1 拼音
zhǒu guān jíe chā xíng qiē chú shù
2 英文参考
fork-shaped excision of elbow joint
3 手术名称
肘关节叉形切除术
4 别名
肘关节叉状切除术；肘关节叉状切除成形术
5 分类
骨科/损伤性关节疾病手术/肘关节损伤的手术治疗
6 ICD编码
80.9202
7 概述
肘关节叉形切除术用于肘关节损伤的手术治疗。传统的肘关节切除成形术是把肱骨下端做一横断面切除，切除部位在两髁的最宽部，包括肱骨内、外上髁，并在桡骨颈部和尺骨冠状突水平面切除桡、尺骨，使肘部两骨端形成相距3～4cm的空隙。这种术式由于前臂伸屈肌群和内、外侧副韧带的附丽点都被切除或部分切除，因而造成肘关节活动失控，甚至形成连枷关节，功能难以令人满意。陈景云对某些肘关节战伤合并粉碎性骨折，但仍然还保留着肱骨内、外上髁和前臂伸屈肌群附丽点的病人，采用保留肱骨内、外上髁的切除修整手术，称为肘关节叉形切除术，取得满意效果，使肘关节的伸屈功能和关节稳定性，大大超过了一般的肘关节切除成形术，很适宜处理陈旧性损伤性肘关节强直、或僵直疼痛以及肘关节陈旧性结核等肘关节疾病。手术相关解剖见下图（图3.17.2.2-1～3.17.2.2-3）。
8 适应症
肘关节叉形切除术适用于：
1.肘关节外伤后非功能性强直或僵直疼痛，同时肱骨内、外上髁存在者，是该手术的最好适应证。
2.肘关节化脓性感染，使关节软骨破坏，关节发生强直或僵直，致使关节功能严重障碍者。只要病变痊愈稳定，选择合适的手术时机，在抗生素使用下，叉形切除术可获得良好结果。
3.肘关节结核继发强直、或僵直疼痛，只要病灶已完全瘢痕化，病人又有足够的抵抗力，在抗结核药物配合下，叉形切除术是可以施行的。
4.即使某些肘关节功能位强直，只要患侧前臂肌肉力量正常，病人又强烈要求一个活动关节时，肘关节叉形切除术也是其相对适应证。
9 禁忌症
1.骨骺未闭合不宜行肘关节叉形切除术，因在年幼时行此手术，可能会发生肢体短缩畸形。
2.肱二头肌软弱无力，前臂伸肌群尤其是肱桡肌肌力很差，或肱骨内、外上髁缺损，以致屈伸肌群和内、外侧副韧带无附丽点者，不宜做此手术。
3.肘部周围为贴骨瘢痕者，不宜做此手术。
10 术前准备
1.摄肘关节正侧位X线平片，了解肘关节骨质情况，尤其是肱骨内、外上髁的解剖关系。
2.详细检查患肢周围神经功能，并记录患肢肌力，尤其是肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌以及前臂伸屈肌。
3.对患肢屈伸肌力较弱的患者，术前应进行一段时间的肌力锻炼，待肌力增强后再手术。
4.测量肘关节活动度，以了解肘关节运动障碍的程度。
5.病人的无菌准备及术前抗生素应用。
11 麻醉和体位
一般采用臂丛麻醉，也可用全麻。病人仰卧位，患侧肩下垫以薄枕，把患肢放在胸前最为合适。
12 手术步骤
12.1 1.皮肤切口
有三种方式（图3.17.2.2-4）。
（1）肘后正中纵形切口，全长约15cm，其2/3位于鹰嘴上方。
（2）肘后形切口，即上段切口靠肱骨下端内侧，便于显露尺神经，中段横过肘后鹰嘴尖，下段纵行通过肱桡关节部，便于显露和切除桡骨小头。
（3）肘后内侧切口，即从上臂下端正中约10cm处开始，向下行至肘关节上5cm处时，则切口逐渐弯向肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间，然后再转向尺骨后侧，止于尺骨鹰嘴下5cm，全长14～16cm。
12.2 2.显露尺神经
切开皮肤、皮下组织，并将其向两侧潜行剥离至肱骨内上髁和外上髁。在内侧肌间隔的后方，顺着肱三头肌内缘，在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间，切开位于尺神经沟表面的筋膜，即可找到尺神经，并将其从神经沟内游离出来，用橡皮条将尺神经轻轻牵向内侧，并加保护（图3.17.2.2-5）。若需做尺神经前移时，可将尺侧屈腕肌的肌支向上做束间分离，这样可使尺神经前移范围增大。
