1 手术名称
降主动脉置换术
2 别名
主动脉降部置换术
3 分类
心血管外科/胸主动脉瘤手术
4 ICD编码
38.4505
5 适应症
降主动脉置换术适用于：
1.胸部降主动脉瘤以动脉硬化性多见，常呈梭形病变，由于其血管壁比较脆弱，易发生破裂，若瘤体直径在6.0cm以上者，需行手术治疗。
2.Ⅲ型动脉夹层，在慢性期，其外径在6.0cm以上者；在急性期，持续剥离至升主动脉或外径＞5.5cm，或已形成囊状主动脉瘤而将破裂时，或者血压和疼痛不易控制者，均应手术治疗。
3.假性动脉瘤或创伤性动脉瘤，无论其外径多大，均应尽早手术。
4.Ⅰ型动脉夹层行升主动脉和弓部置换术后，降主动脉瘤外径＞6.0cm以上。
5.胸腹主动脉瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者。胸腹主动脉瘤的分型见图（6.50.7-1）。
6 禁忌症
1.明显或严重的肺通气功能不全者。
2.肾功能衰竭，或严重肝功能不全者。
3.全身情况差者，或有明显的脑血管病。
7 术前准备
1.明确病变范围和程度。必须常规做螺旋CT或MRI血管成像重建或做数字减影血管造影（DSA）。由于多数降主动脉瘤病人年龄大，有高血压和动脉硬化，或有高血脂和糖尿病，在术前检查时应特别注意有无冠心病、颈动脉狭窄等，如有严重颈动脉狭窄者，应在动脉瘤手术前予以手术治疗。
2.仔细检查肾功能，肺通气和换气功能，有无糖尿病或甲状腺功能低下等合并疾病。对吸烟者，术前至少戒烟2周。
3.对动脉夹层，术前应控制血压在100～120mmHg，同时应用通大便药，以免血压骤升而使夹层破裂。
4.如需应用深低温停循环技术手术治疗者，术前应准备血小板10～20U或新鲜血1000ml。
8 麻醉和体位
采用静脉和吸入复合麻醉，一般采用双腔气管插管，以便在术中使左肺萎陷，有利于手术操作。
体位依据手术范围和方法而有所不同。如需股动脉和（或）股动静脉插管，或做胸腹主动脉瘤手术，应采用图6.50.7-2所示体位。简单的胸降主动脉瘤置换术，采用标准的右侧卧位。
9 手术步骤
降主动脉瘤的手术方法目前尚未统一，其原因是手术方法的选择必须依据动脉瘤的性质和范围而定。而影响手术成功的关键因素是脊髓保护，也是降主动脉瘤术后最严重的并发症。目前常用的手术方法主要有以下几种。
9.1 1.简单阻断法
就是在常温下于动脉瘤的上、下端阻断降主动脉，切除或切开动脉瘤，移植人造血管。由于阻断主动脉后，增加了左心的负担，同时又引起主动脉阻断远端的重要器官，如脊髓、肝、肾等缺血，尤其是脊髓组织最易受缺血缺氧的损害。常温下阻断胸主动脉后耐受缺血的安全时间，肾为45min，肝为30min左右，脊髓仅为20min。脊髓组织在常温下缺血20min，有可能导致永久性截瘫的严重并发症。因此，简单阻断法仅适用于降主动脉近端范围较小的真性或假性动脉瘤，动脉瘤长度一般不超过10cm，而且在动脉瘤的上、下端比较容易放置主动脉阻断钳（图6.50.7-3A）。操作方法：
（1）左胸后外侧切口：经第6或第6肋间进胸，切断上一肋或下一肋的后端，扩大切口显露。
（2）游离动脉瘤：锐性或钝性分离动脉瘤与肺组织的粘连，游离动脉瘤的上、下端直至能放置阻断钳，游离结扎与动脉瘤相连接的肋间动脉，右侧肋间动脉可以暂不游离结扎。如动脉瘤位于第8对肋间动脉以下，则必需保留，切勿游离结扎。
（3）阻断胸主动脉：阻断胸主动脉前，静脉注射肝素1.5mg/kg，同时用硝普钠等将动脉压降至90～100mmHg，于动脉瘤上、下端放置阻断钳（图6.50.4-3B）。
（4）移植人造血管：阻断胸主动脉后迅速切开瘤体，吸尽血液，缝扎右侧肋间动脉开口，并取适当大小的人造血管，用3-0或4-0聚丙烯线先行近端吻合，吻合时先缝合后壁，再缝合前壁，同样方法完成远端吻合。缝合时注意针距和边距要尽量均匀（图6.50.4-3C）。降主动脉瘤切除范围未超过第8对肋间动脉时，无需做肋间动脉移植。
（5）开放阻断钳：先开放近端阻断钳，然后根据动脉压逐渐开放远端阻断钳，以防止突然松开阻断钳后引起严重的低血压。同时快速输液、输血、维持动脉压在80mmHg以上。根据病人体重和阻断时间，静滴适量的碳酸氢钠，以纠正远端缺血所致的代谢性酸中毒。用干纱布压迫吻合口周围。
