主动脉夹层（内科）临床路径（2019年版）_主动脉夹层（内科）临床路径（2019年版）的全文、发布通知及下载

1 拼音

zhǔ dòng mài jiá céng （nèi kē ）lín chuáng lù jìng （2019nián bǎn ）

2 基本信息

《主动脉夹层（内科）临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文

主动脉夹层（内科）临床路径（2019年版）

4.1 一、主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程

4.1.1 （一）适用对象

第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.0）。

4.1.2 （二）诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）

1.临床表现：

（1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。

（2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征，如四肢特别是双上肢血压不对称。

2.辅助检查：

（1）CTA、MRA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。

（2）多数患者的红细胞沉降率、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。

4.1.3 （三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）。

处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。

1.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6～8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。

2. 2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β₁受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径：硝普钠（或乌拉地尔）加美托洛尔（或艾司洛尔）等，快速（10分钟内）将血压降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等。

4.1.4 （四）标准住院日为5～7天

4.1.5 （五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD－10:I71.0主动脉夹层疾病编码。

2. 如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

4.1.6 （六）住院期间检查项目

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血。

（2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、D－二聚体、心肌损伤标志物、血气分析、C反应蛋白。

（3）心电图、床旁X线胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA。

（4）四肢血压（ABI）。

2.根据患者情况可选择：感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、红细胞沉降率等。

4.1.7 （七）药物选择

1.急性期早期用药：

（1）控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6～8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。

（2）尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β₁受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和（或）乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

2.急性期症状缓解后用药：症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。

4.1.8 （八）出院标准

1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100～120/60～80mmHg，心率控制在50～70次/分。

2.红细胞沉降率、C反应蛋白明显下降或恢复正常。

3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。

4.1.9 （九）变异及原因分析

1.病情不稳定，夹层进展。

2.合并严重并发症。

3.需要外科手术或介入治疗。

4.2 二、主动脉夹层临床路径表单

适用对象：第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.0）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日住院日期：年月日标准住院日：7～10天

发病时间：年月日时分到达急诊时间：年月日时分

时间	到达急诊科30分钟内	到达急诊科30～120分钟
主要诊疗工作	□ 完成病史采集与体格检查 □ 描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压 □ 生命体征监测 □ 对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断 □ 开始镇痛,控制血压和心率治疗 □ 向患者家属交代病情	□ 持续血压、心率监测 □ 镇痛，控制血压和心率至理想范围 □ 行主动脉CTA或MRA检查 □ 进一步抢救治疗 □ 大血管外科或心血管介入科会诊 □ 尽快收住监护病房治疗
重点医嘱	长期医嘱： □ 持续心电、血压监测 □ 血氧饱和度监测临时医嘱： □ 描记12导联心电图 □ 测量四肢血压、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、主动脉CTA或主动脉MRA □ 血气分析、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、血型、血糖、凝血功能 □ 心肌损伤标志物 □ D-二聚体	长期医嘱： □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 吸氧 □ 绝对卧床 □ 记24小时出入量临时医嘱： □ 静脉使用降压/控制心率药物，酌情给予口服药物 □ 镇痛、镇静药物 □ 主动脉CTA或者MRA □ 其他对症处理
主要护理工作	□ 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 □ 入院宣教 □ 静脉取血	□ 主动脉夹层护理常规 □ 特级护理
病情变异记录	□无 □ 有，原因: 1. 2.	□无 □ 有，原因: 1. 2.
护士签名
医师签名

时间	住院第1～3天	住院第4～6天	住院第7～10天
主要诊疗活动	□ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 完成上级医师查房记录 □ 进一步完善检查，并复查有关异常的生化指标 □ 对各系统功能作出评价 □ 根据病情调整诊疗方案	□ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 病情稳定者可转普通病房 □ 血管外科会诊有无择期手术指征	□ 上级医师查房 □ 完成三级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 主动脉夹层常规治疗 □ 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 □ 完成出院病历书写 □ 将出院记录副本交给患者 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重点医嘱	长期医嘱： □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 绝对卧床 □ 记录24小时出入量临时医嘱： □ 静脉药物降压和控制心室率 □ 酌情加用口服药物，根据血压、心率调整药物的剂量和种类 □ 复查心电图、红细胞沉降率、C反应蛋白、血、常规尿常规、肝肾功能、电解质、D-二聚体 □ 镇痛和镇静 □ 其他对症治疗	长期医嘱： □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护（持续心电、血压监测等） □ 绝对卧床临时医嘱： □ 逐步撤除镇痛、镇静治疗 □ 逐步撤除静脉降压和控制心室率药物 □ 逐步加用口服降压和控制心室率药物 □ 复查红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、尿常规、肝肾功、电解质 □ 其他对症治疗	长期医嘱： □ 主动脉夹层常规护理 □ 一级护理/二级护理 □ 床上或床边活动 □ 血压、心率测量每天2次临时医嘱： □ 复查心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声（酌情） □ 复查红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质 □ 根据临床情况调整用药出院医嘱： □ 注意事项 □ 出院带药 □ 门诊随诊，3个月后复查主动脉CTA或MRA
主要护理工作	□ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 静脉取血	□ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理	□ 主动脉夹层常规护理 □ 一级护理/二级护理 □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续
病情变异记录	□无 □ 有，原因: 1. 2.	□无 □ 有，原因: 1. 2.	□无 □ 有，原因: 1. 2.
护士签名
医师签名

主动脉夹层（内科）临床路径（2019年版）

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