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肘关节叉状切除成形术

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1 手术名称

肘关节叉状切除成形术

2 肘关节叉状切除成形术的别名

肘关节叉状切除术;肘关节叉形切除术

3 分类

骨科/损伤关节疾病手术/肘关节损伤的手术治疗

4 ICD编码

80.9202

5 概述

肘关节叉状切除成形术用于肘关节损伤的手术治疗。传统的肘关节切除成形术是把肱骨下端做一横断面切除,切除部位在两髁的最宽部,包括肱骨内、外上髁,并在桡骨颈部和尺骨冠状突水平面切除桡、尺骨,使肘部两骨端形成相距3~4cm的空隙。这种术式由于前臂伸屈肌群和内、外侧副韧带的附丽点都被切除或部分切除,因而造成肘关节活动失控,甚至形成连枷关节,功能难以令人满意。陈景云对某些肘关节战伤合并粉碎性骨折,但仍然还保留着肱骨内、外上髁和前臂伸屈肌群附丽点的病人,采用保留肱骨内、外上髁的切除修整手术,称为肘关节叉状切除成形术,取得满意效果,使肘关节的伸屈功能和关节稳定性,大大超过了一般的肘关节切除成形术,很适宜处理陈旧性损伤性肘关节强直、或僵直疼痛以及肘关节陈旧性结核等肘关节疾病。手术相关解剖见下图(图3.17.2.2-1~3.17.2.2-3)。

6 适应

肘关节叉状切除成形术适用于:

1.肘关节外伤后非功能性强直或僵直疼痛,同时肱骨内、外上髁存在者,是该手术的最好适应证。

2.肘关节化脓性感染,使关节软骨破坏,关节发生强直或僵直,致使关节功能严重障碍者。只要病变痊愈稳定,选择合适的手术时机,在抗生素使用下,叉形切除术可获得良好结果。

3.肘关节结核继发强直、或僵直疼痛,只要病灶已完全瘢痕化,病人又有足够的抵抗力,在抗结核药物配合下,叉形切除术是可以施行的。

4.即使某些肘关节功能位强直,只要患侧前臂肌肉力量正常,病人又强烈要求一个活动关节时,肘关节叉状切除成形术也是其相对适应证。

7 禁忌症

1.骨骺未闭合不宜行肘关节叉状切除成形术,因在年幼时行此手术,可能会发生肢体短缩畸形

2.肱二头肌软弱无力,前臂伸肌群尤其是肱桡肌肌力很差,或肱骨内、外上髁缺损,以致屈伸肌群和内、外侧副韧带无附丽点者,不宜做此手术。

3.肘部周围为贴骨瘢痕者,不宜做此手术。

8 术前准备

1.摄肘关节正侧位X线平片,了解肘关节骨质情况,尤其是肱骨内、外上髁的解剖关系。

2.详细检查患肢周围神经功能,并记录患肢肌力,尤其是肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌以及前臂伸屈肌。

3.对患肢屈伸肌力较弱的患者,术前应进行一段时间的肌力锻炼,待肌力增强后再手术。

4.测量肘关节活动度,以了解肘关节运动障碍的程度。

5.病人的无菌准备及术前抗生素应用。

9 麻醉体位

一般采用臂丛麻醉,也可用全麻。病人仰卧位,患侧肩下垫以薄枕,把患肢放在胸前最为合适。

10 手术步骤

10.1 1.皮肤切口

有三种方式(图3.17.2.2-4)。

(1)肘后正中纵形切口,全长约15cm,其2/3位于鹰嘴上方。

(2)肘后形切口,即上段切口靠肱骨下端内侧,便于显露尺神经,中段横过肘后鹰嘴尖,下段纵行通过肱桡关节部,便于显露和切除桡骨小头。

(3)肘后内侧切口,即从上臂下端正中约10cm处开始,向下行至肘关节上5cm处时,则切口逐渐弯向肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间,然后再转向尺骨后侧,止于尺骨鹰嘴下5cm,全长14~16cm。

10.2 2.显露尺神经

切开皮肤、皮下组织,并将其向两侧潜行剥离至肱骨内上髁和外上髁。在内侧肌间隔的后方,顺着肱三头肌内缘,在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间,切开位于尺神经沟表面的筋膜,即可找到尺神经,并将其从神经沟内游离出来,用橡皮条将尺神经轻轻牵向内侧,并加保护(图3.17.2.2-5)。若需做尺神经前移时,可将尺侧屈腕肌的肌支向上做束间分离,这样可使尺神经前移范围增大。

