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主动脉夹层(内科)临床路径(2019年版)

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1 拼音

zhǔ dòng mài jiá céng (nèi kē )lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

2 基本信息

《主动脉夹层(内科)临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文

主动脉夹层(内科)临床路径(2019年版)

4.1 一、主动脉夹层(内科)临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

第一诊断为主动脉夹层(ICD-10: I71.0)。

4.1.2 (二)诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)、《主动脉疾病诊治指南》(欧洲心脏病学会年会ESC,2014年)

1.临床表现:

(1)突发的持续剧烈疼痛,呈刀割或者撕裂样,向前胸和背部放射,亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。

(2)有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征,如四肢特别是双上肢血压不对称。

2.辅助检查

(1)CTA、MRA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。

(2)多数患者红细胞沉降率C反应蛋白、D–二聚体明显升高。

4.1.3 (三)选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·心血管分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)、《主动脉疾病诊治指南》(欧洲心脏病学会年会ESC,2014年)。

处理原则:本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病,应当立即开始内科处理。根据影像学结果,对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者,为防止夹层恶化和破裂,应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者,如病情稳定,不伴有并发症,可选择内科综合治疗

1.控制疼痛:可选用吗啡杜冷丁和镇静剂等,镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况,可每6~8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者,可采用镇痛泵。

2. 2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限,二者同步进行:β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径:硝普钠(或乌拉地尔)加美托洛尔(或艾司洛尔)等,快速(10分钟内)将血压降至120/90mmHg以下,心率至70次/分以下;若病情允许,患者能耐受,逐渐调整剂量,将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后,可逐步改用口服降压药物,如在β受体阻滞剂和(或)非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等。

4.1.4 (四)标准住院日为5~7天

4.1.5 (五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.0主动脉夹层疾病编码

2. 如患有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规+隐血。

(2)肝肾功能电解质、血脂、血糖血型凝血功能、D-二聚体、心肌损伤标志物、血气分析、C反应蛋白。

(3)心电图、床旁X线胸片、超声心动图,主动脉CTA或MRA。

(4)四肢血压(ABI)。

2.根据患者情况可选择:感染性疾病筛查(乙型肝炎丙型肝炎艾滋病梅毒等)、红细胞沉降率等。

4.1.7 (七)药物选择

1.急性期早期用药:

(1)控制疼痛:对持续剧烈的疼痛,可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等,镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况,可每6~8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者,可采用镇痛泵。

(2)尽快控制血压和心率至可耐受的低限,二者同步进行:β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径,如选用硝普钠加美托洛尔和(或)乌拉地尔或艾司洛尔等,快速(10分钟内)将血压降至140/90mmHg以下,心率至70次/分以下,若病情允许,患者能耐受,逐渐调整剂量,将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

2.急性期症状缓解后用药:症状缓解后,可逐步改用口服降压药物,如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等,继续将血压和心率控制在理想水平。

4.1.8 (八)出院标准

1.疼痛明显缓解或消失,口服降压药物血压降至100~120/60~80mmHg,心率控制在50~70次/分。

2.红细胞沉降率、C反应蛋白明显下降或恢复正常。

3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。

4.1.9 (九)变异及原因分析

1.病情不稳定,夹层进展。

2.合并严重并发症。

3.需要外科手术或介入治疗。

4.2 二、主动脉夹层临床路径表单

适用对象:第一诊断为主动脉夹层(ICD-10: I71.0)

患者姓名:           性别:     年龄:   门诊号:      住院号:

住院日期:       年   月   日 住院日期:    年  月  日  标准住院日:7~10天

发病时间:      年   月   日   时   分  到达急诊时间:     年   月   日   时   分

时间

到达急诊科30分钟内

到达急诊科30~120分钟

□ 完成病史采集与体格检查

□ 描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压

生命体征监测

□ 对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断

□ 开始镇痛,控制血压和心率治疗

□ 向患者家属交代病情

□ 持续血压、心率监测

□ 镇痛,控制血压和心率至理想范围

□ 行主动脉CTA或MRA检查

□ 进一步抢救治疗

□ 大血管外科或心血管介入科会诊

□ 尽快收住监护病房治疗

长期医嘱:

