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支气管哮喘

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目录

1 拼音

zhī qì guǎn xiào chuǎn

2 英文参考

bronchial asthma[21世纪双语科技词典]

BA[湘雅医学专业词典]

3 西医·支气管哮喘

支气管哮喘(bronchial asthma,BA)简称哮喘[1],是由多种细胞特别是肥大细胞嗜酸性粒细胞T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。多在夜间和(或)凌晨发生。这种慢性气道炎症可造成气道的反应性增高,进而导致反复发作的喘息咳嗽胸闷呼吸困难症状,这些症状可通过治疗缓解或自行缓解[1]。近十余年来,美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家哮喘患病率和死亡率有上升趋势,全世界约有一亿哮喘患者,已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病。我国哮喘的患病率约为1%,儿童可达3%,据测算全国约有1千万以上哮喘患者。

3.1 支气管哮喘的病因

支气管哮喘的病因较复杂,大多认为是一种多基因遗传病,受遗传因素和环境因素的双重影响。

3.1.1 遗传因素

哮喘与遗传的关系已日益引起重视。根据家系资料,早期的研究大多认为哮喘是单基因遗传病,有学者认为是常染色体显性遗传(autosomal dominant inheritance)的疾病,也有认为是常染色体隐性遗传(autosomal recessive inheritance)的疾病。目前则认为哮喘是一种多基因遗传病,其遗传度约在70%~80%。多基因遗传病是位于不同染色体上多对致病基因共同作用所致,这些基因之间无明显的显隐性区别,各自对表现型的影响较弱,但有累加效应,发病与否受环境因素的影响较大。所以,支气管哮喘是由若干作用微小但有累积效应的致病基因构成了其遗传因素,这种由遗传基础决定一个个体患病的风险称为易感性。而由遗传因素和环境因素共同作用并决定一个个体是否易患哮喘的可能性则称为易患性。遗传度的大小可衡量遗传因素在其发病中的作用大小,遗传度越高则表示遗传因素在其发病中的作用大小,遗传度越高则表示遗传因素在发病中所起的作用越大。许多调查资料表明,哮喘患者亲属患病率高于群体患病率,并且亲缘关系越近,患病率越高;在一个家系中,患病人数越多,其亲属患病率越高;患者病情越严重,其亲属患病率也越高。汪敏刚等调查哮喘患儿Ⅰ及Ⅱ级亲属的哮喘患病率,并与对照组比较,哮喘组中Ⅰ级亲属哮喘患病率为8.2%,Ⅱ级亲属患病率为2.9%,前者的哮喘患病率明显高于后者。对照组的Ⅰ、Ⅱ级亲属哮喘患病率分别为0.9%和0.4%,其患病率分别低于哮喘组Ⅰ、Ⅱ级亲属的哮喘患病率。

哮喘的重要特征是存在有气道高反应性,对人和动物的研究表明,一些遗传因子控制着气道对环境刺激的反应。章晓冬等采用组织吸入法测定40例哮喘患儿双亲及34例正常儿童双亲的气道反应性,哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高,PC20平均为11.6mg/ml,而正常儿童双亲的PC20均大于32mg/ml,说明哮喘患者家属中存在气道高反应性的基础,故气道高反应性的遗传在哮喘的遗传中起着重要的作用。

目前,对哮喘的相关基因尚未完全明确,但有研究表明可能存在有哮喘特异基因、IgE调节基因特异性免疫反应基因。常染色体11q12q13含有哮喘基因,控制IgE的反应性;近几年国外对血清总IgE遗传学的研究结果认为,调节总IgE的基因位于第5对染色体;控制特异免疫反应的不是IgE调节基因,而受免疫反应基因所控制,免疫反应基因具有较高的抗原分子的识别力,在小鼠实验中证实免疫反应基因位于第17号染色体上的MHC区域中。有研究表明,人类第6号染色体上HLA区域的DR位点也存在免疫反应基因,控制了对某种特异性抗原发生免疫反应。所以,在哮喘的发病过程中受IgE调节基因和免疫反应基因之间的相互作用。此外神经系统呼吸系统中的细胞受体的不同敏感状态,某些酶的先天性缺乏等可能也受到遗传因素的影响。总之,哮喘与遗传的关系,有待深入研究探讨,以利于早期诊断、早期预防和治疗。

3.1.2 激发因素

哮喘的形成和反复发病,常是许多复杂因素综合作用的结果。

3.1.2.1 吸入物

吸入物分为特异性和非特异性两种。前者如尘螨花粉真菌、动物毛屑等;非特异性吸入物如硫酸二氧化硫、氯氨等。职业性哮喘的特异性吸入物如甲苯二异氰酸酯、邻苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素蛋白酶淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等,此外,非特异性的尚有甲醛甲酸等。

3.1.2.2 感染

哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。在哮喘患者中,可存在有细菌病毒、支原体等的特异性IgE,如果吸入相应的抗原则可激发哮喘。在病毒感染后,可直接损害呼吸道上皮,致使呼吸道反应性增高。有学者认为病毒感染所产生的干扰素、IL-1使嗜碱性粒细胞释放的组胺增多。在乳儿期,呼吸道病毒(尤其是呼吸道合胞病毒)感染后,表现哮喘症状者也甚多。由于寄生虫蛔虫钩虫引起的哮喘,在农村仍可见到。

3.1.2.3 食物

由于饮食关系而引起哮喘发作的现象在哮喘病人中常可见到,尤其是婴幼儿容易对食物过敏,但随年龄的增长而逐渐减少。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。

3.1.2.4 气候改变

当气温、温度、气压和(或)空气中离子等改变时可诱发哮喘,故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。

