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周围神经损伤修复术

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1 拼音

zhōu wéi shén jīng sǔn shāng xiū fù shù

2 英文参考

peripheral nerve repair

3 手术名称

周围神经损伤修复术

4 周围神经损伤修复术的别名

周围神经损伤的手术修复;repair of peripheral nerve injury;repair of peripheral nerve lesion

5 分类

骨科/火器伤的处理

6 ICD编码

04.3

7 概述

对战时火器伤所致的周围神经损伤,一般不做一期修复,理由是:高速枪弹或弹片伤,多有广泛组织损伤,其所致神经损伤的范围也较广泛,在早期对损伤的范围不易准确的确定,如切除不够,修复后常有神经内瘢痕形成,周围神经也被瘢痕所包埋,需再次修复。火器伤所致的伤口,污染多较重,多主张开放引流伤口,不做初期缝合,倘若行初期缝合,感染机会较多,而感染会导致神经吻合的失败。

周围神经损伤的二期修复,最好在伤口愈合后1~3个月内进行,因在此时,神经外膜断裂处已增厚,易于缝合,远侧神经干的断端,因瘢痕化和形成胶质瘤,故易于辨认,可以准确地判定神经需切除的范围。神经膜管内已空虚,有利于轴突生长,神经外膜的细胞增生也活跃,有利于断端的连接,如到伤后6个月再手术,虽然神经膜管仍然开放,但管径缩小,神经内膜胶样化增厚,妨碍轴突的生长,影响修复的效果,但晚期神经的修复,只要条件许可,应尽力进行修复。

8 适应

周围神经损伤修复术适用于:

1.开放性火器伤,伤口已愈合,局部条件好,无感染和明显的瘢痕组织,应争取在伤口愈合后1~3个月内进行手术。

2.经非手术治疗无效的灼性神经痛刺激性神经痛。

3.神经损伤修复术后,但在预定的时间之内神经功能仍未恢复,应再次手术探查。

9 禁忌症

1.局部伤口虽愈合,但有大片瘢痕组织,皮肤条件差,应先行皮瓣移植,改善皮肤条件后再手术。

2.伤口感染未愈或邻近有感染灶者。

10 术前准备

1.应改善伤员全身情况,争取尽早消灭创面。

2.术前应鼓励进行主动或被动锻炼关节功能,预防关节僵硬

11 麻醉体位

上肢多采用臂丛麻醉,仰卧位臂丛神经损伤则选用全麻;下肢多选用腰麻或硬膜外麻醉,依神经损伤部位不同,采取俯卧或仰卧位。

12 手术步骤

12.1 1.切口

周围神经火器伤,由于创口感染,神经往往发生广泛性粘连,术中需充分游离和显露神经远近两端,故切口较长,以损伤部位为中心沿神经走行方向切开,近关节部位切口应呈S形,以免术后引起关节功能障碍。以桡神经损伤为例,切口由三角肌后缘起,向远端绕过中线,向前外侧,止于肱桡肌与肱二头肌之间(图3.28.2-1)。

12.2 2.神经显露

首先应在比较正常的组织内显露神经的近远侧,再从两侧向神经损伤区游离,将神经从瘢痕组织或骨性压迫中游离出来,切除附着在神经表面的瘢痕。必要时,应在手术显微镜下仔细分离,尽可能保留尚未离断的正常神经纤维,防止在游离中损伤神经,如术中发现有明显的神经瘤形成,神经两断端间仅有极细的纤维连接,则应切除神经瘤,然后再游离两断端。已游离的神经用等渗盐水纱布保护。

12.3 3.神经松解

当神经的连续性尚存在时,应在手术显微镜下,先行神经外松解,即将神经干从瘢痕粘连组织中或骨块压迫中游离出来,然后用小针头于神经外膜下注入少许等渗盐水,使外膜膨起再切开神经外膜,分离神经束间的瘢痕粘连,切断压迫和环绕神经束的纤维带。操作时应从正常的神经束开始分离。

12.4 4.神经吻合

断裂神经吻合前,应先用锐刀切除近侧断端假性神经瘤和远侧断端的胶质瘤,切除时从瘤部向正常部分进行,每隔1~2mm切一刀,直至切出正常的神经组织断面,若有断面神经营养血管出血时,可用温等渗盐水轻轻压迫止血。根据断面神经束的分布情况、神经束的粗细,以及神经营养血管的位置等标志,通过屈曲关节等方法,克服神经的短缩,将神经断端对合,避免扭转。在手术显微镜下采用外膜或束膜吻合。方法的选择应根据局部条件,术者技术水平和对某一种吻合技术掌握的熟练程度来决定。

12.5 5.神经移植术

神经缺损过多,采用屈曲关节也无法使神经两断端接近者,应进行神经移植术。神经来源常用有:腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经以及桡神经浅支等。采用的方法有:①电缆式神经移植术:主要适用于较大的神经干缺损,将切取的皮神经切成多段,缝合在一起,然后再与缺损的神经行外膜缝合。②束间神经移植术:将神经断端的外膜环形切除0.5cm左右,露出神经束断面,选配好相应的神经束,取移植神经,每束缝1~2针即可,各束的缝合不要放在一个平面上,以减少互相粘连的机会。

12.6 6.缝合切口

等渗盐水冲洗伤口,彻底止血,应将神经置于血供良好的神经床上,不要直接放在骨面或瘢痕组织中,用正常的肌肉组织覆盖,以利神经生长和减少神经粘连,留置引流条,按层次缝合切口。

13 中注意要点

1.神经显露  一是要显露充分,二是从正常组织开始显露神经。不可在损伤段瘢痕组织寻找损伤神经。

2.瘢痕组织必须彻底切除  在神经干周围软组织中的瘢痕应予以彻底切除,避免将神经置于瘢痕中或骨骼表面上,设法用健康组织和皮肤覆盖神经,给缝接好的神经创造良好的环境。神经内的瘢痕松解,也是从神经上、下正常部分开始,往中间“会师”。神经束间的松解应彻底,范围必须够长。

3.彻底止血  切除神经干周围的瘢痕时,一般渗血较多,必须彻底止血,防止死腔积血。神经表面或断面的出血点,用温盐水纱布轻轻压迫多能止血。仅个别情况才使用双极电凝器止血。

4.损伤神经的判断  术中判断神经是否损伤,不能单凭肉眼下神经的粗细、连续或中断,以及触摸时神经软硬、结节或串珠样改变等判定,重要的是在手术显微镜下耐心细致地做神经内外松解,断面片状切开,观察神经断面有无神经束等综合分析

5.在显微镜下应将变性和瘢痕化的神经彻底切除,否则神经吻合后瘢痕将妨碍轴突生长,影响手术效果。

6.神经缝合过程中,要求操作轻柔,减少对神经的损伤,缝合要准确精细。

7.避免在张力下缝合神经很重要,否则,神经缝接处间隙过宽,瘢痕增生,形成神经瘤,严重影响神经的再生

8.避免神经扭转,感觉运动神经束错位:一般是根据神经干的外形及其分支方向,神经表面及营养血管分布,参考正常神经干内神经束不同水平部位的分布图及粗细,确定神经吻合的位置。

14 术后处理

1.应用抗生素破伤风抗毒抗毒素

2.应用神经营养类药物弥可保脑神经生长素等,有条件的单位,可应用高压氧辅助治疗。

3.患肢石膏托固定4~6周,拆除石膏后逐渐进行关节功能锻炼,预防关节强直

相关文献

开放分类:手术骨科手术火器伤的处理
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参与讨论
  • 评论总管
    2020/7/6 13:19:39 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:15:18 (GMT+08:00)
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