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主动脉冠状动脉搭桥移植术

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1 手术名称

主动脉冠状动脉搭桥移植术

2 主动脉冠状动脉搭桥移植术的别名

主动脉冠状动脉分流术主动脉冠状动脉搭桥;主动脉冠状动脉旁路移植术

3 分类

心血外科/冠状动脉硬化性狭窄的外科治疗/冠状动脉旁路移植术/经典冠状动脉旁路移植术

4 ICD编码

36.1001

5 概述

一般是取自身大隐静脉一段,将其倒转,一端吻合于升主动脉,另一端吻合于冠状动脉狭窄的远端,使升主动脉血流通过血管桥到达缺血的心肌移植大隐静脉的支数根据主要冠状动脉闭塞的支数而定。采用大隐静脉桥的优点是口径大,长度足够,管壁较坚韧,易于缝合。但术后远期闭塞率明显高于内乳动脉血管桥。当大隐静脉桥不足时,还可采用胃网膜右动脉和桡动脉血管桥等。

6 适应

主动脉冠状动脉搭桥移植术适用于:

1.有心绞痛,特别是不稳定型心绞痛药物治疗无效者。

2.冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄,管径狭窄达50%以上,狭窄远端通畅,口径>1.5mm。

3.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者;急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄者。上述介入性治疗病例中若斑块剥脱堵塞远端管腔,心电图有持续缺血波形或心绞痛加重时,则应进行急诊手术。

4.缺血性心肌病检查尚有大片存活心肌者。这类病人心功能都很差,宜慎重对待

5.二次手术指征是指一支以上血管桥发生阻塞,或动脉粥样硬化病变扩展到其他血管,并符合上述1、2两条指征者。

7 禁忌症

1.冠状动脉弥漫性病变,病变远端血管腔<1mm或已闭塞。

2.慢性心衰,严重肺功能不全。

3.左心室功能低下,左心室射血分数<25%,或左室舒张终末压>20mmHg者。

4.全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等,药物不能控制者,为相对禁忌证。

8 冠脉解剖

正常冠状动脉主干和主要分支均在冠状沟和前后室间沟中的心外膜下行走,并沿途发出许多分支。冠状动脉粥样硬化的病变大多数都在近心脏表面的大冠状动脉分支上,呈节段性,且多发生在动脉分叉部位,如左冠状动脉分为前降支和左旋支处,前降支分出对角支处,右冠状动脉缘支和后降支分出处等。心壁内冠状动脉狭窄很少见。冠状动脉狭窄按其程度可分为4级,管腔直径减少25%以内者为Ⅰ级;25%~50%为Ⅱ级;50%~75%为Ⅲ级,超过75%者为Ⅳ级。管腔缩小50%以上即Ⅲ级病变,可出现明显临床症状。冠状动脉狭窄程度可用直径法表示,但临床上多用面积法表示。二者关系或换算见图6.46.1.1.1-0-1。

冠状动脉解剖及影像学表现见图6.46.1.1.1-0-2~6.46.1.1.1-0-11。

冠状动脉旁路移植术是应用移植血管桥手段以改善狭窄远端的心肌缺血。血管桥的选择是保证手术成功和远期效果的重要条件,其中生物学性质更为重要。应用最多的血管桥仍是大隐静脉和内乳动脉,假如这两种血管桥不够时,还可采用右胃网膜动脉、桡动脉和腹壁上动脉等。选择的条件是:①有足够到达靶血管的长度;②内径2~3mm,和靶血管直径要相称,即1∶1到2∶1;③管壁厚度<1mm;④带蒂(原位)移植优于游离血管桥移植;⑤10年通畅率>80%,一般认为动脉桥较静脉桥远期通畅率高,特别是带蒂内乳动脉(图6.46.1.1.1-0-12~6.46.1.1.1-0-15)。

