1 拼音
zhōng yè gān qiē chú shù
2 英文参考
middle hepaticlobectomy
3 手术名称
中叶肝切除术
4 别名
肝中叶切除术
5 分类
小儿外科/肝脏的手术
6 ICD编码
50.3
7 概述
肝脏是人体最大的实质性器官，位于腹腔的右上部，膈肌之下。大部分位居右季肋区，仅有小部分超越正中线而达到上腹区及左季肋区。肝脏由肝实质和一系列管道结构组成。肝内管道包括肝动脉、门静脉、胆管系统及独立的肝静脉系统。前三者被包裹在结缔组织鞘内（Glisson鞘），一般是胆管在前，肝动脉居中，门静脉在后，相伴而行，经第一肝门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间裂内，收集肝脏的回心血流，汇集成左、中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔静脉。此外，尚有一些分散的小肝静脉称为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数目大小不等，平均约14条。在肝切除时如处理不慎会引起大出血，故被称为第三肝门。
肝脏的分叶及分段：根据肝表面的沟裂结构，可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶四个叶，但这与肝脏内部结构不相符合，不能适应肝脏外科手术的需要。经过对肝脏内部管道系统的研究发现，肝内血管和胆管的分布有一定的节段性，在一定的区域内有一定的血管供应和胆管引流，也有一定的静脉引流，因而提出了肝脏分叶、分段的新概念。
从肝脏腐蚀标本可以看到肝叶、段之间存有明显的裂隙。肝脏有3个主要的裂隙，即正中裂、左叶间裂和右叶间裂；又有2个段间裂和1个背裂。这些裂将肝脏分为左右半肝，五叶六段（图12.18.5-0-1）。
正中裂：为一斜形的主裂。自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左缘，将肝分为左右两半。正中裂平面内有肝中静脉经过。
左叶间裂：为一矢状裂。位于正中裂之左侧，从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉处，在膈面以镰状韧带稍左为界，脏面以左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。
右叶间裂：为一接近水平的斜裂。位于正中裂右侧，自胆囊切迹中点右侧肝前缘的中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘，将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝右静脉经过。
左段间裂：位于左外叶内，近于水平位，自肝左静脉汇入下腔静脉处，向外经肝左缘的中后1/3交界处转向肝面，将左外叶分为上、下两段。裂内有肝左静脉经过。
右段间裂：此裂位于右后叶内，近于横位，自右切迹横过右后叶达肝右缘中点，将右后叶分为上、下两段。
背裂：位于肝脏后上缘的中部，尾状叶前方，是肝静脉流入下腔静脉处，将尾状叶与其他肝叶隔开。
以上诸裂将肝脏划分为6个段，外科医生可根据以上分区，进行右半肝切除、左半肝切除、右三叶切除、左外叶切除及各种肝段切除等。如一次切除右半肝和左内叶者，称右三叶切除术；切除左半肝和右内叶者称左三叶切除；切除左内叶和右前叶者为中肝叶切除。由于肿瘤侵犯的部位不同或外伤波及的范围各异，除做以上规则的肝切除外，尚有不规则的肝切除，且近年来呈上升趋势，并逐渐形成“左规右不规”之共识。
1954年，Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏划分为8段，并渐被大家所接受。这8个肝段以罗马数字代表，分别是：尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段（图12.18.5-0-2）。手术切除其中一段称为肝段切除；同时切除临近2个或2个以上肝段，为联合肝段切除；同时切除非相邻的2个或多个肝段为跳跃肝段切除；只切除一个肝段的一部分，为亚肝段或次全肝段切除。这样对限于某一段内的早期病变行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常的肝组织，有利病儿恢复。
中叶肝切除包括左内叶及右前叶。肝中叶的脏面是肝门的部位，膈面为第二肝门，手术有相当大的难度。肝中叶的血液供应来源于门静脉左、右支中的左内叶支及右前叶支，以及相伴行的肝动脉的左内叶及右前叶动脉，静脉回流则为肝中静脉进入下腔静脉。胆汁引流系统经左内叶及右前叶肝管汇入左右肝管（图12.18.5-1）。
8 适应症