3.1.2.5 精神因素

病人情绪激动、紧张不安、怨怒等,都会促使哮喘发作,一般认为它是通过大脑皮层迷走神经反射或过度换气所致。

3.1.2.6 运动

约有70%~80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘,称为运动诱发性哮喘,或称运动性哮喘。典型的病例是在运动6~10分钟,停止运动后1~10分钟内支气管痉挛最明显,许多患者在30~60分钟内自行恢复。运动后约有1小时的不应期,在此期间40%~50%的患者再进行运动则不发生支气管痉挛。临床表现有咳嗽、胸闷、气急、喘鸣听诊可闻及哮鸣音。有些病人运动后虽无典型的哮喘表现,但运动前后肺功能测定能发现有支气管痉挛。本病多见于青少年。如果预先给予色甘酸钠酮替芬氨茶碱等,则可减轻或防止发作。有关研究认为,剧烈运动后因过度通气,致使气道粘膜的水分和热量丢失,呼吸道上皮暂时出现克分子浓度过高,导致支气管平滑肌收缩。

3.1.2.7 哮喘与药物

有些药物可引起哮喘发作,如心得安等因阻断β2-肾上腺素能受体而引起哮喘。约2.3%~20%哮喘患者因服用阿司匹林类药物而诱发哮喘,称为阿司匹林哮喘。患者因伴有鼻息肉和对阿司匹林耐受低下,因而又将其称为阿司匹林叁联症。其临床特点有:服用阿司匹林可诱发剧烈哮喘,症状多在用药后2小时内出现,偶可晚至2~4小时。患者对其他解热镇痛药非甾体抗炎药可能有交叉反应;儿童哮喘患者发病多在2岁以前,但大多为中年患者,以30~40岁者居多;女性多于男性,男女之比约为2∶3;发作无明显季节性,病情较重又顽固,大多对激素有依赖性;半数以上有鼻息肉,常伴有常年性过敏性鼻炎和(或)鼻窦炎,鼻息肉切除术后有时哮喘症状加重或促发;常见吸入物变应原皮试多呈阴性反应;血清总IgE多正常;家族中较少有过敏性疾病的患者。关于其发病机制尚未完全阐明,有人认为患者的支气管环氧酶可能因一种传染性介质(可能是病毒)的影响,致使环氧酶易受阿司匹林类药物的抑制,即对阿司匹林不耐受。因此当患者应用阿司匹林类药物后,影响了花生四烯酸代谢,抑制前列腺素的合成,使PGE2/PGF失调,使白细胞叁烯生成量增多,导致支气管平滑肌强而持久的收缩。

3.1.2.8 月经、妊娠与哮喘

不少女性哮喘患者在月经期前3~4天有哮喘加重的现象,这可能与经前期黄体酮的突然下降有关。如果有的病人每月必发,而又经量不多者,则可适时地注射黄体酮,有时可阻止严重的经前期哮喘。妊娠对哮喘的影响并无规律性,有哮喘症状改善者,也有恶化者,但大多病情没有明显变化。妊娠对哮喘的作用主要表现在机械性的影响及与哮喘有关的激素的变化,在妊娠晚期随着子宫的增大,膈肌位置升高,使残气量、呼气贮备量和功能残气量有不同程度的下降,并有通气量和氧耗量的增加。如果对哮喘能恰当处理,则不会对妊娠和分娩产生不良后果.

3.2 支气管哮喘的发病机理

3.2.1 变态反应

支气管哮喘的发病与变态反应有关,已被公认的主要Ⅰ型变态反应。患者多为特应性体质,常伴有其他过敏性疾病,当变应原进入体内刺激机体后,可合成高滴度的特异性IgE,并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性Fcε受体(FcεR1);也能结合于某些B细胞、巨噬细胞、单核细胞嗜酸粒细胞NK细胞血小板表面的低亲和性Fcε受体(FcεR2)。但是FcεR2与IgE的亲和力比FcεR1约低10~100倍。如果过敏原再次进入体内,可与结合在FcεR上的IgE交联,合成并释放多种活性介质,致使支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管透性增高和炎症细胞浸润等。而且炎症细胞在介质的作用下又可释放多种介质,使气道炎症加重。根据过敏原吸入后哮喘发生的时间,可分为速发型哮喘反应(IAR)、迟发型哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(DAR)。IAR几乎在吸入过敏原的同时立即发生反应,15~30分钟达高峰,在2小时左右逐渐恢复正常。LAR则起病迟,约6小时左右发生,持续时间长,可达数天。某些较严重的哮喘患者与迟发型反应有密切关系,其临床症状重,肺功能受损明显而持久,常需吸入糖皮质激素药物等治疗后恢复。近年来,LAR的临床重要性已引起人们的高度重视。LAR的机制较复杂,不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关,主要因气道炎症所致,可能涉及肥大细胞的再脱颗粒和白叁烯(LT)、前列腺素(PG)、血栓素(TX)等缓发介质的释放。有研究表明,肥大细胞脱颗粒反应不是免疫机制所特有,非免疫性刺激例如运动、冷空气、吸入二氧化硫等都可激活肥大细胞而释放颗粒。现认为哮喘是一种涉及多种炎症细胞相互作用、许多介质和细胞因子参与的一种慢性炎症疾病,LAR是由于气道炎症反应的结果,肥大细胞则为原发效应细胞,而嗜酸粒细胞、中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和血小板等为继发效应系统,这些细胞又可释放大量炎性介质,激活气道靶器官,引起支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿、粘液分泌亢进的神经反应兴奋,患者的气道反应性明显增高。临床上单用一般支气管扩张剂不易缓解,而应用皮质类固醇和色甘酸钠吸入治疗可预防LAR的发生。

关于支气管哮喘与Ⅲ型变态反应的关系现又提出争议。传统观点认为,外源性哮喘属Ⅰ型变态反应,表现为IAR;而内源性哮喘属Ⅲ型变态反应(Arthus现象),表现为LAR。但是有研究结果表明,LAR绝大多数继发于IAR,LAR对IAR有明显的依赖性。因此,并非所有LAR都是Ⅲ型变态反应。