选择血管桥时还应把病人情况加以考虑,如80岁以上、伴恶性病变、糖尿病、肥胖、肺功能低下、肾功能损害、凝血血小板功能障碍及急症手术病例,对静脉桥的选择条件可以放宽。关于完全采用动脉桥的问题,一度引起人们关注,当今对左前降支都主张选用原位内乳动脉移植,非主要冠状动脉狭窄,多数仍采用大隐静脉桥。

9 术前准备

满意的冠状动脉造影和左心室造影是决定手术方案的先决条件。术前除按一般体外循环心脏直视手术常规准备外,尚需重点注意以下几点:

1.认真阅读冠状动脉造影,明确梗阻部位,程度和范围,预计移植血管桥支数和确定手术方案。

2.正确估计心肺功能,若左室射血分数<30%,左室舒张终末压>20mmHg或左室舒张末期容积>103ml/㎡,提示左心功能明显受损,对这类病人术前应先行药物治疗,尽量改善心肌供血及增加心功能储备。另外,对缺血性心肌病术前还应进行正电子发射心肌断层扫描检查,了解缺血区存活心肌情况,对手术、术后治疗和预后的判断有指导意义。

3.注意检查颈动脉有无狭窄。对伴颈动脉狭窄者,应考虑同期或分期手术,以防止脑血管并发症。

4.对高脂血症病人,应给与低脂饮食和抗高血脂药物治疗。有高血压者需应用药物将血压降至正常范围。有糖尿病者,术前要用药物控制后始可手术。

5.手术前应充分镇痛、镇静,防止情绪紧张诱发心绞痛,给扩冠药预防冠状动脉痉挛。β阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心绞痛,对不稳定型心绞痛者可持续应用到术前。

10 麻醉体位

仰卧位全身麻醉气管插管维持呼吸,消毒前胸和两下肢皮肤

11 手术步骤

主动脉—冠状动脉旁路移植术是目前应用最广泛的手术方式,手术者应分成两组,准备血管桥和同步开胸建立体外循环

1.血管桥的准备

(1)大隐静脉桥的准备:仰卧位,膝下垫枕,大腿外旋,从卵圆窝处沿大隐静脉行径做皮肤切口,切取大隐静脉的长度应根据需要而定(图6.46.1.1.1-1上),一侧整根大隐静脉,一般可作3或4支血管桥。用锐性和钝性解剖大隐静脉,从近端向远端分离,亦可从踝部开始向近端剥离,操作要轻柔,忌用血管钳夹持血管以免损伤内膜。大隐静脉分支可钳夹后切断,并距静脉主干1mm处用细丝线结扎。贴近主干壁结扎,容易造成管腔狭窄(图6.46.1.1.1-1下),应予避免。

大隐静脉取出后,在远端插入一个橄榄状钝性针头作为标志,并结扎固定,以防止方向弄错而造成血流受阻。向该段静脉内注入含肝素生理盐水,检查血管壁有无漏孔。当分支结扎线滑脱时,须用7-0无伤缝线与血管长轴平行缝合。对此类孔眼切勿钳夹结扎,否则亦将造成管腔狭窄(图6.46.1.1.1-2)。静脉桥准备妥后,置于含罂粟碱生理盐水或盛氧合血的碗中备用。

(2)桡动脉桥的准备:首先必须了解和判定尺、桡动脉间侧循环情况。术前,尤其是术中应用改良Allen试验十分简便而可靠。方法阻断桡动脉后只要远端搏动良好,拇指动脉血氧饱和饱和度(SaO2)不下降,就足以证明掌深弓和掌浅弓可以完全向手之桡侧代偿性供血。上肢血管解剖异常及有外伤史者都是取桡动脉的禁忌证。极少数严重糖尿病病人,因可能产生桡动脉非梗阻性中层增厚,也不宜采用。