凡病变局限于肝脏中部而未侵犯至左外叶及右后叶的早期肝癌、肝母细胞瘤或良性肿瘤、慢性肝脓肿、肝囊肿或慢性局灶性炎性结节，适宜行中叶肝切除。
9 术前准备
1.术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能，了解病儿全身应激能力和肝脏储备能力。
2.术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤维素饮食。积极改善贫血，在短时间内提高机体抵抗能力，改善凝血机制，减少肠道细菌，术前给予广谱抗生素。
3.外伤病儿要积极抗休克，纠正水电酸碱失衡。
4.术前放置胃管、尿管。
10 麻醉和体位
根据手术方式、大小以及病儿全身情况合理选择麻醉。常用气管插管全麻，其效果确实，能最大限度满足手术需要，又便于术中呼吸、循环的管理，提高了手术的安全性，特别是对危重病儿。但全麻会使肝脏负担加重，加上药物本身对肝脏的影响，对已有肝功损害的病儿不利。因此选择全麻加连续硬脊膜外阻滞联合麻醉的方法渐增多，这样又有良好的肌肉松弛，又减少了麻醉用药，对病儿全身影响小，效果好。
低温麻醉因由于对肝脏功能的明显抑制，使手术后病死率增加，而遭淘汰。
11 手术步骤
1.切口 常用切口是右肋缘下斜切口，必要时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被弃用。
游离肝脏：切断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带及肝肾韧带，钝性推开肝裸区，直达下腔静脉，充分显露中叶以便于处理肝中静脉。为防止术中大出血，可游离出肝十二指肠韧带及肝上和肝下下腔静脉，并预置8号导尿管以备阻断肝门或全肝血流。
2.游离切除胆囊，必要时切开肝门前肝包膜，分离肝实质使肝门板降低，增加肝门部显露。切开Glisson鞘，充分解剖肝十二指肠韧带，游离出左、右肝动脉、门静脉及胆管，仔细辨认后结扎切断其左内叶支及右前叶支（图12.18.5-2）。
3.在肝顶部第二肝门处，沿正中裂切开肝实质，约离肝表面2～3cm深即可找到肝中静脉，在肝内予以结扎（图12.18.5-3）。注意肝中静脉是否与肝左静脉共干，勿伤肝左静脉。如肿瘤较大不易处理肝中静脉时，也可在切肝的最后阶段予以结扎切断。
4.沿右叶间裂和左叶间裂的膈面标志切开肝包膜，或沿着在处理完第一、二肝门后，肝表面颜色变化区切开肝包膜。钝性分离肝实质，遇管道即结扎切断。当切至肝后面时，必须小心分离下腔静脉，将肝短静脉逐一结扎，然后整块切除肝组织（图12.18.5-4）。
5.肝断面彻底止血，并用干纱布检查无胆汁漏，用网膜覆盖后，将肝左右叶间断缝合靠拢（图12.18.5-5）。肝门处放置引流。
12 术后处理
中叶肝切除术术后做如下处理：
1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门的时间长短而异，因此，术后应密切监测肝功能受损情况，及时补充足够的葡萄糖、维生素C，维生素K及维生素B族，如有贫血，应输血。
2.术后2周内补充足够的白蛋白，少量血浆或新鲜全血。
3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止切口及腹腔感染。
4.术后间断吸氧，以增加肝脏的供氧。
5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内代谢的药物，如吗啡类、巴比妥类及冬眠药物等。
6.可疑肝昏迷、血氨增高或精神异常，有发生肝昏迷的征兆时，立即静脉输入精氨酸或谷氨酸钠，以预防发生肝昏迷。
13 并发症
13.1 1.腹腔内出血
多由于结扎血管的线结脱落，或肝断面止血不彻底，或凝血机制障碍等。术后应用止血药物，如发生失血性休克，或引流管内有大量新鲜血液流出时，在积极输血的情况下及时开腹探查止血。
13.2 2.上消化道出血
肝脏手术后可发生应激性溃疡。表现为胃管内血性或咖啡色胃液，严重者可致心率加快和血压下降。术后应持续胃肠减压，应用H2受体拮抗剂。发现出血时可胃管内注入抗酸剂和止血药，必要时应用生长抑素。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。
13.3 3.肝功能不全
术前、术中应对剩余肝之功能认真评估，术后应积极保肝治疗。
13.4 4.腹腔感染
肝叶切除后，断面虽已止血，但仍会有渗出，如引流不畅会继发化脓性感染。表现为高热，甚至中毒性休克。治疗以全身应用抗生素，反复B超引导下穿刺抽脓并注入抗生素，尽量不手术引流。
13.5 5.胆瘘
由肝断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致腹膜炎。引流好者，形成瘘管，一般可自愈。