3.2.2 气道炎症

气道炎症是近年来哮喘发病机制研究领域的重要进展。支气管哮喘患者的气道炎症是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与,并有50多种炎症介质和25种以上的细胞因子相互作用的一种气道慢性非特异性炎症。气道炎症是哮喘患者气道可逆性阻塞和非特异性支气管高反应性的重要决定因素。哮喘的气道炎症反应过程有叁个阶段,即IgE激活和FcεR启动,炎症介质和细胞因子释放,以及粘附分子表达促使白细胞跨膜移动。当变应原进入机体后,B细胞识别抗原并活化,其活化途径有:T、B细胞识别抗原不同表位分别表达激活;B细胞内吞、处理抗原并结合主要组织相容性复合体(MHC Ⅱ),此复合体被Th识别后释放IL-4、IL-5进一步促进B细胞活化。被活化的B细胞产生相应的特异性IgE抗体,后者再与肥大细胞、嗜酸性粒细胞等交联,再在变应原的作用下产生、释放炎症介质。已知肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、上皮细胞、巨噬细胞和内皮细胞都有产生炎症介质的能力,根据介质产生的先后可分为快速释放性介质(如组胺)、继发产生性介质(PG、LT、PAF等)和颗粒衍生介质(如肝素)叁类。肥大细胞是气道炎症的主要原发效应细胞,肥大细胞激活后,可释放组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF-A)、中性粒细胞趋化因子(NCF-A)、LT等介质。肺泡巨噬细胞在始动哮喘炎症中也可能起重要作用,其激活后可释放TX、PG和血小板活因子(PAF)等介质。ECF-A使嗜酸粒细胞趋化,并诱发释放主要碱基蛋白(MBP)、嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)、嗜酸粒细胞过氧化酶(EPO)、嗜酸粒细胞神经毒素(EDN)、PAF、LTC4等,MBP、EPO可使气道上皮细胞脱落,暴露感觉神经末梢,造成气道高反应性。MBP、EPO又可激活肥大细胞释放介质。NCF-A可使中性粒细胞趋化并释放LT、PAF、PGS、氧自由基溶酶体酶等,加重炎症反应。LTC4和LTD4是极强的支气管收缩剂,并促使粘液分泌增多和激血管通透性增加。LTB4能使中性粒细胞、嗜酸粒细胞的单核细胞趋化、聚集并分泌介质等。PGD2、PGF2、PGF、PGI2和TX均是强力的气道收缩剂。PAF可收缩支气管和趋化、激活嗜酸粒细胞等炎症细胞,诱发微血管渗出增多,是重要的哮喘炎症介之一。近年来发现在气道上皮细胞及血管内皮细胞产生的内皮素(ET5)是引起气道收缩和重建的重要介质,ET1是迄今所知最强的支气管平滑肌收缩剂,其收缩强度是LTD4和神经激肽的100倍,是乙酰胆碱的1000倍,ET还有促进粘膜下腺体分泌和促平滑肌和成纤维细胞增殖的效应。炎前细胞因子TNFα能刺激气道平滑肌细胞分泌ET1,这不仅加剧了平滑肌的收缩,还提高了气道平滑肌自身收缩反应性,并可导致由气道细胞异常增殖引起气道重建,可能成为慢性顽固性哮喘的重要原因。粘附分子(adhesion molecules,AMs)是一类能介导细胞间粘附的糖蛋白,现已有大量研究资料证实,粘附分子在哮喘发病中起重要作用,在气道炎症反应中,粘附分子介导白细胞与内皮细胞的粘附和跨内皮转移至炎症部位。

总之,哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与,其关系十分复杂,有待深入探讨。

3.2.3 气道高反应性

气道反应性是指气道对各种化学、物理或药物刺激的收缩反应。气道高反应性(AHR)是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气道收缩反应。气道高反应性是哮喘的重要特征之一。AHR常有家族倾向,受遗传因素影响,但外因性的作用更为重要。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性最重要的机制之一。当气道受到变应原或其他刺激后,由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与、气道上皮和上皮内神经的损害等而导致AHR。有认为,气道基质细胞内皮素的自分泌及旁分泌,以及细胞因子特别是TNFα与内皮素相互作用在AHR的形成上有重要作用。此外,AHR与β-肾上腺能受体功能低下、胆碱能神经兴奋性增强和非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经的抑制功能缺陷有关。在病毒性呼吸道感染、SO2、冷空气、干燥空气、低渗和高渗溶液等理化因素刺激均可使气道反应性增高。气道高反应性程度与气道炎症密切相关,但两者并非等同。目前已公认AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征,然而出现BHR者并非都是支气管哮喘,如长期吸烟、接触臭氧病毒性上呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病(COPD)、过敏性鼻炎、支气管扩张、热带肺嗜酸性粒细胞增多症和过敏性肺泡炎等患者也可出现BHR,所以应该全面地理解BHR的临床意义。

3.2.4 神经因素

支气管的植物神经支配很复杂,除以前所了解的胆碱能神经、肾上腺素能神经外,还存在非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统。支气管哮喘与β肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关,并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。NANC抑制神经系统是产生气道平滑肌松弛的主要神经系统,其神经递质尚未完全阐明,可能是血管活性肠肽VIP)和(或)肽组胺酸甲硫胺酸,而气道平滑肌的收缩可能与该系统的功能受损有关。NANC兴奋神经系统是一种无髓鞘感觉神经系统,其神经递质是P物质,而该物质存在于气道迷走神经化学敏感性的C类传入纤维中。当气道上皮损伤后暴露出C纤维传入神经末梢,受炎症介质的刺激,引起局部轴突反射,沿传入神经侧索逆向传导,并释放感觉神经肽,如P物质、神经激肽、降钙素基因相关肽,结果引起支气管平滑肌收缩、血管通透性增强、粘液分泌增多等。近年的研究证明,一氧化氮(NO)是人类NANC的主要神经递质,而内源性NO对气道有双重作用,一方面它可以松弛气道平滑肌和杀伤病原微生物,在气道平滑肌张力调节和肺部免疫防御中发挥重要作用;另一方面局部大量NO产生又可加重气道组织损害而诱发AHR,其作用可因局部组织浓度及靶部位不同而异,调节气道NO的生成可能有益于哮喘治疗。

