1 拼音
zhuī guǎn nèi shàng pí yàng náng zhǒng qiē chú shù
2 英文参考
resection of intraspinal epidermoid cysts
3 手术名称
椎管内上皮样囊肿切除术
4 分类
神经外科/椎管内肿瘤手术
5 ICD编码
03.4 05
6 概述
椎管内上皮样囊肿是先天性肿瘤，起源于椎管内皮肤外胚叶的异位组织。此类囊肿发生于胸腰相接段脊髓、圆锥、马尾处者较多（占60%以上），约3/4位于脊髓外硬脊膜内，部分位于脊髓内，少数位于硬脊膜外。以青少年多见。部分病人可并有脊柱裂、腰背部正中皮肤软组织异常，如多毛、色素沉着及潜毛窦等。囊肿位于胸段椎管时可出现严重的痉挛性截瘫，常无疼痛，发生于腰段椎管时临床上以腰腿疼痛、括约肌功能障碍为主要症状。X线平片可见局部椎弓根内缘和椎体后缘骨质吸收的椎管内占位病变影像，MRI检查可确诊（图4.14.4-1）。
7 适应症
椎管内上皮样囊肿切除术适用于有神经根刺激和脊髓、马尾神经受压症状者。
8 禁忌症
年迈体衰，心、肺等重要脏器功能差，肢体完全瘫痪3个月以上，手术无恢复希望者。
9 术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。
3.颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸入，必要时给予抗生素。
4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。
5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。
6.术前6～8h内禁食。
7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。
8.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。
9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。常用的体表标志有：①颈后下方第1个后突最高的棘突是第7颈椎棘突；②双臂自然下垂，两侧肩胛岗内端连线通过第3胸椎棘突；③双臂自然下垂，两侧肩胛骨下角的连线，通过第6胸椎棘突；④脐水平相当于第3腰椎棘突；⑤两侧髂嵴最高点连线，通过第4腰椎棘突；⑥两侧髂后上棘连线相当于第2骶椎椎体。
由于体形的差异，按上述标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。
10 麻醉和体位
气管内插管全身麻醉。取侧卧位或俯卧位。
11 手术步骤
11.1 1.手术切口
与其他椎管内肿瘤手术相同，但合并有病变部位的皮肤软组织异常时，切口的中段应变成梭形，将该异常结构切除。
11.2 2.椎板切除
以充分显露出病变为度，切勿向外超过关节突，以保持脊柱的稳定性。
11.3 3.硬脊膜切开
在硬脊膜囊的两侧各做一牵引缝线后在中线切开硬脊膜。
11.4 4.囊肿切除
若上皮样囊肿位于椎管内硬脊膜外，因囊肿有完整包膜，可将其与周围组织游离后摘出。如囊肿位于硬脊膜内，其包膜可厚薄不一，且常与脊髓和神经根发生粘连。囊内容可为淡黄色或棕褐色液体，内含晶莹发亮的角化物微粒，也可为实质性，内含乳白色有光泽且柔软的角化物。在切开上皮样囊肿的包膜前，病变周围的蛛网膜下腔要用湿盐水棉片填塞保护，以防囊内容流入而引起化学性脑脊膜炎。切开囊壁后囊内容若为水样，可用吸引器吸除，并反复用生理盐水冲洗干净，与脊髓或神经根粘连不严重的囊壁可用锐器或双极电凝分离，然后切除之。囊肿为实质性者可先切开包膜。用刮匙或吸引器将囊内容清除后再切除包膜。发生于硬脑膜下或脊髓内的上皮样囊肿，其包膜常与脊髓或神经根紧密粘连而不能全部切除，为了不损伤马尾和脊髓，只能做包膜切开，清除囊内容物（图4.14.4-2）。囊壁完整时，腔内可涂以10%甲醛液或75%乙醇，再以生理盐水冲洗，然后将囊肿包膜的切缘与硬脊膜切口做袋形缝合（图4.14.4-3），使囊内容流入硬脊膜外腔。此类囊肿生长缓慢，故在术后都有较长时间的症状缓解期。
11.5 5.切口缝合
硬脊膜缝合后，软组织彻底止血，肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤逐层缝合。
12 术中注意要点
1.硬脊膜内或脊髓内上皮样囊肿与马尾神经或脊髓广泛粘连，即便在显微外科技术应用下，包膜剥离亦很困难时，只能做内容清除，然后行包膜切口与硬脊膜切口的袋形缝合，可以缓解病情。
2.上皮样囊肿包膜仅与1～2根神经根严重粘连，或与脊髓有局限性粘连，在这种情况下，为了全切病变获得治愈，可以考虑切断1～2根马尾神经，或造成轻度脊髓损伤，争取全切治愈，但应征得病人和家属的同意。
13 术后处理
同椎板切除术和其他椎管内肿瘤切除术。
14 并发症
14.1 1.硬脊膜外血肿
椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。
14.2 2.脊髓水肿
常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。
14.3 3.脑脊液漏
多因硬脊膜和（或）肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。
14.4 4.切口感染、裂开
一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间，应加强肌肉层缝合。
14.5 5.化学性脑膜炎
囊肿内容物外溢所致，可多次腰椎穿刺。