中心性脾肾分流术

目录

1 拼音

zhōng xīn xìng pí shèn fēn liú shù

2 英文参考

central splenorenal shunt

3 手术名称

中心性脾肾分流术

4 别名

中心性脾肾静脉分流术;central renal-splenic venous shunt

5 分类

小儿外科/门静脉高压症的手术/降低门静脉压力的手术

6 ICD编码

39.1

7 概述

中心性脾肾分流术用于门静脉高压症的手术治疗。 门静脉高压症是由于门静脉系统的血流受到阻碍的结果。临床主要表现为充血性脾大、脾功能亢进,胃底及食管静脉曲张,曲张的静脉破裂后发生大量呕血,可危及生命。此外还可引起腹水(图12.15.2.2-0-1)。

降低门静脉压力的手术方法很多,用于治疗儿童门静脉高压的手术可归纳为以下两类:①减少门静脉血流的手术:包括脾切除术,因脾大后可含有门静脉系统血流的40%以上,故脾切除后可暂时降低门静脉压力。②分流手术:将门静脉或其主要分支与下腔静脉及其主要分支行吻合术,使压力较高的门静脉系统血液分流至压力较低的腔静脉系统中(图12.15.2.2-0-1)。

关于手术的选择,单纯行脾切除术由于未能解决门静脉高压的问题,术后又有暴发性感染的危险,已不常用。分流手术常被采用,一般认为肝内性门脉高压食管静脉曲张,曾有上消化道出血,适宜做脾肾静脉分流术及门腔静脉分流术。肝前性门脉高压症因门静脉大部分有栓塞,适宜做脾肾静脉分流或肠系膜上静脉与下腔静脉分流术。

儿童的脾、肾静脉较细,吻合后较易发生血栓形成,使分流术失效。Clatuorthy1959年设计了中心性脾肾静脉分流术(central splenorenal shunt),则可相对增加吻合口的口径,而且吻合口距肠系膜上静脉及下腔静脉较近,术后不易发生血栓已被较广泛地应用(图12.15.2.2-1)。

8 适应症

中心性脾肾分流术适用于:

1.门静脉高压症,食管胃底静脉曲张,反复上消化道出血。

2.肝功能尚好,无腹水及黄疸。

3.门静脉高压、食管静脉曲张,曾有上消化道出血历史。有腹水但在术前经治疗后短期内腹水消失或显著减退。

9 术前准备

1.肝功能差者,术前应加强保肝措施,包括给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐饮食。

2.血浆蛋白低时,可少量多次输血、血浆及白蛋白。

3.术前3天进行肠道准备,口服新霉素、灭滴灵,减少肠道细菌数量。

4.术前进行B超检查及其他肾功能试验,了解双肾的功能状况。

10 麻醉和体位

基础麻醉加用硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。体位为仰卧位,右侧略垫高。

11 手术步骤

1.切口  上腹部横切口或起自左侧第11肋间的弧形切口(图12.15.2.2-2)。

2.切除脾脏  方法见儿童脾脏切除术,但因门静脉高压时脾肾韧带及脾膈韧带处常有较多的侧支循环,故在切开脾肾韧带时,应以钳夹后从中间切断,两侧分别结扎,以防出血(图12.15.2.2-3)。

3.分离脾门时,将脾动脉与脾静脉分别予以结扎。切除脾脏后,将胰尾及胰腺体部向前翻起,小心钝性分离脾静脉。在分离过程中分别结扎来自胰腺的小静脉分支,一直分离至腹主动脉前方。在胰腺下缘、靠近肾静脉进入下腔静脉的前方解剖出肾静脉(图12.15.2.2-4)。

4.在接近主动脉之前,从胰腺后方解剖出一段脾静脉,分次结扎来自胰腺的小静脉分支,以无损伤血管吻合钳钳夹脾静脉近端,斜行切断脾静脉,在相对应的部位用无损伤血管钳钳夹肾静脉。切开肾静脉,切口长短应与脾静脉切断缘的口径一致。用5-0 Prolene线(或丝线)连续缝合后壁,使血管边缘外翻,然后吻合前壁。吻合后依次先松开肾静脉的钳夹,后松开脾静脉的钳夹。如有出血,先压迫,如仍不能止血时,局部缝合止血(图12.15.2.2-5A、B)。

吻合后吻合口位于腹主动脉前(图12.15.2.2-6)。吻合前后在大网膜的静脉测量门静脉的压力。

12 术中注意要点

1.中心性脾肾分流术中因胰腺体尾部要广泛游离,并须结扎来自胰腺的多支小静脉,在此过程中,应妥善保护胰腺组织,防止损伤术后并发胰瘘。

2.分离腹膜后组织切开后予以结扎,防止损伤乳糜管导致术后乳糜腹水。

13 术后处理

中心性脾肾分流术术后做如下处理:

1.术后常规禁食、输液、应用抗生素预防感染。

2.分流术后应继续采取各种措施,积极保肝治疗。

3.在门腔分流及脾肾静脉分流术后,不须胃肠减压。但在肠腔分流术后,常需要胃肠减压,以防膨胀的十二指肠会压迫吻合口。

14 并发症

1.肝内型门脉高压病儿,分流术后往往出现肝功能不同程度的减退,严重时可出现黄疸、腹水甚至肝昏迷,尤见于门腔分流术后,病死率较高。

2.脾肾静脉分流术后或食管、胃底断流加脾切除术后,有时并发膈下脓肿,因此,脾床应严格止血,侧支循环处应缝合止血。术后在胰尾及脾床处放置引流管,一般于术后48~72h拔除。如术后高热不退,应及时做进一步检查,包括腹部X线平片、B超等。一旦确定膈下脓肿,应及时引流。

3.肝功能不佳者,积极保肝治疗。

4.肝内型门静脉高压做门腔分流术后,部分病儿可出现轻重不等的脑神经症状(尤其在进肉食后),与周围循环中氨氮量增高有关。分流术后来源于肠道的氨被吸收后不再经过肝脏进行解毒转化为尿素,而是直接进入周围循环,影响中枢神经系统的代谢,从而引起脑神经系统的病状。症状多出现在术后15~30d左右,轻度时头晕头痛、记忆力减退,时有怕冷感;中度脑神经症状表现为反应迟缓、嗜睡、间歇性神经混乱,出现下意识动作;重度时出现木僵状态或昏迷。治疗方面除禁食肉类外,可静脉注射谷氨酸钠,以降低血氮量。此外尚应静脉注射抗生素,以抑制肠内细菌,减少氨的形成。在成人采取的回肠乙状结肠吻合术来旷置大部结肠或做右半结肠切除术来减少氨形成的方法在儿童不常采用。

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