3.3 支气管哮喘的临床表现

典型的支气管哮喘,发作前有先兆症状如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等,如不及时处理,可因支气管阻塞加重而出现哮喘,严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咯大量白色泡沫痰,甚至出现紫绀等。但一般可自行或用自行或用平喘药物等治疗后缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作,甚至导致哮喘持续状态

此外,在临床上还存在非典型表现的哮喘。如咳嗽变异型哮喘,患者在无明显诱因咳嗽2个月以上,夜间及凌晨常发作,运动、冷空气等诱发加重,气道反应性测定存在有高反应性,抗生素或镇咳、祛痰药治疗无效,使用支气管解痉剂或皮质激素有效,但需排除引起咳嗽的其他疾病。

3.4 支气管哮喘的病理改变

气道的基本病理改变为肥大细胞、肺巨噬细胞、啫酸粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。气道粘膜上组织水肿,微血管通透性增加,支气管内分泌物贮留,支气管平滑肌痉挛,纤毛上皮剥离,基底膜露出,杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变,称之为慢性剥脱性嗜酸细胞性支气管炎。上述的改变可随气道炎症的程度而发生变化。若哮喘长期反复发作,则可进入气道不可逆性狭窄阶段,主要表现为支气管平滑肌的肌层肥厚,气道上皮细胞下的纤维化等的致气道重建,及周围肺组织对气道的支持作用消失。

在发病早期,因病理的可逆性,解剖学上很少发现器质性改变。随着疾病发展,病理学变化逐渐明显。肉眼可见肺膨胀及肺气肿较为突出,肺柔软疏松有弹性,支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜充血肿胀形成皱襞,粘液栓塞局部可发现肺不张

3.5 支气管哮喘的诊断

3.5.1 诊断标准

1.反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难。这些症状的发作多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有关[1]

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的,以呼气相为主的哮鸣音[1]

3.上述症状可经过治疗缓解或自行缓解[1]

4.对于症状不典型者,还需要支气管激发试验支气管舒张试验阳性,或者是呼气峰流速(PEF)昼夜变异率≥20%等肺功能指标的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽[1]

症状不典型者(如无明显喘息或体征),应最少具备以下一项试验阳性:①若基础FEV1(或PEF)<80%正常值,吸入β2激动剂后FEV1(或PEF)增加15%以上。②PEF变异率(用呼气峰流速仪测定,清晨及入夜各测一次)≥20%。③支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。

3.5.2 支气管哮喘的分型

根据病史、症状、体征和实验室检查结果的特点,临床上将哮喘分为外源性哮喘和内源性哮喘两型(表1)。

表1 外源性和内源性哮喘的区别


外 源 性内 源 性
病史家庭及个人过敏史常有少有
起病年龄童年或青少年中年后多见
发病季节明显季节性,春、秋季好发可终年发作
先驱症状鼻、眼痒,打喷嚏,流清水以咳嗽多见
发病较快逐渐起病
发作频率间歇较为经常
哮喘持续状态少见多见
阿司匹林性哮喘少见较多见
色甘酸钠、酮替芬疗效较好较差
体格检查一般情况较好较差
鼻咽粘膜色淡、水肿粘膜色深、充血
哮鸣音缓解期无常有
肺气肿体征常无较多见
鼻息肉常无较多见
实验室检查过敏原皮试阳性阴性
血清总IgE半数以上增高多正常
嗜酸粒细胞增多正常或稍增
含多量嗜酸粒细胞含中性粒细胞甚多

3.5.3 哮喘严重程度的分级

哮喘严重程度的分级[1]

分级

临床特点

间歇发作(第1级)

症状<每周1次;

短暂发作,发作间隙患者可无症状;

夜间哮喘症状≤每月2次;

FEV1≥80%预计值,PEF变异率<20%

轻度持续(第2级)

症状≥每周1次,但<每天1次;

夜间哮喘症状>每月2次,但<每周1次;

FEV1≥80%预计值,PEF变异率20%~30%

中度持续(第3级)

每日有症状;

症状影响日常活动

夜间哮喘症状≥每周1次;

FEV1为60%~79%预计值,PEF变异率>30%

重度持续(第4级)

症状持续存在,且影响到一些生理活动;

夜间哮喘症状频繁发作;

FEV=<60%预计值,PEF变异率>30%

哮喘除严重程度分级也就是病情的评估外,每次急性发作时还可以根据患者气短的程度、体检发现(讲话方式、精神状态、出汗的程度、呼吸频率、哮鸣音等)以及动脉血气分析结果等分为轻度、中度、重度、危重急性发作[1]

3.6 需与支气管哮喘鉴别的疾病

支气管哮喘应注意喘息性支气管炎、左心衰竭产生的心源性哮喘、由于大气肿瘤产生气道梗阻的呼吸困难、肺嗜酸粒细胞浸润症以及小儿细支气管炎引起的喘鸣相鉴别。

3.7 支气管哮喘的治疗方法

近年来,随着对支气管哮喘的病因和发病机理的深入研究,认识到哮喘是一种气道慢性炎症,并具有气道高反应性的临床特征,所以在哮喘的防治方面又有了新的概念,认为单独使用支气管舒张药物进行治疗是不够全面的。对于中、重度哮喘,仅仅靠规律地使用支气管舒张剂(如β2激动剂)甚至有害,因为β2激动剂无抗炎作用,单纯对症治疗会掩盖炎症发展,使气道高反应性加重,因而必须联合应用抗炎药物。同时为了评价治疗效果,判断 病情程度,决定治疗和管理计划,所以务必记录病员日记,坚持家庭测量肺功能(PEF),监测气道反应性变化。如果能坚持合理的系统防治,则大多数哮喘患者是可以有效控制病情,并能正常生活、学习和工作的。反复发作常因防治不当所致,常导致难以逆转的肺功能损害。因此,在哮喘的防治工作中,务必作好宣教工作、控制环境促发因素、监测病情和系统的合理治疗。

