1 拼音
zhí yè xìng màn xìng qīng dù gé zhòng dú lín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）
2 基本信息
《职业性慢性轻度镉中毒临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
职业性慢性轻度镉中毒临床路径（2016年版）
4.1 一、职业性慢性轻度镉中毒临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为职业性慢性轻度镉中毒（ICD-10：T56.301）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据国家职业卫生标准GBZ17-2015《职业性镉中毒的诊断》，参考《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。
1.职业史：有长期密切的镉及其化合物职业接触史，接触时间原则上不应低于1年；
2.临床表现：可有头晕、乏力、嗅觉障碍、腰背及肢体痛等症状；
3.尿镉测定：连续两次高于5μmol/mol肌酐（5μg/g肌酐），即连续两次＞5μmol/mol肌酐（5μg/g肌酐）；
4.下列检查任何一项有改变：
（1）尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）含量在9.6μmol/mol肌酐（1000μg/g肌酐）以上，即≥9.6μmol/mol肌酐（1000μg/g肌酐）；
（2）尿视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP）含量在5.1μmol/mol肌酐（1000μg/g肌酐）以上，即≥5.1μmol/mol肌酐（1000μg/g肌酐）。
5.需排除以下疾病：药物性（氨基糖苷类抗生素、抗癌药、多粘菌素等）和其他重金属（汞、铅和铀等）中毒所致肾小管功能障碍，溢出性蛋白尿，Wilson病，特发性 Fanconi 综合征等。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据GBZ17-2015《职业性镉中毒的诊断》、《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。调离接触镉及其他有害作业，戒烟。给予适当营养，尽量避免上呼吸道及其他部位感染，避免使用肾毒性药物及易于诱发肾功能损害的药物，如氨基糖甙类抗生素、磺胺类及非固醇类消炎药等。治疗上以中西医综合疗法为主，包括药物治疗，对症处理，控制血糖、血压、血脂，防治骨痛、骨质疏松，及辅以理疗等。
4.1.4 （四）标准住院日为21-30天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：T56.301职业性慢性轻度镉中毒疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；
（2）肝肾功能、血清电解质、血糖、血尿酸、血脂、感染性疾病筛查；
（3）尿镉（对尿肌酐浓度＜ 0.3g/L或＞3.0g/L 的尿样应重新留尿检测）；
（4）尿RBP、尿β2-MG、尿肌酐（对尿肌酐浓度＜ 0.3g/L 或＞3.0g/L 的尿样应重新留尿检测）；
（5）血清β2-MG（尿β2-MG≥9.6μmol/mol肌酐者加做）；
（6）心电图、胸片及肺功能；
（7）腹部B超、泌尿系B超；
（8）嗅觉功能检测、前鼻镜检查。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）、尿α1-微球蛋白（α1- microglobulin，α1-MG）（对尿镉＞5μmol/mol肌酐者，有条件可选做）；
（2）24h尿蛋白定量（尿蛋白阳性者可选做）；
（3）尿蛋白电泳分析（尿蛋白阳性者可选做）；
（4）尿微量白蛋白测定（怀疑肾小球功能障碍者可选做，尤其是病程较长或尿镉≥20μmol/mol肌酐者）；
（5）内生肌酐清除率试验；
（6）骨密度测定、尿钙（怀疑骨质疏松者可选做）；
（7）酌情行鉴别诊断的其他相关检查。
4.1.7 （七）选择用药。
1.硒锌制剂。
2.多种维生素：维生素B、D、E等。
3.抗氧化、清除自由基：虫草制剂、还原型谷胱甘肽等。
4.改善肾脏血循环药物：丹参制剂、疏血通注射液、参芎注射液等。
5.防治骨痛、骨质疏松药物：建议根据患者年龄、症状体征和/或骨密度检查结果，酌情使用钙剂、天和骨通、云南白药膏等。
4.1.8 （八）出院标准。
1.尿镉及肾功能各项指标稳定或好转；
2.没有需要继续住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.9 （九）变异及原因分析。
1.尿液不符合检测要求或辅助检查结果异常，需复查；
2.治疗过程中出现严重并发症；
3.伴有其他疾病，需要进行诊断治疗；
4.患者因特殊原因不能配合诊疗工作；
5.患者因特殊原因要求出院终止治疗。
4.2 二、职业性慢性轻度镉中毒临床路径表单
适用对象：第一诊断为职业性慢性轻度镉中毒（ICD-10：T56.301）。
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号 .
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-30天
时间 | 住院第1-3天 | 住院期间 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及进行体格检查 □ 初步评估病情 □ 完成病历书写 □ 完善必要检查 □ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划 □ 签署相关通知书、同意书等 | □ 上级医师定期查房，完善诊疗计划 □ 评估辅助检查的结果 □ 处理基础性疾病及对症治疗 □ 住院医师书写病程记录 □ 向患方交待病情 □ 向厂方交待病情 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 职业病科护理常规 □ 二～三级护理（根据病情） □ 饮食 □ 既往基础用药 临时医嘱： □ 对症治疗 □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、血清电解质、血糖、血尿酸、血脂 □ 感染性疾病筛查 □ 尿镉（qd×3次） □ 尿RBP、尿β2-MG、尿肌酐（qd×3次） □ 心电图 □ 胸片 □ 肺功能 □ 腹部B超、泌尿系B超 □ 嗅觉功能检测 □ 前鼻镜检查 □ 血β2-MG（必要时） | 长期医嘱： □ 职业病科护理常规 □ 二～三级护理（根据病情） □ 饮食 □ 药物治疗 □ 既往基础用药 临时医嘱： □ 对症治疗 □ 理疗（必要时） □ 异常指标复查 □ 内生肌酐清除率试验（必要时） □ 尿NAG（必要时） □ 尿α1-MG（必要时） □ 骨密度测定（必要时） □ 尿钙（必要时） □ 尿微量白蛋白测定（必要时） □ 24h尿蛋白定量（必要时） □ 尿蛋白电泳分析（必要时） □ 药物治疗14天后复查尿镉、尿RBP、尿 β2-MG（含尿肌酐） □ 进行其他相关检查 |
护理 工作 | □ 介绍病房环境、设备设施和医院制度 □ 入院护理评估 □ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 □ 指导留尿 □ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理 □ 通知主管医师，通知饭堂新患者饮食 □ 完成护理记录书写 □ 执行医嘱，用药指导 | □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 检验、检查前的宣教 □ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 指导留尿 □ 静脉取血 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导 □ 了解患者心理需求，做好心理护理 |
病情变异记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 出院前1-3天 | 出院日 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及出院后治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 住院医师书写病程记录 | □ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结等 □ 向患者交代出院后的注意事项，预约随诊日期 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 职业病科护理常规 □ 二～三级护理（根据病情） □ 饮食 □ 药物治疗 □ 既往基础用药 临时医嘱： □ 对症处理 □ 根据需要，复查相关检查项目 | 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 |
护理 工作 | □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 检验、检查前的宣教 □ 出院准备指导 | □ 出院注意事项（戒烟、避免肾毒性药物及易于诱发肾功损害的药物、避免感染） □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 |
病情变异记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
5 临床路径下载
职业性慢性轻度镉中毒临床路径.doc