（6）止血：当血压基本稳定后，注射鱼精蛋白中和肝素，同时检查吻合口，如无活动性出血，则将残留的瘤壁包绕人造血管，达到止血目的。
（7）关胸：双侧肺通气，确保吻合口无出血后，放置左胸引流管后关胸。关胸前必须复查动脉血气，以完全纠正酸中毒。
9.2 2.转流方法
转流方法是利用管道或旁路将降主动脉瘤近端与远端相连接，在阻断动脉瘤上、下端后，保障远端组织、器官的血液供应。所以，此方法远较简单阻断法安全，可以避免简单阻断法引起的近端高血压、远端缺血的缺点，明显延长了手术操作的安全时间。目前常用的转流方法有三种。
（1）Gutt分流：是用一条聚乙烯塑料管，其管壁内面附有涂层的肝素，起到抗凝作用，两端渐细的部分，一端插入左心尖或主动脉弓，另一端插入动脉瘤远端或股动脉，在阻断降主动脉时，供应和维持瘤体远端的血流（图6.50.4-4），该方法的优点是操作简单、无需全身肝素化，而且可以调节分流量的大小。但缺点是其旁路分流量较小，远端血压较低。
目前Gutt分流法主要用于胸降主动脉瘤手术，很少应用于胸腹主动脉瘤手术。此外，如术中出现大出血，无法象股-股转流那样，可以快速输血。Gutt分流法行人造血管置换降主动脉瘤的操作方法与简单阻断法相似。
（2）左心转流法：应用离心泵（图6.50.7-5）或转子泵（图6.50.7-6）将左心房引流出的血液泵入降主动脉瘤远端的主动脉或者股动脉。作用与Gutt相似，但比较容易调节流量，调整动脉瘤近端和远端的血压，也即上半身与下半身的血压。
如利用离心泵行左心转流，则不必全身肝素化，仅需维持激活凝血时间（ACT）200～250s即可，而如应用转子泵，则要求全身肝素化（3mg/kg）。
应用左心转流时，为避免左心转流时间长而使病人体温显著降低，必须保持室温在25℃左右，同时用变温毡行体表复温，尽量保持血温在35℃以上。
左心转流法可用于局限性降主动脉瘤，全胸降主动脉瘤，或胸腹主动脉瘤，也即适用于各种降主动脉瘤手术。
左心转流法用于局限性降主动脉瘤手术，也即不必行肋间血管移植时，操作方法与简单阻断法相似。当用于全胸降主动脉置换时，则先于降主动脉瘤的近端放置阻断钳，于上、下阻断钳间切开动脉瘤近端，做近端与人造血管吻合，这样可以在做近端吻合时，第7对肋间动脉以下的肋间动脉仍有血供。近端吻合完毕后，再将动脉瘤远端的血管阻断，行远端吻合和肋间血管移植。这样可以缩短脊髓缺血时间。
当应用左心转流行胸腹主动脉瘤手术时，则先做远端吻合，使肋间动脉血供正常（图6.50.7-7A），
而后分别上移上、下阻断钳，使肾动脉，腹腔干动脉恢复血流，做肋间血管移植（图6.50.7-7B），最后完成近端吻合（图6.50.7-7C）。这样可以缩短腹腔脏器和脊髓缺血时间。这种方法称之为分步阻断法。
（3）股-股转流法：采用股静脉插管，将静脉引流管插至右心房入口，以保证引流通畅，静脉引流血经动脉泵和氧合器，由股动脉插管泵入动脉系统（图6.50.7-8），这种方法可以将血温降到32～33℃，阻断动脉瘤的上、下端，心脏自主泵血维持上半身血压，经股动脉泵血维持下半身血压，同时温度的降低可以明显提高内脏器官和脊髓的缺血时间。此外，术野的出血可以经吸引器回流至储血器，降温和复温均容易控制。因此，具有较明显的优点，可用于各种降主动脉瘤手术，特别是明显提高了脊髓缺血时间，可达40min。但缺点是需全身肝素化，对血液的有形成分和凝血功能有明显影响。
9.3 3.深低温停循环法
脊髓对缺血缺氧很敏感，而当中心温度降至15℃左右时，脊髓的安全缺血时间可达50～60min。当降主动脉瘤累及主动脉弓部远端时（图6.50.7-9），需同时施行远侧半弓置换和降主动脉置换，或者降主动脉夹层需同时做胸腹主动脉置换、肋间动脉移植、腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉移植时，估计脊髓缺血时间较长。在上述情况下应用深低温停循环方法具有显著的优点。可以保证有充分的时间做血管吻合；术野无血，有利于尽快确切吻合；无需在近端和远端放置主动脉阻断钳，避免了动脉内膜的损伤；可以同时做弓部置换术。其缺点是降温和复温时间长，对凝血功能损害严重。