3.7.1 教育患者

使医护人员、患者和家属不断的合作,让患者对本病有较正确的认识,增强信心,自觉与医生配合,坚持记录病员日记、家庭监测肺功能,定期来院随访,接受哮喘的诊断和最新的预防、治疗方法

3.7.2 控制环境促发因素

主要是确定、控制并避免接触各种变应原、职业致敏物和其它非特异性刺激因素。

3.7.3 药物治疗

应分别制定哮喘长期管理的用药计划和发作期的处理。治疗的目的主要是抑制气道炎症,降低气道高反应性,达到控制症状,预防哮喘发作,维持正常肺功能,保障正常活动,PEF的昼夜变异率低于20%。药物治疗不但要个体化,而且应随时调整,按病情程度做到阶梯式治疗,做到系统合理用药最终能不用或最少剂量地按需应用β2激动剂、甲基黄嘌呤和抗胆碱药物等支气管舒张剂。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗,前者的优点是气道内药物浓度高、用量少,全身无或极少不良反应。在吸入疗法中现有定量型气雾剂(MDI)、干粉剂和雾化溶液等给药方法,雾化吸入多用于急性严重哮喘患者,也可用于5岁以下的儿童和某些发作较重的哮喘。若掌握定量型气雾剂有困难的患者,则可配有储雾器装置,改善支气管舒张剂的吸入,提高临床疗效,降低有可能发生的不良反应。干粉剂配用有关吸入器后,则效果显着,方法简便,易于掌握。

3.7.3.1 药物选择

对于哮喘的药物治疗,目前强调应根据病情的严重程度来选择相应的治疗药物,力求以最少的药物用量和副作用,来获得对哮喘症状的完全控制。而对于哮喘的急性发作则需要尽快控制患者的症状,后转三级综合医院或专科医院进一步诊治,以避免哮喘引起的致命性后果[1]

3.7.3.1.1 糖皮质激素

糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物,在治疗哮喘中的确切作用机制还不完全清楚,其主要的作用有:抑制花生四烯酸的代谢,减少白叁烯和前列腺素的合成;促使小血管收缩,增高其内皮的紧密度,减少血管渗漏;抑制炎症细胞的定向移动;活化并提高呼吸道平滑肌β受体的反应性;阻止细胞因子生成;抑制组胺酸脱羧酶,减少组胺的形成;增加PGE受体的数量;抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成;减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白酶胶原酶的分泌等。糖皮质激素可以全身给药或经气道给药,在急性严重哮喘发作早期,口服糖皮质激素可防止哮喘发作的加重;在哮喘持续状态时则需用大剂量的糖皮质激素作短期全身给药。长期小剂量或短期大剂量吸入糖皮质激素对哮喘的长期治疗安全而有效,长期吸入大剂量的糖皮质激素对治疗慢性严重哮喘是有用的,可减少长期口服的糖皮质激素用量,并且明显地减少全身副作用。有研究提示,一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松(BDP)或相应的激素就有可能发生全身的不良反应。吸入糖皮质激素的局部副作用为:口咽部的念珠菌感染、发音困难和偶尔出现的上呼吸道刺激性咳嗽,但在应用MDI时配用储雾器,或改用干粉剂后则可防止或减轻对上述副作用,吸药后漱口可预防口腔念珠菌感染。现有的MDI和干粉剂所含的糖皮质激素有培氯米松日丙酸脂(二丙酸培氯松)和丁地去炎松布地缩松),成人的常用剂量为400~800µg/d。

糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物,给药途径包括吸入、口服和静脉应用等,吸入为首选途径[1]

3.7.3.1.1.1 吸入给药

吸入激素的局部抗炎作用强,通过吸气途径给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小,并且通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少[1]。研究结果表明,吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症,减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度,降低病死率[1]

吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染[1]。吸入后及时用清水含漱口咽部,选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中等剂量激素,不会出现明显的全身不良反应[1]。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤淤斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等[1]

3.7.3.1.1.2 口服或静脉给药

一般主要用于中、重度急性哮喘发作的患者[1]。在种类选择上,一般使用半衰期较短的,如泼尼松氢化可的松等,而地塞米松由于血浆和组织中半衰期长,对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量避免使用或仅短时间使[1]。对于大剂量应用糖皮质激素时,易导致类固醇性的消化性溃疡糖尿病结核病、骨质疏松青光眼等,少数患者还会发生类固醇性的肌病,尤其是较长时间的使用,上述并发症的发生概率明显增加,故应在用药期间密切随访[1]

3.7.3.1.2 色甘酸钠

色甘酸钠是一种治疗哮喘的非激素类吸入型的抗炎药物,其确切的作用机理还不完全了解,已知的作用是以剂量依赖形式可抑制人类部分肥大细胞IgE介导的释放;对肺泡巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等炎症细胞具有细胞选择性和介质选择性抑制作用;降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支,对IAR和LAR均有预防作用。吸入色甘酸钠后可减少或撤除患者糖皮质激素的用量。为预防哮喘季节性发作,则应在好发季节前作预防性治疗,每次吸入20mg,每日3~4次,停药不要过早,经4~6周治疗后无效者可停用。

3.7.3.1.3 β2激动动剂

β2激动动剂具有舒张支气管平滑肌,增强粘膜纤毛的清除活动,降低血管通透性,并可调节肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。该类药物治疗IAR效果显着,而对LAR无效。短效的吸入型β2激动剂是治疗哮喘急性发作和预防性治疗运动诱发哮喘的首选药物。新型的长效吸入型β2激动剂formoterol和施立稳可抑制抗原诱导的速发和迟发反应及组胺诱导的气道反应性的增高,但检查血和痰则其炎症细胞反应并不降低。长期有规律应用β-激动剂可导致患者β2受体脱敏、减量调节,会增加哮喘发作次数。因此,现认为不应长期、规律应用β2激动剂。如果需长期应用者,宜联合应用糖皮质激素、Nedocromil Sodium或异丙托溴铵溴化异丙托品)等,以预防β2受体脱敏和减量调节。β2激动剂的缓释和控释口服剂可明显延长作用维持时间,并能较好地维持有效血药浓度,故常选用于夜间哮喘发作患者。

