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周围血管损伤修复术

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1 拼音

zhōu wéi xuè guǎn sǔn shāng xiū fù shù

2 英文参考

perjpheral blood vessel repair

3 手术名称

周围血管损伤修复术

4 分类

骨科/火器伤的处理

5 ICD编码

39.30

6 概述

周围血管火器伤,在近代几次战争中约占2%~3%,在两次世界大战中,主要采用结扎法截肢率为49%,有的肢体虽未坏死,但血运不佳,影响功能。朝鲜战争后期,对四肢大动脉多采用血管修复术,截肢率明显下降,约为13%,随着显微外科技术的发展,四肢血管损伤的救治水平进一步提高,据一组500例四肢大血管损伤救治统计,截肢率已降低为2.6%。血管火器伤有横断伤、贯通伤和擦过伤之分,血管横断伤因伤后两断端收缩到软组织中,血管内膜也向内翻,血栓形成后均可帮助止血,反之血管不完全断裂时,血管裂口向两端回缩,裂口扩大,出血不易自行停止。如伤口小时,由于软组织错位将伤道闭塞,血液流入软组织间隙内形成血肿,压迫血管也可起到止血作用。如血肿腔与血循环相连,以后便形成创伤性动脉瘤。如动静脉同时受伤则有可能形成动静脉瘘。

火器伤性周围血管损伤常伴有软组织的缺损,血管修复后缺乏良好的软组织覆盖,以及伤道深,清创难以彻底,以后有组织液化坏死、伤口感染和血管修复处破裂的危险,在治疗上有一定的难度。周围血管火器伤早期诊断并不困难,主要根据火器伤损伤部位、肢体循环改变以及伤员出血的性质,结合有关解剖知识,应尽早做出诊断并及时处理。但由于现代战争的发展,弹片伤特别是小弹片伤的比例增加,约占血管伤的62.8%,故血管伤的误诊、漏治率增加,约占37.1%。因此,对血管火器伤的诊治问题应引起高度重视,以降低血管火器伤的死亡率及伤残率。

7 适应

周围血管损伤修复术适用于:

1.肢体主要血管损伤在6~8h之内,肢体血运障碍,不修复肢体血运不能恢复者。

2.全身情况稳定,能耐受血管修复手术。

3.有足够的血源保证,条件及技术水平具备者。

8 禁忌症

1.有严重失血性休克或并发多脏器损伤,全身情况不稳定。

2.肢体缺血时间太长,术中探查肢体远侧肌肉广泛变性或液化坏死,术后有可能并发急性肾功能衰竭者。

3.医疗设备不全,血源不足,专业技术力量缺乏,不宜勉强行血管修复术。

4.局部伤情严重,吻合血管后无正常组织覆盖者。

9 术前准备

1.急救止血  战时多采用加压包扎法止血,对肘、膝关节以下动脉出血,加压包扎效果较理想,但对肘、膝关节以上部位大动脉出血,采用加压包扎无效时,为了挽救伤员的生命,可用止血带止血,但应标记时间。

2.抗休克  四肢主要动脉损伤,伤员因大出血及创伤均出现不同程度休克,术前应纠正失血性休克和水电解质紊乱。

3.重视全身检查,了解并掌握其他伤情,伤部X线检查,了解是否有骨折金属异物存留情况。

4.备血  处理血管伤时有大出血的可能,应备血1000~1500ml。

5.应用抗生素,防治感染。

6.对可疑血管损伤,临床上判断有困难时,可进行血管造影明确诊断。

10 麻醉体位

肱动脉损伤选用臂丛麻醉,锁骨下及腋动脉损伤选用全麻,股动脉和腘动脉伤选用腰麻或硬膜外麻醉。根据血管损伤部位确定手术体位。

11 手术步骤

11.1 1.软组织清创

伤口清创包括皮肤、皮下组织及肌肉的清创。

11.2 2.血管伤的清创

如弹道口在血管走行部位,应沿血管走行方向扩大切口;如弹道口远离血管走行部位,应以损伤段为中心,沿血管走行方向切开正常皮肤,依层次显露和探查血管损伤情况。伤口清创修复血管的时间原则上越早越好,以减少肢体坏死和感染的机会。为了准确的对血管伤清创,如肢体缺血时间短,应在气囊止血带下施行;如肢体缺血时间较长,一般不用止血带,但为了减少出血,方便术中显露血管,也可暂时使用。火器性血管伤实际损伤范围比肉眼所见更大,因此应切除肉眼可见损伤部分,即血管有挫伤,内膜分离及出血的伤段均应切除,通常要切除断端0.5~1.0cm。如切除范围不够,修复术后易形成血栓,导致手术失败;但也不应切除过多,造成较大缺损,增加血管修复术的困难。应在手术显微镜下行血管的清创,修剪血管外膜。血管壁瘀血,表面不光滑,有漂浮状物等情况都应剪去,直至镜下所见管壁光滑及弹性正常为止。操作过程中,应采用肝素等渗盐水冲洗管腔。

