侧腰部软组织松解手术的步骤,后按照臀部软组织松解手术的步骤,细致地彻底松解腰部和臀部软组织。彻底电凝止血后,在腰臀部外方上,下创腔内各放置负压引流橡皮管(腰部1根,臀部2根),自腰部和臀部外侧分别另做皮肤小切口引出体外,处理同前。松解完毕后按照解剖关系整理各层切开的软组织再缝合皮下脂肪与皮肤。并发股内收肌群耻骨附着处劳损者,尽可能同时进行股内收肌群切痕剥离手术。双侧腰臀部软组织松解手术的创伤较大,不应1次完成,可分期分次进行。一般在单侧腰臀部软组织松解手术后3个月,再考虑另一侧手术(或先行双侧腰部软组织松解手术,3个月后再行双侧臀部软组织松解手术加股内收肌群切痕剥离手术)。

5.15 15.大腿根部软组织松解手术

(1)麻醉:腰麻或局部麻醉。

(2)体位:患者仰卧,两下肢采取截石术位置,两大腿前屈和外展,使股内收肌群拉紧,便于手术。

(3)方法:在大腿根部摸得耻骨结节,于其外缘1cm与向下约在股内收长肌腱后方1cm处,做一平行耻骨下支的直线皮肤切口,长6~8cm。钝性推离内侧皮下脂肪暴露耻骨下支边缘后,将深筋膜做一纵行小切口,以弯头组织剪由此探入,至股内收长肌腱的前内方做扩张分离,助手即以拉钩探入代替组织剪,将切口内侧皮肤、深筋膜连同其内侧的一小静脉拉向内上方,即暴露股内收长肌腱,再用另一拉钩将切口内侧皮肤与深筋膜拉向内方,并以止血钳向内钝性分离,暴露股内收肌群耻骨下支附着处手术者用示指将外侧皮肤拉向外方。如此就可以清楚暴露股内收肌群的腱性组织,耻骨下支边缘与股内收肌群耻骨附着处。先将股薄肌在耻骨下支中段附着处边缘做部分切开,以圆头骨膜剥离器沿骨膜下向前,向外,向后方向推离,清楚地暴露耻骨下支中段的部分骨面。以后向前切开股内收短肌与在耻骨结节上附着的及股内收长肌的全部附着处。沿切开骨面向外切痕分离至耻骨上支骨膜出现时,再用拇指按住股内收长肌腱的断面,沿耻骨上支前方向外偏后方向,做钝性骨膜下推离约2cm,使股内收长肌完全放松外,还可暴露部分耻骨上支与其上附着的耻骨肌。用刀尖切开此肌的部分筋膜,再向外后方钝性推离,就可将此肌清楚暴露,耻骨肌由于大腿处于前屈外展位置,也被拉向外方,基本上与耻骨上支平行,即刚位于股内收长肌的上方。在耻骨上支内侧段前上方的水平位上横行切开骨膜,以骨膜剥离器由下向前向上做骨膜下剥离,将耻骨上支内1/2段的上方骨面完全暴露。尽可能将耻骨结节,耻骨联合外端与其旁的耻骨上支附着的腹直肌做部分切痕分离,以缓解该肌附着处的劳损性征象。应该注意耻骨肌的剥离松解,必须沿骨膜下钝性进行,以免腹股沟部大血管的损伤。以后沿耻骨下支将股内收大肌向后做切痕剥离,至接近坐骨结节为止,使股内收大肌基本完全放松。沿骨膜下推开闭孔外肌在耻骨下支的部分附着处,直至接近闭孔边缘,就使股内收肌群在耻骨的内前方形成一个三角骨面区,达到肌肉完全放松的目的。骨面上的营养血管孔可用骨蜡填塞止血。术中出血甚少,一般只要将肌肉彻底切开放松,渗血就会自行停止,毋需血管结扎处理。最后放置斜卷成管状的橡皮引流片,不需缝合皮下脂肪,单缝合皮肤即可。引流片应该放在皮肤切口后方第1~2缝线间,外端用丝线结扎固定,以防其滑入创腔中。并在切口上方(即位于耻骨上支内1/2段部位),以2块纱布卷紧压迫。创口覆盖敷料后,再用交叉的阔胶布条(约2cm宽)在纱布卷上加压固定,自腹壁脐水平线经过创口的纱布卷和敷料直至臀后方。其交叉点刚位于纱布卷上,而引流片处于胶布条的交叉点的后方。当大腿伸直并拢时,此纱布卷针对创腔内三角骨面区的空隙起到压迫作用。引流片必须完全暴露,不可压住。如此可使引流通畅,避免三角骨面区的空隙中血肿形成。在截石术位上阔胶布条固定纱布卷要稍微松一点,因为大腿伸直并拢时会使胶布条拉得很紧,不然会引起严重的创口疼痛。