单侧桡动脉首选为非优势化侧桡动脉。取材时上肢呈直角外展旋后位,消毒铺巾后,切口自肘下2cm开始沿桡动脉行径偏内方,向远端做皮肤切口,直达腕上2cm(图6.46.1.1.1-3右上图)。分离皮下脂肪,肱桡肌在前臂近端2/3处覆盖于动脉浅面。在肱桡肌和桡侧屈腕肌的肌腹之间切开深筋膜,注意避免损伤前臂外侧皮神经。将该神经连同肱桡肌轻轻牵向外侧,自腕至肘窝的桡动、静脉全部显露(图6.46.1.1.1-3)。

桡动脉中段穿支较少,一般先游离此段,然后向腕和向肘两个方向将桡动脉伴行静脉及脂肪组织一起游离,游离过程中始终应用含罂粟碱溶液的纱布保护,操作应轻柔以防痉挛。桡动脉上段穿支粗大,下段穿支小而多,应认真结扎或用银夹夹闭(图6.46.1.1.1-4)。桡神经浅支位于桡动脉桡侧,注意避开和防止过度牵引,一旦损伤可导致手背和拇指麻木。游离到肘窝时,注意避免损伤桡动脉第1分支——桡返动脉,一般以此作为游离到上部终点标志。游离至此,一切操作都应在肱二头肌腱膜的桡侧进行,以免不慎损伤位于正中的肱动脉、尺动脉及正中神经。桡动脉在腕横纹水平发出掌浅动脉,应防止损伤。

切断桡动脉前再重复改良Allen试验,观察其供血区有无缺血征象。试验若提示侧支循环良好。于桡动脉远端作双重钳夹,并在腕关节上2cm处切断,近端插入注射针头,用含罂粟碱的肝素溶液轻轻充盈桡动脉,至其节段性痉挛完全消失(图6.46.1.1.1-5)。用靛蓝在擦干的桡动脉背侧作标记,切下桡动脉血管桥,记录血管桥内径、长度和取材时间,将其置入含罂粟碱的肝素生理盐水中备用。

对手术切口认真止血,深筋膜切口保留开放以防止发生肌间隔分隔综合征(compartment syndrome),自浅筋膜开始逐层缝合,术毕将创腔内积血尽量挤出,然后用弹性绷带包扎上肢。

2.体外循环和心肌保护  胸部正中切口,按常规建立体外循环。对复杂病体温降到25℃左右。在完全迂回心肺灌注期间,可不必绕上下腔静脉阻闭带。主动脉灌注管应插入升主动脉远端,静脉引流管通常用腔房双级静脉插管(two-staged venous catheter)经右心耳插入,管尖置入下腔静脉,另一侧孔引流右房内血液

心肌保护方法是阻断升主动脉后,一般用4℃冷心脏停搏液经主动脉根部插管行冠状动脉顺行灌注,首剂800~1000ml,每隔20min再灌注400~500ml,并于心肌表面加用冰屑降温。在冠状动脉旁路移植手术中,常规采用的经主动脉根部行冠状动脉顺行灌注方法,对狭窄远端缺血心肌保护效果欠佳,特别近几年来随着手术适应证的逐渐扩大,有相当一部分病例存在严重的冠状动脉狭窄,完全闭塞病例也在增多,这样沿用已久的主动脉根部顺行灌注对缺血心肌保护不足的缺陷,就变得更为明显,因而改进缺血区心肌灌注技术重新受到重视,改进的方法有:

(1)冠状静脉窦逆行灌注:实验研究表明冠状静脉系统是无瓣膜的管道,并可通过毛细血管及窦状隙与心肌细胞交通。另外,粥样硬化病变一般不累及冠状静脉系统,因而即使有广泛的冠状动脉严重病变,经冠状静脉窦逆行灌注冷心脏停搏液尚能均匀进入心肌,大部分经毛细血管从冠状动脉口流出,一部分则经Thebesius窦状血管系统直接引流至右室腔。也有少部分冷心脏停搏液由窦状隙流入左室腔和由心前静脉流入右房。冠状静脉窦逆行灌注和经主动脉根部顺行灌注相比,其优点首先是冷心脏停搏液分布均匀,即使左冠状动脉完全闭塞仍能分布到左室壁全层;心肌降温效果满意,左右心室不存在温差;其次心功能和心肌氧分分压恢复较快;并能有效减少缺血心肌的梗死范围。实验室观察还证明逆行冠状静脉窦灌注时,冷心脏停搏液在左心室的分布优于右室,心内膜下优于心外膜下,此正适合于心肌保护的重要原则,即加强对左室和心内膜下的保护。