11.3 3.动脉侧壁裂伤的修补

侧壁修补损伤的血管只限于较整齐和清洁的切线伤或侧壁裂伤不超过周径1/3,经血管清创后予以修补缝合。可采用横形的褥式缝合法修补;切线伤,用单纯的连续缝合法修补,或用外翻褥式间断缝合法修补。

11.4 4.端-端吻合

如为低速投射物致血管损伤,范围较小,一般不做大量切除,经清创后血管缺损不多,或血管损伤范围超过周径1/3的横断伤,或超过2~3cm的纵裂伤,必须采用血管切断然后再作缝合术;以及高速投射物致血管小的切线伤或严重的挫伤,造成内膜剥离,亦应切除损伤段后再缝合血管。通常采用两定点固定连续缝合法,或用三定点间断缝合法。直径<1.5mm的小血管多采用间断缝合。褥式缝合仅适用较大的血管伤。

11.5 5.端-侧吻合

血管两断端的口径不一样粗时,可将较细的血管断端剪成斜面,行端-侧吻合;或血管在分叉处断裂,可利用分叉处的破口行端-侧吻合;或血管损伤后近端缺失,可利用远端与另一主干血管行端-侧吻合;以及血管移植时常用端-侧吻合术。首先将血管断端剪成斜面,然后在另一血管壁上开窗,再做两定点褥式缝合固定,把断端覆盖于另一血管的裂孔上,采用连续缝合或间断缝合血管(图3.28.3-1)。

11.6 6.血管壁局部缺损的修补

血管火器性损伤应尽量不用修补物,因为植入异物后将可能增加感染发生的机会,甚至造成严重后果。如果重要脏器或深部的血管移植不易操作时;或切除损伤段血管后将会累及血管的重要分支或重要侧支循环时;以及急救中一时无合适的供血管移植用的血管时,可对血管壁局部缺损进行修补。血管清创后采用自身的静脉或动脉,也可用达克隆(dacron)或脱夫隆(taphron)人工血管片修补。采用间断或连续缝合,修补动脉壁缺损(图3.28.3-2)。

11.7 7.血管移植术

高速投射物致大血管损伤,经清创后多需采用血管移植术修复血管损伤,随着医疗设备的改善以及显微外科技术的普及,这种方法已广泛运用于火器性血管损伤。采用的移植物有自体静脉、动脉或异体冻干动脉以及人造血管等,选用自体大隐静脉移植效果最佳,冻干动脉及人造血管战时应用甚少。自体大隐静脉多选用对侧大腿近侧,不用伤肢大隐静脉,以免术后影响伤肢静脉回流。如血管清创后两断端间距离超过4~5cm以上;或血管吻合术后张力较大,估计术后可能栓塞,均应采用静脉移植术。局部皮肤有缺损,没有良好的血管床时,可采用血管旁路(改道)移植术,使用移植的血管从正常的组织中通过(图3.28.3-3)。

11.8 8.伤口处理

如沿弹道口纵向扩大切口修复血管,对外露血管应用周围健康组织覆盖,皮肤伤口不缝合,留待二期缝合或二期植皮消灭创面。如果从正常皮肤沿血管走行方向切开为探查或修复血管所做的皮肤切口,可行一期缝合,但应留置引流条。

12 中注意要点

1.如果术中发现动脉损伤严重,难以修复,或肢体远端已发生肌肉坏死,没有修复价值时,应行血管结扎术。术中病人全身情况恶化,危及生命时,也应放弃血管修复术,改用结扎术。