操作方法：按图6.50.7-10所示方法在开胸（左胸外侧切口或胸腹联合切口）后建立体外循环降温，同时放置左心引流，必要时放置肺动脉引流。在降温期间分离瘤体，当肛温降至15～18℃时，停循环。股动脉管血液回流约1000ml。阻断腔静脉引流、肺动脉引流。头低位30°，纵行切开胸主动脉瘤，吸尽血液，将人造血管与主动脉近端吻合。此时，开放股动脉与股静脉管道间的旁路，行逆灌排气，充分排气后，钳夹旁路将连接股动脉插管的Y形管开放，供血管插入人造血管的近端，开放静脉引流管，行上半身灌注，以保证头部和心脏的血供。但必须注意仍然维持低温灌注，右桡动脉压保持在50mmHg左右即可。
然后，将第8对以下的肋间动脉与人造血管吻合，根据动脉瘤的范围，再行腹主动脉置换等。远端吻合完成后，排气，松开置于人造血管的阻断钳，恢复全身体外循环并复温至肛温35℃停机。一般复温至24～26℃时，心脏自动复跳或行电除颤复跳。
10 术中注意要点
10.1 1.预防脊髓损伤
降主动脉瘤切除人造血管移植术后出现脊髓损伤可引起永久性或暂时性脊髓截瘫，是术后最难处理的严重并发症。其损伤的主要原因是术中脊髓缺血时间超过安全时限，或者未行肋间血管再移植而影响术后脊髓的血供。因此，①应根据降主动脉的范围和程度，选用保护脊髓的有效方法，深低温停循环是目前术中脊髓保护的最好方法；②要尽可能移植肋间动脉，第8对以下的肋间动脉必须移植；③动脉硬化性真性动脉瘤，肋间动脉细小者，或肋间动脉已经闭塞者，可以不做移植；④要尽量缩短术中脊髓缺血时间。
10.2 2.防止迷走、喉返神经损伤
在游离动脉瘤时，应十分注意迷走、喉返神经。最好的办法是先游离神经后用脐带线作牵引。
3.防止损伤肺和食管 巨大动脉瘤，尤其是降主动脉夹层，与肺组织往往有粘连，术中游离时最好用电刀分离，在游离胸下段动脉瘤，应注意防止损伤食管。
10.3 4.防止动脉栓塞
动脉硬化性动脉或伴有附壁血栓的动脉瘤，动脉壁脆弱、斑块或血栓容易脱落而引起动脉栓塞，故放置阻断钳的位置应在动脉壁组织较正常的部位，最好是选用深低温停循环法，无需阻断主动脉，并且可以充分清洗动脉瘤内血栓或斑块。
10.4 5.充分止血
做胸腹主动脉瘤手术时，因创面大、手术时间长、体外循环时间长，术毕容易发生出血或严重的渗血。除应用血小板、新鲜全血、冷沉淀外，应在充分止血后关腹和关胸，否则易引起腹膜外大血肿。
10.5 6.带环涤纶人造血管套扎法
硬化性降主动脉瘤两端的邻近血管，往往因中层弹力纤维变性发生管壁脆弱，采用缝针吻合法可因管壁撕裂发生致命性的大出血。近年来，国内外制成两端带硬质环的人造血管，于主动脉瘤切开后，套入两端正常血管内，从外部于硬质环的凹槽处用涤纶带扎紧，并于涤纶带上做4个象限的缝合结扎固定，以防人造血管环的移位，最后修剪瘤壁，从外部包绕缝合加固（图6.50.7-11）。这种方法显然缩短了主动脉的阻断时间，一般可在常温下10～15min内完成手术，不需要左心转流等分流方法。
11 并发症
11.1 1.截瘫
降主动脉瘤术后最严重的并发症。其发生的原因主要是术中脊髓缺血超过其安全时限或术中未合理移植肋间动脉。一般的发生率为2%～8%。胸腹主动脉置换的发生率一般高于单纯胸降主动脉置换。
11.2 2.声音嘶哑
术中损伤迷走或喉返神经所致，发生率为5%～10%，部分患者在术后可以完全恢复，但术中电凝损伤或离断者，则需行声带手术，以恢复声带的正常功能作用。
11.3 3.乳糜胸
术中损伤胸导管所致，多数是在游离胸下段动脉瘤或锁骨下动脉远端动脉瘤时损伤胸导管，发生率为1%～5%。如术后引流液不多（＜500ml/d），可以行保守治疗，否则应及时开胸结扎或缝扎胸导管。
11.4 4.肺部出血
主要因全身肝素、左胸内操作反复挤压肺组织，以及左心引流不畅所致。一般在鱼精蛋白中和肝素后，肺内出血停止。但在术后应充分吸出气管和支气管内的血液或血凝块，以免导致肺部感染或肺不张。