1 拼音
zhuī guǎn nèi liáng xìng zhǒng liú lín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）
2 基本信息
《椎管内良性肿瘤临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
椎管内良性肿瘤临床路径（2016年版）
4.1 一、椎管内良性肿瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为椎管内良性肿瘤（D 33.902）。
行椎管内良性肿瘤切除术（ICD-03.4007）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可出现神经根性刺激症状，夜间痛和平卧痛较为典型。可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎缩，对侧感觉障碍，感觉障碍平面多由下向上发展等。
2.辅助检查：
（1）X线平片：可了解椎骨的继发性改变，如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等;
（2）MRI和CT：MRI最具定位及定性诊断意义，可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。
4.1.3 （三）进入路径标准。
1.第一诊断必须椎管内良性肿瘤。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.4 （四）标准住院日≤14天
4.1.5 （五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）MRI检查，包括增强扫描；
（5）肌电图、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。
2.根据患者病情进行的检查项目
根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。
4.1.6 （六）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为椎管内良性肿瘤，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据肿瘤的具体部位，行后正中入路椎管内肿瘤切除术。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟，手术超过3小时可加用1次。
4.1.8 （八）手术日。
入院第4天
术后病理：所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。
4.1.9 （九）术后恢复。
1.术后复查的检查项目：MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。
2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。
3.术后根据病情应用脊柱外固定支具（1-3个月）。
4.1.10 （十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.术后继发椎管内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口感染、中枢神经系统感染、术后渗液、脑脊液漏和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4. 植入物选择：根据手术减压的范围及手术椎体节段的数目选择适当的内固定物，植入物材料费用可能会较高。
5.病理情况：若病理回报结果非良性肿瘤，则需要退出临床路径。
4.2 二、椎管内良性肿瘤临床路径标准执行表单
适用对象：第一诊断为椎管内良性肿瘤；行椎管内良性肿瘤切除术
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天
日期 | 住院第１天 | 住院第２天 | 住院第３天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房与术前评估 □ 依据体检，进行相关的术前检查 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 完成相关科室会诊 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 预约术中电生理监测 | □ 术前讨论 □ 术前准备与评估 □ 完成术前小结，术前讨论记录 □ 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、输血同意书、委托书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 血常规、血型，尿常规、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 心电图，胸部X线平片 □ MRI检查 □ 肌电图、体感及运动诱发电位 □ 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 激素及脱水药（酌情） □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 备皮（颈椎病变酌情剃头） □ 抗菌药物皮试 □ 术前禁食水 □ 激素及脱水药（酌情） □ 其他特殊医嘱 □ 术前禁食水 □ 定位X线平片 |
主要 护理 工作 | □ 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 □ 遵医嘱给药 □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 协助完成手术前检查 □ 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药 □ 遵医嘱完成手术前化验标本留取 □ 协助完成手术前检查 □ 心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 术前宣教 □ 完成术前准备 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 协助完成手术前检查 □ 心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
日期 | 住院第 天 （手术日） | 住院第____天 （手术后第1天） | 住院第__天 （术后第2天） | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 行全麻下肿瘤切除手术 □ 术中电生理监测 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项 □ 观察术后病情变化 | □ 上级医师查房，完成病程记录 □ 根据引流情况决定是否拔除引流 □ 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） □ 神经学查体 | □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 完成病程记录 □ 根据引流情况决定是否拔除引流 □ 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） □ 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食水 □ 吸氧及生命体征监测 □ 保留导尿 □ 术中用抗菌药物 □ 补液治疗 □ 激素、脱水、抑酸药 临时医嘱： □ 根据病情需要下达相应医嘱 □ 镇痛，止吐等 □ 血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食 □ 激素、抗菌药物 临时医嘱： □ 镇痛 □ 补液（酌情） □ 拔除引流管（如术中置放） | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食/半流食 □ 激素、抗菌药物 临时医嘱： □ 镇痛 □ 补液（酌情） □ 拔除引流管（如术中置放） | |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察患者神经系统功能恢复情况 □ 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 □ 有引流者观察引流性质、引流量 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察患者神经系统功能恢复情况 □ 观察记录生命体征、切口敷料情况 □ 有引流者观察引流性质、引流量 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 术后心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察患者神经系统功能恢复情况 □ 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 术后心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 | |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | |
护士 签名 | ||||
医师 签名 | ||||
日期 | 住院第7天 （术后第3天） | 住院第8天 （术后第4天） | 住院第 天（出院日） |
诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 完成病程记录 □ 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液 □ 调整激素用量，逐渐减量 □ 根据情况停用抗菌药物 | □ 注意病情变化 □ 完成病程记录 □ 激素减量或停药 | □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 □ 患者办理出院手续，出院 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食/普食 临时医嘱： □ 换药 □ 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 根据病情需要下达相应医嘱 | 出院医嘱： □ 出院带药：神经营养药物、止痛药、预约拆线时间 □ 出院指导：根据病理结果，告知相关注意事项。 □ 告知随诊的意义 □ 告知出院流程 |
主要 护理 工作 | |||
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
5 临床路径下载
椎管内良性肿瘤临床路径.doc