□ 持续心电、血压监测

血氧饱和度监测

临时医嘱:

□ 描记12导联心电图

□ 测量四肢血压、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、主动脉CTA或主动脉MRA

□ 血气分析、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、血型、血糖、凝血功能

□ 心肌损伤标志物

D-二聚体

长期医嘱:

□ 主动脉夹层常规护理

□ 特级护理

□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□ 吸氧

□ 绝对卧床

□ 记24小时出入量

临时医嘱:

□ 静脉使用降压/控制心率药物,酌情给予口服药物

□ 镇痛、镇静药物

□ 主动脉CTA或者MRA

□ 其他对症处理

主要

护理

工作

□ 协助患者或家属完成急诊挂号、交费

□ 入院宣教

□ 静脉取血

□ 主动脉夹层护理常规

□ 特级护理

病情

变异

记录

□无    □ 有,  原因:

1.

2.

□无    □ 有,  原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名





时间

住院第1~3天

住院第4~6天

住院第7~10天

□ 上级医师查房

□ 完成病历书写

□ 完成上级医师查房记录

□ 进一步完善检查,并复查有关异常的生化指标

□ 对各系统功能作出评价

□ 根据病情调整诊疗方案

□ 上级医师查房

□ 完成上级医师查房记录

□ 根据病情调整诊疗方案

□ 病情稳定者可转普通病房

□ 血管外科会诊有无择期手术指征

□ 上级医师查房

□ 完成三级医师查房记录

□ 根据病情调整诊疗方案

□ 主动脉夹层常规治疗

□ 向患者交代出院后注意事项,预约复诊日期

□ 完成出院病历书写

□ 将出院记录副本交给患者

□ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

长期医嘱:

□ 主动脉夹层常规护理

□ 特级护理

□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□ 绝对卧床

□ 记录24小时出入量

临时医嘱:

□ 静脉药物降压和控制心室率

□ 酌情加用口服药物,根据血压、心率调整药物的剂量和种类

□ 复查心电图、红细胞沉降率、C反应蛋白、血、常规尿常规、肝肾功能、电解质、D-二聚体

□ 镇痛和镇静

□ 其他对症治疗

长期医嘱:

□ 主动脉夹层常规护理

□ 特级护理

□ 重症监护(持续心电、血压监测等)

□ 绝对卧床

临时医嘱:

□ 逐步撤除镇痛、镇静治疗

□ 逐步撤除静脉降压和控制心室率药物

□ 逐步加用口服降压和控制心室率药物

□ 复查红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、尿常规、肝肾功、电解质

□ 其他对症治疗

长期医嘱:

□ 主动脉夹层常规护理

□ 一级护理/二级护理

□ 床上或床边活动

□ 血压、心率测量每天2次

临时医嘱:

□ 复查心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声(酌情)

□ 复查红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质

□ 根据临床情况调整用药

出院医嘱:

□ 注意事项

□ 出院带药

□ 门诊随诊,3个月后复查主动脉CTA或MRA

主要

护理

工作

□ 主动脉夹层常规护理

□ 特级护理

□ 静脉取血

□ 主动脉夹层常规护理

□ 特级护理

□ 主动脉夹层常规护理

□ 一级护理/二级护理

□ 出院宣教

□ 协助办理出院手续

病情

变异

记录

□无    □ 有,  原因:

1.

2.

□无    □ 有, 原因:

1.

2.

□无    □ 有, 原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




5 临床路径下载

主动脉夹层(内科)临床路径(2019年版).doc

主动脉夹层临床路径表单.doc


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开放分类:临床路径2019年版临床路径心血管系统临床路径
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  • 评论总管
    2020/10/29 19:43:28 | #0
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