沙丁胺醇可致恶心心悸、手指震颤、头痛头晕高血压失眠等不良反应,故甲亢、高血压、冠心病患者慎用[1]

3.7.3.1.4 黄嘌呤类药物

氨茶碱解除支气管痉挛的作用已为半个多世纪的临床实践所证实,对其作用机理的认识在不断深入。传统认为茶碱是通过抑制磷酸二酯PDE),减少C-AMP的水解而起作用。但现已证明,试管内抑制PDE所需茶碱浓度远远高于有效的血浆茶碱浓度,故难以完全按此机理解释。研究表明,茶碱能稳定和抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞,能拮抗腺苷引起的支气管痉挛,能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺,能增加健康或疲劳的膈肌对低频刺激的收缩力。而且有越来越多的证据表明茶碱不仅有扩张支气管作用,还具有抗炎和免疫调节作用。现发现血浆茶碱浓度尚未达到扩张支气管所需要的水平时就可以出现显着的抗哮喘作用,因此推荐治疗哮喘的血浆茶碱浓度设置在5~10mg/L,而不10~20mg/L,由此可明显减少其副作用。有作者提出临床上治疗哮喘在早期阶段就应口服茶碱,同时吸入低剂量的糖皮质激素,以此作为一个基本用药方案。目前国内已有茶碱缓释或控制制剂,每日口服1~2次,可使血浆茶碱浓度稳定在5~10mg/L。

氨茶碱常易导致恶心、呕吐腹泻等胃肠道刺激症状和中枢神经系统的兴奋症状,如头晕、烦躁、失眠、面色潮红、呼吸增快等[1]。当与西咪替丁红霉素林可霉素普萘洛尔喹诺酮类药物同用时,可使茶碱半衰期延长,血药浓度高于正常,易致中毒,故应引起重视,并酌情调整剂量[1]

3.7.3.1.5 抗胆碱药物

吸入型抗胆碱药物(异丙托溴铵,ipratropium bromide)可阻断节后神经元传出的迷走神经通路,降低气道内的迷走神经张力而扩张支气管,也可阻断吸入性刺激物所引起的反射性支气管收缩。该药吸入治疗虽起效较慢,但作用较持久,长期给药尚未发现耐药性,如与吸入型β2激动剂合用,则可提高其临床效果。常用量为每次吸入20~80µg,每日3~4次。

3.7.3.2 用药方案
3.7.3.2.1 间隙发作

对于间隙发作患者只需要按需给予能够迅速缓解症状的速效β2受体激动剂,如沙丁胺醇。具体用法:沙丁胺醇200~400μg吸入,一日3~4次。发作间隙期间无需长期用药[1]

3.7.3.2.2 轻度持续

①对于持续有症状的患者,应给予长期控制性药物,丙酸倍氯米松气雾剂:100μg吸入,一日2~3次(每揿50μg)[1]

②在此基础上再加用沙丁胺醇200~400μg吸入,一日3~4次[1]

3.7.3.2.3 中度持续

①规则应用丙酸倍氯米松气雾剂:200μg吸入,一日2~3次(每揿50μg)[1]

②规则吸入β2受体激动剂沙丁胺醇200~400μg,一日3~4次。必要时可使用沙丁胺醇雾化吸入,沙丁胺醇2.5~5mg以氯化钠注射液稀释至2ml或2.5ml,喷雾吸入10分钟,每日4次[1]

③对一些症状控制仍不理想者,可加用氨茶碱0.1~0.2g口服,一日3次;或缓释型茶碱0.1~0.2g口服,一日2次[1]

3.7.3.2.4 重度持续及危重症

在中度持续的用药基础上,提高丙酸倍氯米松的吸入剂量至300μg吸入,一日3~4次,若症状仍不能获得有效控制,可再加用[1]

琥珀酸氢化可的松3mg/kg,6小时1次,静脉滴注;或首次给予2~4mg/kg,静脉推注,再以每小时0.5mg/kg静脉滴注维持,病情稳定3天后改口服泼尼松5~10mg,一日3次[1]

②静脉应用茶碱类药物:氨茶碱0.5g加入10%葡萄糖液500ml静脉滴注。对于病情控制仍不佳者,应转三级综合医院或专科医院进一步诊治[1]

3.7.4 哮喘持续状态的处理

哮喘持续状态是指哮喘急性严重发作时,应用一般平喘药物包括静脉滴注氨茶碱而仍不能缓解在24小时以上者。

3.7.4.1 补液

根据失水及心脏情况,静脉给等渗液体,用量2000~3000ml/d,以纠正失水,使痰液稀释。

3.7.4.2 糖皮质激素

是控制和缓解哮喘严重发作重要治疗措施。常用甲基强的松龙每次40~120mg静脉注射,在6~8h后可重复注射。

3.7.4.3 沙丁胺醇(舒喘灵)雾化吸入、静脉或肌肉注射

⑴雾化吸入:浓度为0.5%(W/V,5mg/ml)的沙丁胺醇溶液1ml,用适量生理盐水稀释后雾化吸入。以后可根据病情在2~6h后重复用药。

⑵皮下或肌肉注射沙丁胺醇:500µg/次(每次8µg/kg体重),4~6h可重复注射。

⑶静脉注射沙丁胺醇250µg/次94µg/kg体重·次),注射速度宜慢(约10min左右),必要时重复用药。

3.7.4.4 异丙托溴铵溶液雾化吸入
3.7.4.5 氨茶碱静脉滴注和静脉注射

测定或估计患者血浆茶碱浓度,若患者的血浆茶碱浓度<5mg/L,则可给予负量氨茶碱(5mg/kg体重)用5%葡萄糖溶液20~40ml稀释后缓慢静脉注射,需15min以上注射完;如果血浆茶碱浓度已达10~15mg/L,则按0.7mg/kg·h的维持量氨茶碱静脉滴注,并注意血浆茶碱浓度的监测,及时调整药物用量。

