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主动脉缩窄搭桥移植术

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1 手术名称

主动脉缩窄搭桥移植术

2 主动脉缩窄搭桥移植术的别名

迂回缩窄段的主动脉旁路移植术;主动脉缩窄旁路移植术

3 分类

心血外科/主动脉缩窄手术

4 ICD编码

39.2301

5 概述

先天性主动脉缩窄为较常见的先天血管畸形,占先心病的7%~14%。缩窄多位于主动脉峡部,左锁骨下动脉远端,通常可分为导管前型及导管后型。前者又称婴儿型,缩窄位在动脉导管的近侧端,左锁骨下动脉远端,常伴有动脉导管未闭。后者又称成人型。缩窄位在动脉导管或动脉韧带的远端及左锁骨下动脉远端,大部分病例动脉导管已闭合。少数病人缩窄可位于胸主动脉或降主动脉膈肌平面或肾动脉以下等部位。缩窄范围通常较为局限,也可为长段缩窄(图6.9.4-0-1)。缩窄程度不一,内径可在2~5mm,也有缩窄至仅可通过探针者。本病与主动脉弓中断区别在于主动脉缩窄者其管腔在缩窄部位虽明显狭窄,但仍保持管腔通畅。而主动脉弓中断者则其管腔完全闭塞(图6.9.4-0-2~6.9.4-0-5)。

在主动脉缩窄发展过程中可形成广泛的侧支循环,其发展程度与缩窄程度及生存时间成正比。锁骨下动脉及其分支对缩窄远端的血液供应起着重要作用,它与肋间动脉特别是第4~7对肋间动脉、内乳动脉、腹壁上动脉、膈肌动脉及椎前动脉形成广泛的侧支循环(图6.9.4-0-6)。使缩窄近侧端降主动脉的血液经上述血管分流相当量的血液至下半身。

若左锁骨下动脉发育不全或缩窄段位于左颈总动脉和左锁骨下动脉间,则只有右侧躯干形成侧支循环(图6.9.4-0-7)。

主动脉缩窄近侧端的血管及其分支因长期承受着高血压,均有不同程度的扩张、增粗甚至呈瘤样扩张。血管壁可发生粥样硬化、血管内膜炎及中层囊性坏死继发性病变。

6 适应

主动脉缩窄搭桥移植术适用于:

主动脉缩窄搭桥移植术适用于再缩窄须再次手术者。再缩窄的手术指征为经血管造影证实血管腔已缩小至50%以上,并有上肢高压,臂腿压差在休息时>20~30mmHg,间歇性跛行,股动脉搏动减弱或消失。心电图出现左心室肥厚和劳损者。

7 手术步骤

1.切口的选择  迂回缩窄段的主动脉旁路移植术的手术方式众多,有主动脉弓-降主动脉、左锁骨下动脉-降主动脉、升主动脉-降主动脉、升主动脉-腹主动脉旁路移植等。根据不同的术式采用不同手术径路,如行主动脉弓-降主动脉或升主动脉-降主动脉的旁路移植术,则需采用左胸后外切口加胸部正中切口。行左锁骨下动脉-降主动脉旁路移植术采用左胸后外侧切口,切口下端延长至上腹部。其中以升主动脉-降主动脉旁路移植术应用较广,以该术式为例加以叙述。

2.作左胸后外切口,经第4或第5肋床进胸。

3.分离胸膜与肺的粘连,纵行切开纵隔胸膜,显露和游离降主动脉并绕带。以无创血管钳部分钳闭降主动脉壁,切开降主动脉,切口大小应与人造血管口径相适应,成人一般选用内径为16mm的人造血管。用聚丙烯缝线做连续缝合先将人造血管与降主动脉做端-侧吻合

4.吻合毕,自人造血管另一端开口插入Foley球囊导管,充盈球囊以填塞人造血管腔,在球囊上方扎住人造血管及Foley导管,松解降主动脉阻闭钳,将人造血管及Foley导管经左肺门下方送至胸骨左缘下方。

5.放置左侧胸腔置闭式引流管,关胸。

6.将病人改为仰卧位,做胸部正中切口。

7.切开左侧胸膜,将人造血管及Foley导管移至前纵隔障,拔出Foley导管时即以无创血管钳阻闭人造血管。

8.纵行切开心包,显露升主动脉,用无伤血管钳部分钳闭升主动脉壁,切开主动脉壁,用聚丙烯缝线做连续缝合将人造血管与升主动脉做端-侧吻合(图6.9.4-1)。

9.缝合最后一针时应松解人造血管的阻闭钳,使其管腔内充盈血液,排尽积气,再抽紧缝线并予结扎。吻合完毕再松解升主动脉的阻闭钳。

8 中注意要点

1.主动脉缩窄病人常伴有丰富的侧支循环,进胸时对胸壁切口的出血点须一一仔细结扎。

2.在游离主动脉时须注意有无Abbott动脉,正常人无此血管,但常与主动脉缩窄合并存在。该动脉起源于左锁骨下动脉根部的主动脉后壁,通常向头颅方向走行短距离后即在颈动脉后或横过主动脉弓后壁走向头颈部,通常是一支也有双支者(图6.9.4-2)。血管粗细不一,有细至直径仅数毫米,也有粗至直径1cm,甚至呈瘤样扩张者。此血管毋需处理,但术中应防止误伤。

3.在阻断主动脉或在主动脉上侧壁钳时应注意控制血压,可用药物降压或应用左心转流。以免并发脑血管意外或损伤主动脉壁。

4.术中应注意侧支循环发育情况,若发现侧支循环发育不良,表现为主动脉阻闭后缩窄段远端降主动脉塌陷,或搏动不明显,或主动脉阻闭后缩窄段远端的压力降至50mmHg以下。应采用左心转流,以保护脊髓及腹腔脏器。

9 并发症

1.出血  常由于肋间动脉增粗或呈瘤样扩张,结扎切断后缝线脱落或割裂血管壁引起;或由于血管壁退行性变致吻合口部位缝线割裂引起,应立即开胸探查止血

2.术后反常高血压  发生率为5%~10%。表现为术后上、下肢血压较术前高,而主动脉血流无梗阻,病因不明。多见于侧支循环发育不良的病人,或手术时年龄较大者。严重时血压可升至180~200mmHg。应给予血管扩张药降压,以减轻心、脑负荷,避免发生脑血管意外

3.脊髓缺血性损害  发生率为0.41%。发生原因与术中未采取有效的保护措施;侧支循环发育不良;脊髓血管变异以及结扎多对肋间动脉等因素有关。脊髓缺血性损害表现为下肢轻度瘫痪、完全性截瘫、Brown-Sequard损害等。

4.腹痛  病人术后可有腹部不适持续数天可逐渐恢复。少数腹痛明显伴有腹胀、肠蠕动减弱,应禁食、补液及胃肠减压。严重者可因肠系膜动脉炎导致小肠坏死或腹腔内出血,应即剖腹探查。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/10/23 16:53:55 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:54:13 (GMT+08:00)
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