5.16 16.耻骨联合上缘软组织松解手术

(1)麻醉:局部麻醉。

(2)体位:患者仰卧。

(3)方法:在耻骨联合上缘1横指处做一稍偏弧形(凸面向上)的横行皮肤切口,约8~10cm长。切开其下较厚的皮下脂肪,即暴露耻骨联合与其两旁的部分耻骨上支,用尖刀将其前方附着的棱锥肌与腹直肌切痕分离,并用圆头骨膜剥离器沿耻骨上支的前方向上方和后方做骨膜下逐渐剥离。应该保留其后上缘的部分腱性组织不做切开,以避免肌肉向上收缩。必须将耻骨结节包括部分耻骨上支端完全暴露,才使两肌放松。操作时应注意膀胱和男性病例更要注意输精管勿受损伤。放置负压橡皮引流管,缝合皮下脂肪与皮肤。

5.17 17.髌下脂肪垫切痕剥离手术

(1)麻醉:腰麻或硬膜外麻醉。

(2)体位:患者仰卧,大腿上段缚以气囊驱血带,驱血后膝关节处于伸直位置。

(3)方法:在膝前方内、外侧平行髌韧带各做一纵行直线皮肤切口。上端起自髌骨下1/2段边缘,下端齐胫骨结节的水平位上。钝性推离皮下脂肪后,将膝关节微屈,促使髌韧带紧张,手术者就可在外侧皮肤切口中筋膜下清楚摸得髌韧带外缘,在该处将关节囊做一纵行小切口,然后在膝伸直位上用止血钳探入,向上,向下沿髌韧带外缘纵行直线切开。以后用示指由外侧皮肤切口探入髌韧带后方的滑囊,摸清其内侧边缘,从内侧皮肤切口中将内侧关节囊沿髌韧带内侧边缘也同样地做纵行直线切开。以后就在髌韧带后方滑囊中用拉钩探入将整个髌韧带向前拉起,即发现髌下脂肪垫的前壁。以手术刀刀腹分别向内、外两侧切口探入,沿髌韧带后侧,向下至接近胫骨结节附近,向上至髌骨下端后侧骨面,将附着其上的髌下脂肪垫一点不留地连刮带切地切痕分离,直至滑膜皱襞出现为止。再改用尖刀在髌骨下1/2段的两侧边缘,沿骨骼切开附着的脂肪垫、关节囊与滑膜。然后将中间剩留的滑膜皱襞也一并沿髌骨下端完全切开,使髌韧带后方滑囊与关节腔相贯通,由此还可以观察髌骨软骨面有无软化,变性或软骨脱落等现象。在髌韧带与骨下缘联接处也应以刀尖做一轻度的切痕刻划,使该处残留的微量炎性脂肪组织彻底分离,必须将脂肪垫在髌韧带后方与髌骨下端后方骨面上完全切开,务求干净。最后缝合关节囊、皮下脂肪与皮肤。创口敷消毒纱布后并在膝前内,前外与后侧妥衬3块消毒棉垫,用绷带松动地包扎固定。较紧的加压包扎固定会引起创口的血循环不良,应予避免。关节腔的瘀血或积液可在术后48h抽出。

5.18 18.跟腱鞘切开手术

(1)麻醉:局部麻醉。

(2)体位:患者俯卧,患踝前方超出手术台边缘,保持踝关节于直角位。

(3)方法:位于跟腱内侧部位,自跟结节向上做一8cm长的纵行皮肤切口。分离皮下组织并将其向后外方钝性剥离,暴露跟腱鞘与跟腱附着的跟结节。纵行切开挛缩变性与触痛敏感的跟腱鞘,使其完全放松。若皮下跟腱滑囊也有无菌性炎症病变者,可一并切除。以后缝合皮下组织与皮肤,外做小腿管型石膏包扎,固定2周。术后1周装置步行铁蹬,做行走锻炼。

5.19 19.内踝后下方软组织松解手术

(1)麻醉:皮内局部麻醉。

(2)体位:患者仰卧,患肢处于髋,膝微屈的外展与外旋位置,使内踝向上,便于手术。

(3)方法:在踝关节直角位上,于内踝后、下方各1横指交界处作为中点,平行胫骨直轴线通过此中点转向舟骨粗隆方向做一6~8cm长的弧形皮肤切口。适度剥离皮下脂肪,用止血钳端触压胫后肌腱外侧的腱鞘与分裂韧带,在触痛部位将其切开少许,用弯头止血钳探入腱鞘后挑起,沿肌腱经过方向将分裂韧带、胫后肌腱鞘与内踝后方的部分小腿筋膜一点一点地切开,直至无痛组织出现为止。如此可以避免胫神经或胫后动脉的损伤。术中发现屈趾长肌腱鞘同时暴露而有触痛存在时,也可一并切开。再将胫后肌腱挑起,钝性分离其与腱鞘间存在的少量疼痛敏感的炎性粘连组织。以后检查内踝缘有无敏感的压痛点,阳性体征者也应将分裂韧带翻起,由下向上沿内踝附着处切痕松解。当患踝主动活动自觉再无症状残留与创腔内软组织上触压时再无任何疼痛发生时,说明软组织松解手术已经彻底。为了防止肌腱滑脱,常规地把分裂韧带缝合1或2针。最后缝合皮下脂肪与皮肤。外用小腿管型石膏包扎,固定2周。