冠状静脉窦逆行灌注技术:一般采用尖端带气囊导管灌注。主动脉阻闭后,于右房前壁距房间沟1cm处做长约2~3cm平行切口,直视下将导管头置入冠状静脉窦。逐渐注水使球囊张开,恰好堵塞冠状静脉窦口,防止冷停搏液反流入右房。导管勿插入过深,以免阻塞心小静脉开口而影响灌注效果。灌注流量和方法同冠状动脉灌注法,压力应低于40mmHg。也有人主张以15~30mmHg的持续低压灌注。持续灌注有利于维持低温和及时冲洗酸性代谢产物。做冠状静脉窦逆行灌注时主动脉根部需插管引流心脏停搏液。

冠状静脉窦逆行灌注的缺点是:右冠状动脉血大部分经心前静脉直接回入右心房,对右心室游离壁的灌注效果较差。

(2)应用大隐静脉桥灌注:适用于多支病变的旁路移植手术。已制成专为经大隐静脉桥灌注冷心脏停搏液的多个分支导管,此种导管有1个分支接头做主动脉根灌注,每做完1个冠状动脉吻合口后,即可将血管桥近端分别连接于该导管的分支接头上,故当做冠状动脉顺灌或逆灌时,冷心脏停搏液可同时经分支导管灌注到已做好吻合的狭窄远端缺血心肌,从而进一步加强对缺血心肌的保护效果(图6.46.1.1.1-6)。

(3)其他:Lichtenstein发现低温可损害酶功能,影响细胞膜稳定性和妨碍能量的产生和利用;而且认为决定心肌耗氧量主要是电机械活动而不是温度。据此,提出了温心手术(warm heart surgery),即常温下心脏直视手术和灌注含氧心脏停搏液。这种手术是指体外循环在常温下进行,心脏排空,但仍在跳动时阻闭升主动脉,经主动脉根部插管注入加温至37℃的含高钾血心脏停搏液(由含钾100mmol/L的晶体液以1∶4与氧合血混合而成)300ml/min,灌注2min后心脏可在舒张状态下停跳,共灌注1500ml后改用37℃含低钾血心脏停搏液(由含钾30mmol/L的晶体液以1∶4~5氧合血混合而成),持续灌注(50~150ml/min),保持心脏处于完全静止状态。切开冠状动脉切口溢出的血液用CO2吹去,以利吻合口显露。每做完一支血管桥远端吻合后,近端连接到灌注导管的分支接头上,持续灌注低钾温血心脏停搏液。近端吻合时需停止主动脉根部的温血灌注以保持手术野清晰。一般认为每支移植血管,或全部移植血管,停止灌注的时间在15min以内不会产生不良后果。温血灌注有氧停搏液的优点是不仅可以防止低温缺血和再灌注损伤,还可使处于完全静息状态的心肌获得各种基质及氧供,以达到某种程度细胞修复的目的。常温下持续温血灌注的缺点是影响手术野的显露,而且要求人工心肺机性能十分可靠,操作技术熟练,因为处理意外事件,没有低温作保障不安全,因而未能得到推广。

另外,诱导心室纤颤进行冠状动脉旁路移植术,其优点是冠状动脉仍然有灌注,而且显露及进行血管桥吻合都比较方便和精确,手术时间短有一定优越性,若室颤时间长,仍会造成心肌缺血性损伤,所以也未能得到广泛应用。

