1 拼音
zhí yè xìng jí xìng yǒu jī lín shā chóng jì zhòng dú lín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）
2 基本信息
《职业性急性有机磷杀虫剂中毒临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
职业性急性有机磷杀虫剂中毒临床路径（2016年版）
4.1 一、职业性急性有机磷杀虫剂中毒临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为职业性急性有机磷杀虫剂中毒（ICD-10：T 60.008）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ8-2002）。
根据短时间接触较大量有机磷杀虫剂的职业史，以自主神经、中枢神经和周围神经系统症状为主的临床表现，结合血液胆碱酯酶活性的测定，参考作业环境的劳动卫生学调查资料，进行综合分析，排除其他类似疾病后，方可诊断。
1.接触反应（具有下列表现之一者）：
（1）全血或红细胞胆碱酯酶活性在70%以下，尚无明显中毒的临床表现；
（2）有轻度的毒蕈碱样自主神经症状和（或）中枢神经系统症状，而全血或红细胞胆碱酯酶活性在70%以上。
2.轻度中毒短时间内接触较大量有机磷杀虫剂后，在24小时内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物
模糊、瞳孔缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在50%-70%。
3.中度中毒在轻度中毒基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%-50%。
4.重度中毒除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者，可诊断为重度中毒：4.1肺水肿；4.2昏迷；4.3呼吸衰竭；4.4脑水肿。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下。
5.中间期肌无力综合征:在急性中毒后1-4天左右，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力为主的临床表现者。
（1）轻型中间期肌无力综合征（具有下列肌无力表现之一者）：
①屈颈肌和四肢近端肌肉无力，腱反射可减弱。
②部分脑神经支配的肌肉无力。
（2）重型中间期肌无力综合征，在轻型中间期肌无力综合征基础上或直接出现下列表现之一者：
①呼吸肌麻痹；
②双侧第IX对及第X对脑神经支配的肌肉麻痹造成上气道通气障碍者。
③高频重复刺激周围神经的肌电图检查，可引出肌诱发电位波幅呈进行性递减。全血或红细胞胆碱酯酶活性多在30%以下。
6.迟发性多发性神经病：在急性重度和中度中毒后2-4周左右，胆碱能症状消失,出现感觉、运动型多发性神经病。神经-肌电图检查显示神经源性损害。全血或红细胞胆碱酯酶活性可正常。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
1.治疗原则
2.急性中毒
（1）清除毒物立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣服，用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、头发、指（趾）甲；眼部受污染时，迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗；
（2）特效解毒剂轻度中毒者可单用阿托品等抗胆碱药；中度和重度中毒者，合用阿托品和胆碱酯酶复能剂（氯解磷定、碘解磷定等）。两药合并使用时，阿托品剂量应较单用时减少；
（3）对症和支持治疗处理原则同内科。中度和重度中毒患者临床表现消失后仍应继续观察数天，并避免过早活动，防止病情突变。
3.中间期肌无力综合征
在治疗急性中毒的基础上，主要给予对症和支持治疗；重度呼吸困难者，及时建立人工气道、进行机械通气，同时积极防止并发症。
4.迟发性多发性神经病
治疗原则与神经科相同，可给予中、西医对症和支持治疗及运动功能的康复锻炼。
5其他处理：接触反应,应暂时调离有机磷作业1-2周并复查全血或红细胞胆碱酯酶活性。急性中毒和中间期肌无力综合征,急性轻度和中度中毒以及轻型中间期肌无力综合征治愈后，1-2个月内不宜接触有机磷杀虫剂；重度中毒和重型中间期肌无力综合征治愈后，3个月内不宜接触有机磷杀虫剂。迟发性多发性神经病,应调离有机磷作业。根据恢复情况，安排工作或休息。如需进行致残鉴定，按GB/T16180 处理。
4.1.4 （四）标准住院日为7-21日。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：T 60.008
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝肾功能、心肌酶谱、电解质、凝血功能；
（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；
（4）全血胆碱酯酶活性检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：生物样品中（血、尿、呕吐物）有机磷毒检、神经-肌电检查、头部MRI和CT、感染性疾病筛查（需输血患者）等。
4.1.7 （七）治疗方案与药物选择。
1.急性中毒
（1）清除毒物立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣服，用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、头发、指（趾）甲；眼部受污染时，迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗；