3.7.4.6 氧疗

一般吸入氧浓度为25%~40%,并应注意湿化。如果患者低氧血症明显,又PaCO2<4.66kPa(35mmHg),则可面罩给氧。当吸入氧浓度>50%时,则应严格控制吸入氧浓度和高浓度氧疗的时间,使PaO2>6.65kPa(50mmHg),注意预防氧中毒

3.7.4.7 纠正酸中毒

因缺氧、补液量不足等,可并发代谢性酸中毒,常用5%碳酸氢钠静脉滴注,其用量为:

所需5%碳酸氢钠毫升数=[正常BE(mmol/L)-测得BE(mmol/L)]×体重(kg)×0.4

式中正常BE一般以-3mmol/L计。

3.7.4.8 注意电解质平衡

如果应用沙丁胺醇,部分患者可能出现低血钾,注意适量补足。

3.7.4.9 纠正二氧化碳潴留

当出现二氧化碳潴留,则病情危重,提示已有呼吸肌疲劳。并应注意有无肺不张、气胸纵隔气肿等并发症。如果并发气胸则需立即抽气和水封瓶引流。必要时作经鼻气管插管或气管切开机械通气

3.7.5 疗效标准

3.7.5.1 近期疗效标准

临床控制:喘息症状及肺部哮鸣音消失。

显效:喘息症状及肺部哮鸣音明显好转。

有效:喘息症状及肺部哮鸣音有好转。

无效:喘息症状及肺部哮鸣音无好转或加重。

3.7.5.2 远期疗效标准

临床治愈:不需任何药物,保持无症状一年以上。

显效:偶用平喘药物而缓解喘息。

无效:症状无改善。

3.7.6 其他措施

注意适当体育锻炼,避免过劳、受寒和各种诱发因素。

4 中医·支气管哮喘

中医学中,支气管哮喘归属于哮喘或哮病。支气管哮喘系由呼吸系统(主要是支气管)对某些物质反应过强而产生的一种变态反应性疾病。属祖国医学哮证”、“喘证”、“痰饮”等范畴[2]。早在《黄帝内经》即有记载,如《素问 ·通评虚实论》云:“乳子中风热,喘鸣肩息”描述了小儿哮鸣的病因与症候。汉代张仲景的《伤寒杂病论》,阐述了喉间哮鸣有声、不能平卧的发病特点,所制小青龙汤越婢加半夏汤等,迄今仍为临床所常用。唐宋时期,无论对本病的临床症候及方药治疗都有进一步的认识。至金元时期,自《丹溪心法》一书开始,将哮喘独立成篇,并提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的观点,对后世有较大影响。明代戴原礼就本病病因,明确提出宿根之说。清代对哮病的认识有更大进展,在病因上,李用粹将其概括为:内有壅塞只气,外有非时之感,隔有胶固之痰。在辨证论上,《医宗金鉴》将其分为寒、热、虚、实四类。在治疗上,不少医家根据自己临床实践,对前人经验进行了总结和整理。

哮证特点呈发作性,发无定时,以夜间较多见。发时痰鸣有声,呼吸困难,不能平卧。至于病势轻重,发作频度的稀密,发作时间的长短,则随人而异,各有不同。发作短者仅几分钟,或几小时,甚者持续数天。一般说来,发作和缓解均迅速,多为突然而起,亦可有先兆症状。如鼻喉作痒,喷嚏,鼻流清涕,呼吸不畅,胸中不适,暖气,呕吐,情绪不宁等。继则咽塞胸闷,微咳干呛,以至呼吸困难,呼气延长,喉中痰鸣有声,痰粘量少,咯吐不利,甚则张口抬肩,目胀睛突,不能平卧,端坐俯伏较舒,烦躁不安,面色苍白唇甲青紫,额汗淋漓,或伴有寒热。若能将大量粘痰畅利地咳出,则窒闷之势得以渐减,呼吸渐感通畅,痰呜气憋随之缓解,似如常人,或感疲劳,纳差。若病程日久,反复发作,导致身体虚弱,可常有轻度哮证,在大发作时甚至持续难平。[3]

辨证总属邪实正虚,已发作的以邪实为主,未发作的以正虚为主。邪实当分寒痰、热痰的不同;正虚应审其阴阳之偏虚,区别脏腑之所属,了解肺、脾、肾的主次。治疗当根据“发时治标,平时治本”的原则。发时攻邪治标,去痰利气,寒痰宜温化宣肺,热痰当清化肃肺,反复日久,发时正虚邪实者,又当兼顾,不可单纯拘泥于攻邪。平时应扶正治本,阳气虚者应予温补阴虚者则予滋养,分别采取补肺、健脾、益肾等法,以冀减轻、减少或控制其发作。如寒热虚实错杂者,当兼以治之。《景岳全书·喘促》说:“扶正气者,须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳,攻邪气者,须分微甚,或散其风,或温其寒,或清其痰火,然发久者,气无不虚……若攻之太过,未有不致日甚而危者”,堪为哮证辨治的要领,临证应用的准则。[3]

4.1 现代中医治疗支气管哮喘的历史及发展

现代中医治疗哮喘的临床资料,首见于1954年。50年代中后期在发掘继承古方(主要是含砒方药)和民间验方上做了大量工作,并开展了有益的探讨。60年代,本病治疗进一部引起中医界的注意,报道病例的样本数显著增加,往往多达百例以上。对本病的辨证,特别是舌苔脉象研究上,有较大进展。应用气功治疗哮喘,在这一时期达到鼎盛,从疗效到机理都作了较为客观的观察。另外,以体针为主的各种穴位刺激法也被应用于本病的治疗。本病治疗取得重大进展,是在70年代末期之后,一方面是,从病因病机、辨证分型直至疗效评价的认识渐趋一致;另一方面,针对本病症情复杂,容易复发的特点,治疗方法则日趋多样,专方治疗和针灸疗法,已成为当前防治哮喘的主要方法之一。同时,在治疗效果上,已越来越显示出中医药的优势,据对公开报道的临床资料统计,其有效率在85%~90%左右。