3.冠状动脉吻合口的选择和切开  这是冠状动脉手术中重要环节。冠状动脉一般位于心外膜下,容易见到。手术者可根据冠状动脉造影显示的病变部位在术中进一步确定。要靠近狭窄或阻塞远端正常管壁吻合,因为越靠近端管腔越大,进行吻合越方便。假如该区域血管有明显粥样硬化病变,则应向远端寻找,选择病变较轻又适合吻合的部位。

做冠状动脉切口时一般应在心脏停搏下进行,管腔保持充盈,以防切前壁时误伤后壁。首先切开覆盖血管的心外膜,当管壁显露后,再做冠状动脉切口。应用小刀片尖对着血管前壁中央纵行切割,切开管腔后再用小成角剪刀向远、近端将切口扩大。若发现切口偏一侧,向两端扩大切口时应注意矫正到中央。然后应用冠状动脉探子经切口测量远端和近端口径(图6.46.1.1.1-7)。

冠状动脉吻合口的长度一般为该血管直径的2~3倍,应长于移植物的管径,故切口可长达8mm。

冠状动脉左前降支的近端和右冠状动脉远端有时埋藏于心肌或脂肪层内,寻找方法是:①沿着该血管走向追踪,加用指诊方法,特别该段有动脉硬化改变时,指诊更有帮助。②从该段血管远侧或分支逆行寻找。③伴行静脉往往在动脉的浅层,有时也可作为一个标记。

4.血管桥远端吻合技术  冠状动脉口径小,做好精确的吻合,除了要求有一套微血管器械和技术训练外,缝线的选择很重要,6-0缝线一般用于吻合直径2mm以上的血管,7-0缝线用于吻合2mm以下的血管。手术必须在静止的心脏和无血的手术野中进行,即使有微量血液经切口返流到手术野,也会影响操作的精确进行。在这种情况下可用盛有生理盐水的注射器间断地冲去吻合口血液,或用冠状动脉吸引头吸净手术野血液,以助显露。

血管桥应剪成斜面,一般应用连续缝合方法,以节省时间,对2mm以下小血管也有选用间断缝合方法者。无论哪一种吻合方法,内膜必须对齐。且在缝合血管桥时一般由外向内进针,缝合冠状动脉侧时,由内向外出针,一定要缝上内膜,出针处可穿过心外膜脂肪,离切缘2~3mm,再收紧缝线,有利于防止针眼漏血。

以下分别介绍左前降支、右冠远端、左回旋支的缘支及后降支等4个基本部位的冠状动脉显露和吻合方法,掌握了这4个基本部位的显露方法,可以作心脏不同部位血管桥的吻合。这4个部分的显露和吻合技术各有特点,但一旦标准化后,也有助于手术组成员识别其解剖关系和达到默契配合。

(1)左前降支的显露和吻合:左前降支和对角支均位于左心室前侧壁,显露时可以将心脏稍抬高并略向右转(图6.46.1.1.1-8)。

病变远端的吻合口选好并切开后,将备用的大隐静脉近端剥离去吻合区血管外衣,修剪成45°断面,用6-0聚丙烯缝线从大隐静脉断面“足跟”部缝合一针,缝针并穿过左前降支切口的近端对应部位,单纯连续缝合3或4针后收紧缝线,使大隐静脉与冠状动脉切口近端对合,继续用连续缝合,缝至“足尖”时,可应用冠状动脉探子由吻合口送入远侧冠状动脉管腔内,防止做“足尖”部位吻合时缝线挂上血管后壁。缝到对侧吻合口中部时,再用“足跟”部缝线做连续缝合,两端缝线汇合时进行结扎(图6.46.1.1.1-9)。吻合完毕,从大隐静脉桥另一端加压注入生理盐水检查有无吻合口漏,必要时可加针缝合。假如吻合处冠状动脉口径较小,冠状动脉近侧切缘做连续缝合,远侧切缘可做多个间断缝合。