12.3 3.处理肱三头肌腱，显露肘关节
根据具体情况，可采用以下方法。
（1）如需延长肱三头肌，则可在其腱部做舌状瓣（图3.17.2.2-6）。舌状切口的尖端起于鹰嘴突上方10cm处，其基底在关节线上，沿肱三头肌腱膜的内外侧缘，用手术刀向中线偏斜，从近侧切向远侧，使其构成浅层较宽、深层较窄的舌状腱膜瓣，然后将舌状腱膜瓣向下翻转，至尺骨上端时，应在骨膜下剥离，以显露尺骨鹰嘴骨质，并暴露肘关节（图3.17.2.2-7）。
（2）为使术后肘关节能早期活动，亦可将肱三头肌及其腱膜连同尺骨鹰嘴部骨膜，沿中线做纵行切开（图3.17.2.2-8），并将其向两侧牵开，即可完全显露肱骨下1/3的后侧骨质、尺骨鹰嘴和桡骨小头（图3.17.2.2-9）。
（3）吴先道主张不切断肱三头肌腱，只从该腱两侧纵向切开进入肘后窝，然后用骨膜剥离器将肱三头肌腱与肱骨下端剥离开，不切除鹰嘴突，以保存肱三头肌腱在鹰嘴的附着点。
12.4 4.切除肘关节
切除骨质的范围见（图3.17.2.2-10）。
（1）在切除肱骨下端时，应注意保留肱骨内、外上髁的骨质，以便保存前臂伸屈肌群和部分关节副韧带的附丽点，而肱骨下端中部的切除，应在鹰嘴窝上缘，这样就使肱骨下端的切除线成“八”字形或弧形，其骨边缘应磨光。
（2）切除全部（或大部分）尺骨鹰嘴和部分冠状突，包括肱肌附丽点以上突出骨质，使成形术后的肘关节屈曲不受影响。鹰嘴切除后，其边缘要磨光，应特别注意将尺骨嵴部磨平，否则尖锐的边缘容易刺破皮肤。吴先道主张不切除鹰嘴突，使其充分保留肱三头肌腱在鹰嘴的附丽点。
（3）桡骨小头在其颈的中间部切除，以期增加前臂的旋转功能。
吴先道从肱三头肌腱两侧进入肘后窝，在其外侧切除桡骨小头，然后依次切除肱骨小头、肱骨外髁（注意保留外上髁伸肌腱附着点）及鹰嘴窝的外侧部分；自肱三头肌腱的内侧，保护尺神经后，切除肱骨内髁（保留内上髁骨质与前臂屈肌腱附着点）、滑车和鹰嘴窝内侧部分，使肱骨下端断面呈冂形。这样虽然鹰嘴和冠状突未切除，但也能使其纳入在内。
12.5 5.重建肘关节
用热盐水纱布填充压迫伤口后，放松止血带，待5～10min，取出伤口内纱布，彻底止血。屈肘至90°，前臂旋后，并将肘关节上下骨端相对，使其两侧间隙相距1cm。从尺骨上端的背侧钻入2根克氏针，分别固定在肱骨下端的内外侧，以保持肱、尺骨端的距离。然后将肱三头肌腱舌状腱膜瓣缝至肱三头肌。若肱三头肌腱舌状腱膜瓣的底边松薄时，可将其折叠缝合，其顶部的缺损可将肱三头肌的切口直接缝合；若肱三头肌腱为纵行切开者，可直接缝合。最后分层缝合切口及皮肤。无菌敷料包扎伤口后，用长臂前后石膏托固定。
13 术中注意要点
1.防止尺神经受损 在手术过程中，当切开位于尺神经沟表面的筋膜，显露尺神经时，或尺神经游离后对其过度牵拉，或在切除肱骨下端尤其是滑车部骨质、尺神经未加保护时，均可导致尺神经损伤。
2.切除肘关节骨质要适当，不要切除肱骨内、外上髁，以保持前臂伸屈肌群和内、外侧副韧带附丽处的完整，从而增强肘关节的稳定性；若骨质切除太少，术后关节运动受限。
3.切除肱骨下端骨质时，用微型电锯或薄锐的弧形凿，以免肱骨内、外上髁被凿断。
4.将肱三头肌腱舌状肌腱膜瓣与肱三头肌缝合时，应注意保持肱三头肌张力，以防过松过紧而影响肘关节屈伸功能。
14 术后处理
肘关节叉形切除术术后应用抗生素，预防感染。术后2周拆线，4～6周去石膏托拔除克氏针，用三角巾悬吊前臂于屈肘位。此间鼓励病人主动进行功能锻炼，以增强肱三头肌和前臂伸、屈肌肌力。有条件时，可将肘关节放置于肘关节功能练习器上，在持续牵引过程中进行功能锻炼，其效果更佳。