1 拼音
zhōng xīn jìng mài chuān cì shū zhù yíng yǎng
2 概述
抢救危重患者时，及时建立静脉通路，是保证抢救治疗成功的重要环节。中心静脉置管在危重患者的抢救中表现了独创的优点，特别是需在短时间内大量输液、输血，或需静脉用药频度高、持续时间长、用药品种多、且多种药物使用有可能对血管产生刺激作用时，采用静脉置管更为明智之举。
3 操作名称
中心静脉穿刺输注营养
4 适应证
中心静脉穿刺输注营养适用于：
1.严重刨伤、休克及急性循环衰竭等危重病人无法作周围静脉穿刺者。
2.需接受大量快速补充血容量或输血的病人。
3.需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全静脉营养者。
4.经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。
5.利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。
6.需长期多次静脉取血化验及临床研究。
<><>5 禁忌证
1.锁骨外伤，局部有感染。
2.凝血功能障碍。
3.病人兴奋、躁动、极为不合作者。
6 操作方法
6.1 1.颈内静脉穿刺插管术
（1）穿刺径路：
①前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。
②中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。
③后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
（2）步骤：
①病人体位：仰卧肩枕位，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15°～30°。
②常规消毒皮肤（消毒范围以穿刺点为中心，周围10cm）、铺巾，穿刺点用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉；
③局麻后，于颈静脉三角顶点穿刺进针。进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，进针深度3.5～4.5cm，以针尖不超过锁骨为度，边进针边抽回血，见回血后，插入导引钢丝（插入应无阻力），插入后送入导管。
④拔除导引钢丝，再次抽回血，确定导管在血管内，接肝素帽或与输液管道连接。
⑤固定夹固定导管，穿刺局部以无菌敷料覆盖。
6.2 2.锁骨下静脉穿刺插管术
①穿刺点选择：右锁骨下静脉穿刺点一般选择在锁骨与第1肋骨相交处，即大致等于锁骨内1/3和中1/3交界处，锁骨下缘以下1～2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。左锁骨下静脉穿刺点可较右侧稍偏内，可在左侧锁骨内1/3～1/4处，沿锁骨下缘进针。在该处穿刺，可在较近距离内进入静脉。刺入皮肤后，针尖方向直对胸骨切迹或甲状软骨下缘，紧靠锁骨后面。穿刺过程中始终保持一定的负压，并尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，一般3～5cm即达锁骨下静脉。
②病人体位：最好取头低足高仰卧位，垫高肩部。床脚抬高15°～25°，有利于提高静脉压。
③常规消毒（消毒范围以穿刺点为中心，周围10cm）铺巾。局麻后，在上述穿刺点进针，深度一般3～5cm，抽到回血后插入导引钢丝（插入应无阻力），插入后送入导管。
④拔除导引钢丝，再次抽回血，确定导管在血管内，接肝素帽或与输液管道连接。
⑤固定夹固定导管，穿刺局部以无菌敷料覆盖。
6.3 3.置管后护理
（1）护理原则：要求接触中心静脉导管的护士必须具备有关使用和维护导管的知识和能力。
（2）敷料更换
①目的：减少导管相关性感染的可能。
②用物准备：含0.5%以上有效碘的皮肤消毒剂棉球若干，透明敷料（10cm×12cm），弯盘，药碗，镊子2把，治疗盘，无菌纱布若干。