2.在血管修复术中如发现肢体远端高度肿胀,经探查无明显肌肉变性改变,应及时做筋膜切开减压术。

3.血管伤合并骨折的处理  主要动脉伤合并骨折者,约占30.1%,合并神经伤者43.5%,这些合并伤增加了处理上的困难和截肢率。手术中要注意骨折片尖端有无刺伤、压迫血管,造成血管断裂,血栓形成或痉挛等。对处理骨折的方法见解不一,平时多用内固定法固定骨折端后,较易处理血管伤,但在火器伤不论是髓内钉或钢板固定骨折端均易发生感染,可导致骨折处长期感染及不愈合,因此在处理血管伤后,大多采用石膏固定。如为股骨骨折,应使用较小重量牵引,保持复位的位置,防止成角畸形。只要不发生大的重叠,不可用过大的牵引重量,以防将吻合口拉开。适当地屈曲关节,可以降低血管吻合口的张力。伤口愈合后,如骨折尚有畸形,可按闭合性骨折的处理原则处理。

13 术后处理

1.用石膏托或管形石膏固定关节于半屈曲位(如髋关节、膝关节和肘关节等),一般固定5~7周。如用管型石膏固定,应在石膏干后剖成前后两半,亦可在前正中线将石膏切去3cm宽的一条全层石膏,随时可以松解。防止石膏过紧影响肢体血运。

2.保持伤肢相当于心脏平面,不可过高或过低;如静脉回流不足,可稍抬高。

3.防治感染  血管手术后用健康的肌肉覆盖,不缝合伤口,保持良好引流。注意伤口感染,尤其是特殊感染。根据伤口情况做延期或二期缝合消灭创面。对切开深筋膜的伤口,在肿胀消退后,行二期缝合或植皮术。

4.密切观察末梢循环  如动脉搏动、颜色、温度等;如肢体远侧循环不佳,温度骤降3~4℃,而且肿胀不明显,多系动脉栓塞或局部血肿压迫,应立即手术探查,如血管已阻塞,需切除缝合处重新吻合或改用自体静脉移植。如皮肤温度下降,肢体肿胀,颜色发紫,血液回流不佳,抬高伤肢不能改善时,多系静脉栓塞,应立即手术探查。因此,战时血管伤修复术后应留治观察7~10d。

5.密切观察伤员全身情况  现代火器性血管伤,常合并其他内脏伤,尤其是多发伤,如合并消化道损伤,早期症状可能不明显,易造成漏诊、误治,因此,血管伤术后必须严密观察伤员全身情况,做到早期发现及时处理。

6.抗凝药的应用  火器性血管伤处理成功的关键主要是正确掌握手术适应证,精细地显微外科缝合技术,术后可适当应用抗凝药,但应注意伤口渗血及出血情况。

14 并发症

1.继发性出血  继发性出血为血管火器伤常见并发症之一。据报道,1例伤员发生继发性出血次数最多可达5次,出血时间多在伤后5~14d,但以白天为多,可能与活动及操作不当有关。出血量200~500ml,最多达3000ml。出血原因:感染34.1%,存留弹片损伤占29.5%,血管壁坏死22.7%,引流物损伤12.5%。对继发性出血的处理:宜尽快进行止血手术,必要时修复血管,不宜等待,以免反复出血发生危险。对继发性出血应立足于预防,为此,对血管火器伤应仔细清创,控制感染,彻底清除坏死组织,清创时要认真检查和妥善处理血管伤,不要遗漏,伤肢要制动。应卧床休息,切忌活动,以免大出血。对可能发生继发性出血的伤员,应做好准备,以对付突然发生的大出血。

2.筋膜间隙综合征  此征是血管火器伤早期并发症之一。防治筋膜间隙综合征对保存肢体功能非常重要。血管伤后,肢体血管恢复时间晚,主要动静脉同时损伤,静脉回流不足,患肢肿胀,局部张力增大,血液循环严重障碍,检查腓肠肌或前臂肌群发硬时应及时做筋膜切开术。

3.急性肾功能衰竭  由于四肢主要动脉损伤,如修复延误或漏诊,一旦血管修复通血,部分变性肌肉以及缺血后毒性产物迅速回流,有可能造成急性肾功能衰竭,应于术后积极防治。例如,碱性药物利尿合剂的应用。

4.血管栓塞致肢体坏死而截肢  由于显微外科技术的广泛应用,血管修复术后成功率有所提高,但仍有部分失败病例,由于处理不及时或失误,导致肢体坏死,为了保全伤员生命,往往需要及时果断的采取截肢术。

5.创伤性动脉瘤和动、静脉瘘  这两种并发症是血管火器伤的晚期并发症,血管伤修复术后较少见。平时显微血管外科术后这种并发症时有报道,在火器性四肢大血管伤修复术后,这种并发症偶尔可见,应引起重视。

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开放分类:手术骨科手术火器伤的处理
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  • 评论总管
    2020/7/6 14:01:08 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:15:17 (GMT+08:00)
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