（2）特效解毒剂轻度中毒者可单用阿托品等抗胆碱药；中度和重度中毒者，合用阿托品和胆碱酯酶复能剂（氯解磷定、碘解磷定等）。两药合并使用时，阿托品剂量应较单用时减少；
（3）对症和支持治疗处理原则同内科。中度和重度中毒患者临床表现消失后仍应继续观察数天，并避免过早活动，防止病情突变。
2.中间期肌无力综合征
在治疗急性中毒的基础上，主要给予对症和支持治疗；重度呼吸困难者，及时建立人工气道、进行机械通气，同时积极防止并发症。
3.迟发性多发性神经病
治疗原则与神经科相同，可给予中、西医对症和支持治疗及运动功能的康复锻炼。
4.其他处理接触反应,应暂时调离有机磷作业1-2周并复查全血或红细胞胆碱酯酶活性。急性轻度和中度中毒以及轻型中间期肌无力综合征治愈后，1-2个月内不宜接触有机磷杀虫剂；重度中毒和重型中间期肌无力综合征治愈后，3个月内不宜接触有机磷杀虫剂。迟发性多发性神经病
应调离有机磷作业。根据恢复情况，安排工作或休息。如需进行致残鉴定，按GB/T16180 处理。
4.1.8 （八）出院标准。
1.症状缓解，病情稳定。
2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。
4.1.9 （九）变异及原因分析。
1.治疗无效或者病情进展，导致住院时间延长。
2.伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。
4.2 二、有机磷农药中毒临床路径执行表单
适用对象：第一诊断急性有机磷中毒（ICD-10：T 60.008）
患者姓名：性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日 出院日期年月日 标准住院日7-21天
时间 | 住院第1-3 天 | 住院第4-10天 | 住院第11-21天 |
诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情评估，向患方交待病情 □ 制定治疗方案 □ 完善相关检查和化验 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 评估辅助检查结果 □ 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能的并发症 □ 观察药物不良反应，避免用药不足或过量 □ 住院医师书写病程记录。 | □上级医师查房 □评估辅助检查结果 □病情评估根据患者病情调整治疗方案处理可能的并发症 □观察药物不良反应避免用药不足或过量 □确定出院日期及出院后治疗方案 □住院医师书写病程记录 | □复查相关检查和化验 □上级医师查房 □评估治疗效果 □确定出院日期及出院后治疗方案 □书写病程记录 □ 完成出院小结 □向患者交待出院后住意事项 □ 预约复诊时间 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □内科护理常规 □特级/Ⅰ级护理/Ⅱ级护理，根据病情 □禁食/流质 □ 病危（根据情况） □签署抢救同意书 □ 吸氧 □心电监测、血氧饱和度监测（必要时） □ 防自杀、伤人、外逃 □阿托品（根据情况选定剂量、频次） □胆碱酯酶复能剂（氯解磷定，根据情况选定剂量、频次） □激素（必要时） □奥美拉唑（必要时） □凝血酶（必要时） □还原型谷胱甘肽钠 （必要时） □果糖二磷酸钠（必要时） □抗生素（必要时） □镇静剂（必要时） □出现中间期肌无力综合征，必要时建立人工气道及辅助通气。 □出现迟发性周围神经病，参照周围神经病治疗。 | 长期医嘱： □内科护理常规 □特级/Ⅰ级护理/Ⅱ级护理根据病情 □禁食/流质 □ 吸氧 □心电监测、血氧饱和度监测必要时 □防自杀、伤人、外逃 □阿托品（根据情况选定剂量、频次） □胆碱酯酶复能剂（氯解磷定，根据情况选定剂量、频次） □激素（必要时） □奥美拉唑（必要时） □凝血酶（必要时） □还原型谷胱甘肽钠 （必要时） □果糖二磷酸钠（必要时） □抗生素（必要时） □镇静剂（必要时） | 长期医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 |
临时医嘱： □大/中/小抢救（根据情况） □催吐/洗胃/导泻（根据情况） □血、尿、便常规+便隐血 □胆碱酯酶测定 □有机磷生物样品毒检（必要时） □心肌酶谱、肝肾功能、电解质、血气分析（根据情况）、凝血功能、 □痰培养+药敏（必要时） □胸片、心电图（病情平稳时） □腹部彩超+床旁（病情平稳时） □头孢菌素皮试 □阿托品 静脉推注 □血液灌流（必要时） □补钾（必要时） | 临时医嘱： □大/中/小抢救抢救（根据情况） □ 血、尿、便常规+大便隐血 □胆碱酯酶测定 □有机磷生物样品毒检（必要时） □心肌酶谱、肝肾功能、电解质、血气分析（根据情况）、凝血功能 □痰培养+药敏（必要时） □胸片、心电图（病情平稳时） □腹部彩超+床旁（病情平稳时） □头孢菌素皮试 □阿托品 静脉推注 □血液灌流（必要时） □补钾（必要时） | 临时医嘱： □ 复查相关检查 □ 血、尿、便常规+大便隐血 □ 胆碱酯酶测定 □ 心肌酶谱 □ 肝肾功能 □ 凝血功能 | |
护理工作 | □入院评估一般情况、营养状况、心理变化等 □观察患者情况生命体征、瞳孔、皮肤出汗情况等 □建立静脉通路 □协助留取标本行化验检查、除污 □协助吸氧 □心理护理、健康教育、饮食指导 □观察用药疗效及病情变化 □观察患者病情变化 □观察疗效及药物反应 □疾病相关健康教育 | □ 观察患者病情变化 □ 观察疗效及药物反应 □ 疾病相关健康教育 | □ 疾病相关健康教育 □ 出院宣教 |
变异 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士签名 | 白班： 夜班： | 白班： 夜班： | 白班： 夜班： |
医师 签名 |
5 临床路径下载
职业性急性有机磷中毒临床路径.docx