10.3 3.处理肱三头肌腱,显露肘关节

根据具体情况,可采用以下方法

(1)如需延长肱三头肌,则可在其腱部做舌状瓣(图3.17.2.2-6)。舌状切口的尖端起于鹰嘴突上方10cm处,其基底在关节线上,沿肱三头肌腱膜的内外侧缘,用手术刀向中线偏斜,从近侧切向远侧,使其构成浅层较宽、深层较窄的舌状腱膜瓣,然后将舌状腱膜瓣向下翻转,至尺骨上端时,应在骨膜下剥离,以显露尺骨鹰嘴骨质,并暴露肘关节(图3.17.2.2-7)。

(2)为使术后肘关节能早期活动,亦可将肱三头肌及其腱膜连同尺骨鹰嘴部骨膜,沿中线做纵行切开(图3.17.2.2-8),并将其向两侧牵开,即可完全显露肱骨下1/3的后侧骨质、尺骨鹰嘴和桡骨小头(图3.17.2.2-9)。

(3)吴先道主张不切断肱三头肌腱,只从该腱两侧纵向切开进入肘后窝,然后用骨膜剥离器将肱三头肌腱与肱骨下端剥离开,不切除鹰嘴突,以保存肱三头肌腱在鹰嘴的附着点。

10.4 4.切除肘关节

切除骨质的范围见(图3.17.2.2-10)。

(1)在切除肱骨下端时,应注意保留肱骨内、外上髁的骨质,以便保存前臂伸屈肌群和部分关节副韧带的附丽点,而肱骨下端中部的切除,应在鹰嘴窝上缘,这样就使肱骨下端的切除线成“八”字形或弧形,其骨边缘应磨光。

(2)切除全部(或大部分)尺骨鹰嘴和部分冠状突,包括肱肌附丽点以上突出骨质,使成形术后的肘关节屈曲不受影响。鹰嘴切除后,其边缘要磨光,应特别注意将尺骨嵴部磨平,否则尖锐的边缘容易刺破皮肤。吴先道主张不切除鹰嘴突,使其充分保留肱三头肌腱在鹰嘴的附丽点。

(3)桡骨小头在其颈的中间部切除,以期增加前臂的旋转功能。

吴先道从肱三头肌腱两侧进入肘后窝,在其外侧切除桡骨小头,然后依次切除肱骨小头、肱骨外髁(注意保留外上髁伸肌腱附着点)及鹰嘴窝的外侧部分;自肱三头肌腱的内侧,保护尺神经后,切除肱骨内髁(保留内上髁骨质与前臂屈肌腱附着点)、滑车和鹰嘴窝内侧部分,使肱骨下端断面呈冂形。这样虽然鹰嘴和冠状突未切除,但也能使其纳入在内。

10.5 5.重建肘关节

用热盐水纱布填充压迫伤口后,放松止血带,待5~10min,取出伤口内纱布,彻底止血。屈肘至90°,前臂旋后,并将肘关节上下骨端相对,使其两侧间隙相距1cm。从尺骨上端的背侧钻入2根克氏针,分别固定在肱骨下端的内外侧,以保持肱、尺骨端的距离。然后将肱三头肌腱舌状腱膜瓣缝至肱三头肌。若肱三头肌腱舌状腱膜瓣的底边松薄时,可将其折叠缝合,其顶部的缺损可将肱三头肌的切口直接缝合;若肱三头肌腱为纵行切开者,可直接缝合。最后分层缝合切口及皮肤。无菌敷料包扎伤口后,用长臂前后石膏托固定。

11 中注意要点

1.防止尺神经受损  在手术过程中,当切开位于尺神经沟表面的筋膜,显露尺神经时,或尺神经游离后对其过度牵拉,或在切除肱骨下端尤其是滑车部骨质、尺神经未加保护时,均可导致尺神经损伤

2.切除肘关节骨质要适当,不要切除肱骨内、外上髁,以保持前臂伸屈肌群和内、外侧副韧带附丽处的完整,从而增强肘关节的稳定性;若骨质切除太少,术后关节运动受限。

3.切除肱骨下端骨质时,用微型电锯或薄锐的弧形凿,以免肱骨内、外上髁被凿断。

4.将肱三头肌腱舌状肌腱膜瓣与肱三头肌缝合时,应注意保持肱三头肌张力,以防过松过紧而影响肘关节屈伸功能。

12 术后处理

肘关节叉状切除成形术术后应用抗生素,预防感染。术后2周拆线,4~6周去石膏托拔除克氏针,用三角巾悬吊前臂于屈肘位。此间鼓励病人主动进行功能锻炼,以增强肱三头肌和前臂伸、屈肌肌力。有条件时,可将肘关节放置于肘关节功能练习器上,在持续牵引过程中进行功能锻炼,其效果更佳。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2021/9/18 16:49:02 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:39:19 (GMT+08:00)
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