(2)回旋支和缘支的显露与吻合:显露左回旋支和缘支,可将心尖抬起,心脏转向右方。助手带上棉手套可完成这一操作。若要良好的显露回旋支主干,可在沿肺静脉的心包反折处置牵引缝线。对左回旋支的吻合一般都选择在粗大的缘支上,通常是钝缘支。选好和切开吻合口后,应用6-0或7-0聚丙烯双针缝线在大隐静脉血管桥“足跟”部一侧开始缝合,并穿过冠状动脉切口的近侧端对应部位,连续缝合3或4针后送下血管桥并收紧缝线(图6.46.1.1.1-10)。

两端缝线分别继续进行连续缝合,缝合“足尖”部时亦可将一冠状动脉探子经吻合口送入远侧冠状动脉管腔内,防止缝线挂上血管后壁,两连续缝线在一侧汇合后,予以结扎,完成吻合(图6.46.1.1.1-11)。

(3)右冠状动脉远端的显露和吻合:在右冠状动脉远端做吻合时,首先应将心脏锐缘的近侧端心壁抬高,心尖仍保持向左,这样可使右冠状动脉远端及其分支近端部分得到良好显露。对右冠状动脉的吻合口应选用右冠状动脉远端十字交叉处或后降支上。发出后降支的右冠状动脉远端的管腔通常都保持通畅,或有足够口径。但是在切开右冠状动脉远端后必须探查其后降支,以确保后降支无病变(图6.46.1.1.1-12)。

做这个部位的吻合时,最好从血管桥的“足尖”部开始,应用单纯连续缝合,一侧缝线绕过“足跟”部到对侧中点,与另一缝线相汇合,予以结扎(图6.46.1.1.1-13)。

(4)后降支的显露和吻合:后降支或心脏膈面的左、右冠状动脉分支做吻合时,可令助手用一手将心尖向头端牵引(图6.46.1.1.1-14),右冠状动脉后降支近端吻合口切开后,大隐静脉桥放于心包腔内,应用6-0或7-0聚丙烯缝线于大隐静脉桥的“足跟”部与后降支吻合口近端开始缝合,缝合方法同前述。

右冠状动脉主干远端有狭窄,后降支近端亦有局限性狭窄,在这种情况下,可在右冠状动脉远端做切口并通过后降支狭窄斑块区向远端延伸,做一个跨分支吻合,这样可以保证血管桥的血流分布到近端的右冠状动脉及其远端两个主要分支(图6.46.1.1.1-15)。

(5)序贯式吻合:应用一支血管桥分别与二支或多支冠状动脉进行吻合,称为序贯式吻合。优点是需要的血管桥和吻合口少,所以手术时间短,手术操作也较简单。由于大隐静脉口径都比冠状动脉主干粗,因而能充分供血,其通畅率与分别做多个旁路术者相似。常用的部位是从前降支到对角支;回旋支的缘支间,右冠状动脉的左后分支到后降支,有多种吻合方法可供选择(图6.46.1.1.1-16)。

①端-侧吻合:基本上和单个吻合一样,但应选择在主要血管上,“足尖”应对着冠状动脉切口一侧的中点,以免吻合后“足跟”部发生扭曲(图6.46.1.1.1-17)。

②侧-侧吻合的菱形缝合法:在血管桥和冠状动脉上均做纵行切口,两个切口必须等长,不能超过血管桥的直径,并彼此垂直排列,这样做成的吻合口称之为菱形吻合法。先于大隐静脉切口一侧中点和冠状动脉切口顶点做一单纯缝合,从管腔内一侧连续缝合一半,将缝线穿出管壁,再分别继续缝合,到达动脉切口另一端再结扎(图6.46.1.1.1-18)。

③侧-侧吻合的平行缝合法:血管桥与病变冠状动脉是平行排列,先从管腔内做后壁连续缝合,转角后再用连续缝合法完成前壁吻合口的缝合(图6.46.1.1.1-19)。

序贯式吻合以菱形吻合方法应用较多,因可取得较好血流动力学效应。值得注意的是做序贯式吻合时,近侧吻合口必须比远侧者小,否侧将会产生窃血综合征,从而夺去远侧动脉的血流,导致吻合口血栓形成

