1 拼音
zhuī guǎn nèi shén jīng xiān wéi liú lín chuáng lù jìng （2010nián bǎn ）
2 基本信息
《椎管内神经纤维瘤临床路径（2010年版）》由卫生部于2010年11月5日《关于印发颅骨凹陷性骨折等神经外科11个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2010〕175号）印发。
3 发布通知
关于印发颅骨凹陷性骨折等神经外科11个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2010〕175号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
我部2009年启动临床路径管理试点工作以来，各地按照我部统一部署，认真落实相关工作，试点工作稳步推进。根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》有关要求，我部继续推进临床路径相关工作，组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤、大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血、大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤、三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径，现印发给你们。请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 幸兵、邓一鸣、胡瑞荣
电 话：010-68792825、68792840
邮 箱：mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 临床路径全文
椎管内神经纤维瘤临床路径（2010年版）
4.1 一、椎管内神经纤维瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1\D33.4）。
行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：03.4）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可出现神经根性刺激症状，夜间痛和平卧痛较为典型。可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎缩，对侧感觉障碍，感觉障碍平面多由下向上发展等。
2.辅助检查：
（1）X线平片：可了解椎骨的继发性改变，如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等;
（2）MRI和CT：MRI最具定位及定性诊断意义，可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为椎管内神经纤维瘤，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据肿瘤的具体部位，行后正中入路椎管内肿瘤切除术。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.1.4 （四）标准住院日为≤14天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.1\D33.4椎管内神经纤维瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）MRI检查，包括增强扫描；
（5）肌电图、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。
2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
4.1.8 （八）手术日为入院第4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术。
3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料。
4.术中用药：激素、抗菌药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
6.建议术中可选用C型臂、B 超以及神经导航辅助，以便精确定位；术中可行神经电生理监测，降低术中神经副损伤发生几率。
4.1.9 （九）术后住院恢复10天。
1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。
2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。
3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。
4.1.10 （十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.术后继发椎管内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口感染、中枢神经系统感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.2 二、椎管内神经纤维瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1\D33.4）
行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3: 03.4）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：≤14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要诊疗工作 | o 询问病史及体格检查 o 完成病历书写 o 上级医师查房与术前评估 o 依据体检，进行相关的术前检查 o 初步确定手术方式和日期 | o 完成相关科室会诊 o 上级医师查房 o 完成术前准备与术前评估 o 预约术中电生理监测 | o 术前讨论 o 完成术前准备与术前评估 o 完成术前小结，术前讨论记录 o 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书 o 完成术前定位标记 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 饮食 o 患者既往基础用药 临时医嘱： o 血常规、血型，尿常规 o 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 o 心电图，胸部X线平片 o MRI检查 o 肌电图 o 体感及运动诱发电位 o 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等 | 长期医嘱： o 一级护理 o 饮食 o 患者既往基础用药 临时医嘱： o 激素及脱水药（酌情） o 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 饮食 o 患者既往基础用药 临时医嘱： o 备皮（颈椎病变酌情剃头） o 抗菌药物皮试 o 术前禁食水 o 激素及脱水药（酌情） o 其他特殊医嘱 o 术前禁食水 o 定位X线平片 |
主要护理工作 | o 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 o 遵医嘱给药 o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 协助完成手术前检查 o 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 遵医嘱给药 o 遵医嘱完成手术前化验标本留取 o 协助完成手术前检查 o 心理护理及基础护理 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 术前宣教 o 完成术前准备 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 协助完成手术前检查 o 心理护理及基础护理 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第4天 （手术日） | 住院第5天 （术后第1天） | 住院第6天 （术后第2天） |
主要诊疗工作 | o 行全麻下肿瘤切除手术 o 术中电生理监测 o 术者完成手术记录 o 完成术后病程 o 上级医师查房 o 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项 o 观察术后病情变化 | o 上级医师查房，注意病情变化 o 完成病程记录 o 根据引流情况决定是否拔除引流 o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） o 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 | o 上级医师查房，注意病情变化 o 完成病程记录 o 根据引流情况决定是否拔除引流 o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） o 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 禁食水 o 吸氧及生命体征监测 o 保留导尿 o 术中用抗菌药物 o 补液治疗 o 激素、脱水、抑酸药（酌情） 临时医嘱： o 根据病情需要下达相应医嘱 o 镇痛，止吐等 o 血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等 o 接引流（术中置放引流者） | 长期医嘱： o 一级护理 o 流食 o 激素、抗菌药物 临时医嘱： o 镇痛 o 补液（酌情） o 拔除引流管（如术中置放） | 长期医嘱： o 一级护理 o 流食/半流食 o 激素、抗菌药物 临时医嘱： o 镇痛 o 补液（酌情） o 拔除引流管（如术中置放） |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 o 有引流者观察引流性质、引流量 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 完成护理记录 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 o 有引流者观察引流性质、引流量 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 完成护理记录 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第7天 （术后第3天） | 住院第8天 （术后第4天） | 住院第9天 （术后第5天） | 住院第10天 （术后第6天） |
主要诊疗工作 | o 上级医师查房，注意病情变化 o 完成病程记录 o 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液 o 调整激素用量，逐渐减量 o 根据情况停用抗菌药物 | o 注意病情变化 o 完成病程记录 o 激素减量或停药 | o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 完成病程记录 o 停用激素 | o 上级医师查房，注意病情变化 o 完成病程记录 o 注意是否有发热 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 半流食/普食 临时医嘱： o 换药 o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 普食 临时医嘱： o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 普食 临时医嘱： o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 普食 临时医嘱： o 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查 |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 完成术后宣教及用药指导 o 完成护理记录 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察手术切口敷料情况 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察手术切口敷料情况 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第11天 （术后第7天） | 住院第12天 （术后第8天） | 住院第13天 （术后第9天） | 住院第14天 （术后第10天） |
主要诊疗工作 | o 注意病情变化 o 完成病程记录 o 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液 o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） | o 上级医师查房，注意病情变化 o 完成病程记录 o 复查术后MRI | o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 o 复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查，并评价结果 | o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 o 确定患者能否出院 o 向患者交代出院注意事项、复查日期 o 开出院诊断书 o 完成出院记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 普食 临时医嘱： o 换药 o 血常规、肝肾功能、血电解质 o 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查 | 长期医嘱： o 二级护理 o 普食 临时医嘱： o MRI o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱： o 三级护理 o 普食 临时医嘱： o 可行电生理检查 o 根据病情需要下达相应医嘱 | 出院医嘱： o 出院带药 o 康复治疗（酌情） o 残余肿瘤放射治疗（酌情） |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察手术切口敷料情况 o 遵医嘱协助完成化验检查 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察手术切口敷料情况 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察手术切口敷料情况 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 进行出院指导 o 指导术后功能锻炼 | o 完成出院指导 o 指导患者办理出院手续 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
5 临床路径下载
椎管内神经纤维瘤.doc