5.20 20.外踝后下方软组织松解手术

(1)麻醉:皮内局部麻醉。

(2)体位:患者侧卧,患肢伸直,使外踝向上,便于手术。

(3)方法:在踝关节直角位上于外踝后,下方各1横指交界处作为中点,平行腓骨直轴线通过中点沿转向前足直轴线方向,做6~8cm的弧形皮肤切口。适度剥离皮下脂肪,用止血钳端触压腓骨长、短肌腱外的总腱鞘与腓骨肌上、下支持带。在触痛部位将其切开少许,用弯头止血钳探入腱鞘后挑起,沿肌腱经过方向将此肌总腱鞘,分腱鞘和上、下支持带一点一点地切开,直至无痛组织出现为止,如此可避免腓肠神经的损伤。然后先暴露腓骨长肌腱,拉向后方,再切开分腱鞘,暴露腓骨短肌腱,拉向外方,钝性分离其与腱鞘间存在的少量疼痛敏感的炎性粘连组织。以后检查外踝缘有无敏感的压痛点,阳性体征者,也应将支持带翻开,由下向上沿外踝附着处的骨骼上做切痕松解。当患踝主动活动自觉再无征象残留与创腔内软组织上触压再无任何疼痛发生时,说明软组织松解已经彻底。为了防止肌腱滑脱,也应把支持带缝合1或2针。最后缝合皮下脂肪与皮肤。外用小腿管型石膏包扎,固定2周。

5.21 21.舟骨粗隆软组织松解手术

(1)麻醉:局部麻醉。

(2)体位:患肢外旋,使足内侧向上。

(3)方法:位于舟骨粗隆部位做一纵行向下开口的弧形皮肤切口,约4cm长。分离皮下组织,暴露胫后肌腱。沿舟骨粗隆将其上附着的腱性组织做切痕剥离,使此肌完全放松,达到无痛。缝合皮下组织与皮肤后,做小腿管型石膏包扎,固定1个月。术后1周装置铁蹬,做行走锻炼。

5.22 22.跗骨窦软组织松解手术

(1)麻醉:局部麻醉或腰麻。

(2)体位:患者向健侧侧卧,使患踝外前方向上。

(3)方法:

在踝关节直角位上符合跗骨窦部位做一纵行皮肤切口。再在蹠屈与前足内收位置上分离皮下组织,即暴露小腿十字韧带。但在操作中勿伤及浅腓神经。当在此十字韧带的外侧部做横行切开,将其下的伸趾长肌拉向内前方,以及伸趾短肌沿跟骨体外上方附着处做部分切痕剥离后拉向外后方,用圆头骨膜剥离器适度推离周围软组织,就暴露跗骨窦,以及其后上方的部分距腓前韧带与前下方的由跟骰韧带与跟舟韧带所组成的部分分裂韧带。用刀尖将跗骨窦中变性,挛缩与触痛敏感的整块脂肪垫沿着距骨与跟骨的附着处彻底切除,就完全暴露了距跟旁侧韧带(处于跗骨窦浅壁前方),距跟前侧韧带(处于跗骨窦浅壁后方)与距跟骨间韧带(处于跗骨窦深壁)。此三韧带均应完全切开使之放松,达到无痛。然后缝合皮下组织与皮肤,外做小腿管形石膏包扎,固定1个月。术后1周装置铁蹬做行走锻炼。

若系痉挛性平蹠足,当施行跗骨窦软组织松解手术后,平蹠足畸形就很容易矫正。但为了达到彻底松解和避免残余痛发生,常规地同时进行内、外踝下方软组织松解手术。术后,在跟骨适度内翻,前足适度外展外翻的矫正位置上做小腿管形石膏包扎,固定2个月。术后1周装置铁蹬,做行走锻炼。

5.23 23.颈背肩部软组织联合松解手术

为单侧或双侧颈椎棘突(包括胸椎棘突)旁软组织松解手术加肩胛骨软组织松解手术的总和。并发锁骨上窝部软组织劳损者,还可同时进行锁骨上窝部软组织松解手术。

6 注意事项

1.切口内挛缩的软组织松解需彻底。

2.手术中防止损伤支配肌肉的运动神经

3.手术中防止损伤大血管。

4.止血要彻底,术后切口引流要通畅。

5.手术中发现失去血供的组织要切除。

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  • 评论总管
    2019/10/19 5:53:37 | #0
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本页最后修订于 2012年11月12日 星期一 21:28:25 (GMT+08:00)
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2019/10/19 5:53:37