5.主动脉端血管桥的吻合  冠状动脉端吻合口完成后,开放升主动脉阻闭钳,诱导心脏复跳,在部分迂回心肺灌注下进行升主动脉端血管桥吻合。这时可根据血管桥根数设计主动脉吻合口的部位。由于部分迂回心肺灌注,升主动脉壁张力小,应用无损伤侧壁血管钳钳夹部分升主动脉管壁也较方便。

单支或双支血管桥的主动脉切口,可以分别做于升主动脉两侧前壁:3支以上血管桥的吻合口位置则应分别安排于升主动脉左前和右前方。先将升主动脉拟做吻合口部位的血管外衣剪去,钳夹升主动脉前侧壁,然后用特制主动脉打孔器打孔。常用打孔器有两种,一种为剪切式,应用这种打孔器时,术者可将圆圈状咬剪头咬住折叠的主动脉前壁,咬住的血管壁应稍大于半圆面积,这样咬剪后的主动脉口正好呈圆形(图6.46.1.1.1-20A)。另一种则为Goosen主动脉打孔器,应用这种打孔器是先在剪去外衣的主动脉壁用尖刀做一小切口,将打孔器头端的滑动轴头端经此切口插入主动脉腔,向外收缩紧滑轴,其上方圆形刀即将一块动脉壁切下(图6.46.1.1.1-20B)。此两种打孔器切下的组织块大约为5~7mm直径大小,即主动脉吻合口口径。移植大隐静脉血管桥在冠状动脉端的顺序一般是由心室的后面的血管桥开始依次往前进行,在升主动脉端吻合则是从上而下排列,这样可以防止血管桥间的交叉受压。先将静脉桥远端的小狗头钳松下,从冠状动脉来的血液会立即将血管桥逆向充盈伸直。若回血少,也可通过插入血管桥近端的接头注射生理盐水将血管桥充盈伸直,将血管桥剪裁至适当长度,然后再在血管桥近端夹上小狗头钳,将剪成45°斜面血管桥近端的“足跟”部应用5-0缝线做一单纯缝合,穿过主动脉切口相应部位,不做结扎,先于一侧做连续缝合,到达主动脉切口中部后,再用另一侧缝线继续做连续缝合,两端缝线在“足尖”相遇,将近端小狗头钳松开排尽血管桥和主动脉隔离腔内积气,最后收紧和结扎缝线,完成吻合(图6.46.1.1.1-21)。

做多支血管桥吻合,包括应用桡动脉血管桥时,方法同上。待血管桥全部吻合完毕,缓慢松开部分阻闭升主动脉的侧壁钳,以免撕裂或损伤吻合口,每个做好的吻合口上都应做好标记。开放循环后的血管桥长短应适宜,行径自然,切忌扭曲或成角。

6.体外循环辅助灌注和停机  顺利脱机是手术成功的一个重要环节,心肌从停搏和(或)机械性损伤恢复正常收缩功能需要一定时间,在此期间辅助灌注有利于心功能恢复。灌注流量可逐渐减少,待心肌收缩有力,循环稳定后再逐渐停机。若经较长时间辅助循环支持,心肌收缩力仍差,应静脉滴注低浓度正性肌力药物如多巴胺肾上腺素异丙肾上腺上腺上腺素。对术中或停机后高血压状态,则应加用硝酸甘油硝普钠类药物治疗。用药后仍无法停机者,应及时做主动脉内球囊反搏支持。

12 中注意要点

术中首先要进一步探查清楚冠状动脉病变情况,及时设计旁路移植手术方案;采取血管桥时要作好标志,以防止方向置反造成血流阻塞;进行吻合时手术野应显露好,光线充分,戴放大镜操作更为确切;吻合口缝到冠状动脉切口两端时应注意显露和防止缝线挂住后壁;吻合口完成后发现有漏血时应立即补针缝合;对吻合口严重漏血或多处漏血,有时应拆除缝线,重新吻合。