7 注意事项
7.1 1.穿刺部位选择注意点
（1）选择穿刺部位时应考虑到导管留置时间和出现潜在并发症的因素。
（2）适用于放置中心静脉导管的静脉包括锁骨下静脉和颈内静脉。应尽可能避免选择股静脉穿刺作中心静脉导管置管。
（3）穿刺部位的选择应参照不同穿刺产品制造商具体操作说明决定。
7.2 2.置管原则
（1）中心静脉置管属于医疗行为，必须由医师而非护士操作。放置导管过程中应严格执行无菌操作和标准预防措施。穿刺后应确认导管的尖端位于上腔静脉内。
（2）环境准备应按外科小手术的要求进行。
7.3 3.置管后注意事项
（1）严格遵守无菌操作及消毒隔离制度。
（2）操作者严格遵照“六步洗手法”清洁双手。
（3）更换敷料前应先对穿刺点进行评估，有否触痛及感染征象。
（4）撕敷贴时，注意应顺着穿刺方向，切勿沿导管反向撕除，以免导管移位。
（5）更换敷料时，避免触摸穿刺部位，以防污染。
（6）消毒范围应达到15cm×15cm以上，以CVC穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒3次。
（7）无张力粘贴敷料，注意穿刺点应正对透明敷料中央；轻捏透明敷料下导管接头突出部位，使透明敷料与接头和皮肤充分粘合；用指腹轻轻按压整片透明敷料，使皮肤与敷料充分接触；一边移除边框一边按压透明敷料边缘（建议在夏天或对出汗较多的患者使用高通透性的薄膜）。
（8）在透明敷料的标签纸上标注更换敷料时间，并将标签贴于敷料边缘。
（9）每隔3～4天更换一次敷料；如敷料有潮湿、污染情况，或敷料一旦被揭开，立即更换。
7.4 4.导管使用注意事项
（1）严格遵守无菌操作及消毒隔离制度。
（2）操作者严格遵照“六步洗手法”清洁双手。
（3）每次输液前，应用消毒液消毒肝素帽的接口处。肝素帽应每周更换。
（4）输液前，必须抽回血，再输注药物，严禁用力推注，以防血栓意外。
（5）输液后，用20ml生理盐水脉冲式冲导管。
（6）为防止栓塞，在输注高张溶液或静脉推药后，用生理盐水脉冲式冲导管。
（7）长时间连续输注TPN应每6～8小时用20ml生理盐水脉冲式冲导管1次。
8 并发症及防治
（1）堵管
①原因：A.输注的液体过于黏稠；B.输液结束时未做到正压、脉冲封管；C.患者自身处于高凝状态。
②临床表现：通常表现为液体输注或推注困难，输注泵持续高压报警。
③处理：A.对于过于稠厚的液体例如脂肪乳剂等，可与其他液体一同输注。B.发生血凝性堵管时，严禁用力推注，防止血栓意外。应用生理盐水回抽血块弃去，再用含肝素的液体冲导管。如无法再通应立即拔除导管。C.患者如处于高凝状态则应给予相应的对症治疗。
（2）滑脱
①原因：敷料固定不牢固，病人大幅度运动等外力因素。
②临床表现：导管滑出体外或穿刺点周围肿胀、渗液。
③处理：A.立即通知医师拔除中心静脉导管；B.用无菌纱布按压穿刺点。
（3）渗血
①原因：穿刺者操作不当，患者有凝血功能障碍等。
②临床表现：穿刺点持续或间歇渗血。
③处理：A.渗血严重者使用纱布敷料，以便观察穿刺点并可降低成本；B.纱布敷料必须每日更换，如有渗血污染必须立即更换；C.有凝血功能障碍的患者要给予对症治疗。
（4）导管相关性感染
①原因：穿刺点污染；导管接头污染；静脉滴注的药物污染。
②临床表现：患者突然出现发冷发热，体温骤然升高（达39～40℃），没有其他感染源。
③处理：立即拔除中心静脉导管；给予相应的降温治疗及应用抗生素；拔除的导管应做培养，指导临床用药。
应严格掌握适应证，严格执行无菌操作，准确掌握解剖位置，防止置管不当引起气胸、血胸、神经损伤等。置管成功后，要严密观察穿刺部位有无渗血、渗液，定期消毒穿刺部位，预防感染。正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝血堵管，严防导管打折、导管脱出、空气栓塞等并发症的发生，充分发挥中心静脉置管在临床工作中的最大应用价值。
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