术中可能遇到几种特殊情况:

1.误伤伴行静脉  在寻找前降支靶血管时,可能将伴行的心大静脉切开。静脉壁很薄,一旦切错容易识别,鉴别困难时可插入探针探查,有助于与靶血管区别。处理方法可应用7-0线立即缝合,不致造成不良后果。

2.切穿冠状动脉后壁  应以预防为主,在靶血管充盈状态下切开管腔比较稳妥,一旦误伤后壁,可应用7-0缝线修复,在管腔内做连续缝合,缝线两端应穿出后壁,线结打在血管壁外方(图6.46.1.1.1-22)。

3.冠状动脉切口下方遇局限性斑块  可将切口往下延伸,并做跨斑块的血管桥吻合,保障斑块近、远端血流通畅(图6.46.1.1.1-23)。

4.主动脉前壁钙化  应选用内乳动脉或胃网膜右动脉移植,或避开钙化部位。当移植几个静脉桥受限时,可做1或2个静脉桥间的端-侧吻合。此方法也可在切取静脉桥不够长时应用(图6.46.1.1.1-24)。若钙化比较局限也可做部分升主动脉壁切除和应用补片修补,大隐静脉桥可吻合于补片上。

5.血管桥太长或太短  都会导致血管桥成角或扭曲,影响血流通畅性。过长者可适当调整血管桥行径,若不成,则需切除一段再吻合;过短者可将血管桥近端吻合于另一血管桥上(图6.46.1.1.1-24)或在断端之间加接一段。

6.血管桥扭曲  180°以上的扭曲会导致血管桥的阻塞,纠正方法是把两个狗头钳将扭曲的血管桥两端夹住并切断,展直后将断端在相对的两侧壁上各做一小切口,以扩大吻合口并做连续缝合(图6.46.1.1.1-25)。

7.移植血管桥血流不畅  或无血流通过,首先要检查两端吻合口,并用手指将静脉血管桥内血液挤空,再根据充盈情况寻找哪一端的问题,问题找出后需要拆除再缝者,立即拆除重缝。

8.吻合口出血  未复跳前出血应找准出血部位加以缝合,复跳后出血,先予以压迫,经压迫不止或有明显出血,应考虑再次诱导心脏停搏,在停搏下缝合止血,或拆除吻合口重新吻合。

13 术后处理

应强调的是,这类病人年龄都比较大,有动脉硬化,心肺功能也较差,所以要特别注意:

1.维持循环稳定  循环不稳定,特别是低血压或高血压未及时纠正,容易引起围术期心肌梗死,所以术后首先应严密监测动脉压,中心静脉压和左房压。对血压过低,要及时处理;药物难以控制的低心排应尽早做主动脉内球囊反搏支持。有一部分手术后早期出现高血压的病例,若处理不及时可导致高血压脑病、出血、甚至心肌梗死,应及时应用血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油,并给予适当镇静。

2.预防心律失常  冠状动脉旁路移植术后,室性心律失常发生率可高达36%,可能是心肌缺血,低血钾,酸中毒和心肌再灌注损伤的后果。术后应及时进行血气及血液电解质的监测,特别要注意纠正低血钾。对多发性室性早搏及时给予利多卡因;术中安置临时心肌起搏电极,提高心动过缓病人起搏节律(比自身心律快15~25次/min)也是一个防治室性心律失常的重要措施。

3.充分给氧改善肺功能  肺功能衰竭是导致术后早期死亡的一个重要原因,而且这类病人在术前往往就有不同程度老年性慢性支气管炎通气功能障碍,所以应特别注意对呼吸功能监护和支持。回监护室后,立即床旁摄片,以观察气管插管深度,有无肺不张胸腔积液气胸。术后一般辅助呼吸8~12h,以减轻心脏做功和提高氧供。待循环稳定,血气正常,肌力恢复后方可脱离呼吸机。72h内不能脱机者,应考虑气管切开和继续进行人工通气

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/2/19 14:36:51 | #0
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