中医防治哮喘的机理研究,始于60年代。当时曾观察施行气功治疗患者的尿17一酮类固醇含量的变化,认为其疗效的产生可能与增加肾上腺皮质的血流有关。80年代以来,广泛开展了内分泌学、免疫学血液流变学分子生物学等方面的研究,取得了一系列成果。如发现应用补肾法,能调节患者下丘脑-垂体-肾上腺系统的功能,提高受外源性激素抑制的垂体——肾上腺轴的兴奋性,由此而获得哮喘的远期疗效。另外,通过血液流变学测定,发现支气管哮喘的发病过程和临床所见的瘀血证表现,与多项血液流变学指标异常有关。

寻求具有普遍意义的根除本病的治法和方药,仍是中医药工作者今后的努力方向。

4.2 支气管哮喘的诊断

①哮喘症状反复发作,发作时呈呼气性呼吸困难,严重者不能平卧[2]

②体征胸廓饱满,呈吸气状,肺反响增强,肝浊音界下降,心浊音界缩小,两肺可闻及广泛哮鸣音伴呼气时间延长,有肺部感染时可闻及湿哕音[2]

③排除其他疾病引起的哮喘症状,如心性哮喘、慢性喘息性支气管炎等[2]

4.3 支气管哮喘的辨证治疗

4.3.1 发作期

4.3.1.1 寒哮/冷哮
4.3.1.1.1 寒哮的症状

寒哮者,呼吸急促,喉中哮鸣有声,胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,面色晦滞带青,口不渴或渴喜热饮,天冷或受寒易发,形寒怕冷,或有恶寒发热、头身痛,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。[3][4]

4.3.1.1.2 证候分析

寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,痰气相搏,以致呼吸急促而哮鸣有声。痰不能从咳而出,肺气郁闭,不得宣畅,则见胸膈满闷如塞,咳反不甚而咯痰量少,面色晦滞。阴盛于内,阳气不能宣达,故面色晦滞带青,形寒怕冷。病因于寒,内无郁热,故口不渴而喜热饮。外寒每易引动内饮,故天冷或受寒则发,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧,皆为寒痰之象。[3][4]

4.3.1.1.3 治法

温肺散寒化痰平喘[3]

4.3.1.1.4 治疗寒哮的方药

射干麻黄汤(《金匮要略方论》):射干麻黄细辛紫菀款冬花半夏五味子生姜大枣

小青龙汤(《伤寒论》):麻黄、桂枝芍药甘草干姜、细辛、半夏、五味子

药用射干、麻黄宣肺平喘,豁痰利咽;干姜、细辛、半夏温肺蠲饮降逆;紫菀、款冬甘草化痰止咳;五味子收敛肺气,大枣和中。痰涌喘逆不得卧,加葶苈子泻肺涤痰,若表寒里饮,寒象较甚者,可用小青龙汤。酌配杏仁苏子白前橘皮等化痰利气。[3]

哮证剧甚者,可考虑在密切观察下服用紫金丹[356]以劫痰定喘。每服米粒大5~10丸(不超过150毫克),临卧冷茶下,忌饮酒,连服5~7日,服药期间应慎加密切观察有无反应,如需续服,宜停药数日后再用。[3]

若病久,阴盛阳虚,发作频繁,发时喉中痰鸣如鼾,声低,气短不足以息,咳痰清稀,面色苍白,汗出肢冷,舌苔淡白,脉沉细者,当标本同治温阳补虚,降气化痰,用苏子降气汤[172]。酌配党参、胡桃肉、坎脐、紫石英沉香诃子之类;阳虚明显者,伍以附子补骨脂钟乳石等。[3]

4.3.1.1.5 针灸治疗寒哮

[4]

治法:温肺散寒,豁痰利窍

取穴:以手太阴肺经任脉穴为主。取列缺尺泽风门肺俞天突

随证配穴:头痛身痛者,加温溜。寒热者,加外关

刺灸方法:针用泻法,背部穴位加灸。

方义:肺俞、列缺、尺泽宣肃手太阴经经气。风门疏风宣肺。天突化痰止哮。

4.3.1.1.6 推拿按摩治疗寒哮

[5]

选穴:风池肩井、天突、中脘天枢、定喘、大椎、桥弓、背部膀胱经

操作方法:先推一侧桥弓穴,自上而下20~30遍,再推另一侧桥弓穴。自额至下颌用分推法向左右两侧操作,往返2~3遍。然后在一侧头部胆经循行区域,自前上方向后下方用抹法操作10佘次,然后再在另一侧治疗。从头顶部至枕部用五指拿法,自枕部到项部转为三指拿法,重复3~4遍。拿揉风池、肩井穴。以一指禅推法或按揉法在定喘、大椎等穴操作,以酸胀得气为度。患者卧位,从肩背部开始到腰骶部横擦,往返2~3遍。

4.3.1.1.7 艾灸治疗寒哮

[6]

方法一

选穴:定喘、膻中百会肾俞、大椎

灸法艾炷隔姜灸,将生姜切成2毫米厚的片,然后在生姜片上扎出10个以上分布均匀的小孔,上置如黄豆大小艾炷,点燃艾炷,待其将要燃尽皮肤有灼热感时移除,每穴5~7壮,每日或隔日1次,10次为1个疗程。

方法二

选穴:至阳、定喘、命门、肺俞、膻中

灸法:艾条温和灸,每穴10~15分钟,灸至皮肤红晕温热即可,每日1次,10次为1个疗程,可长期间隔施灸。

4.3.1.2 热哮
4.3.1.2.1 热哮的症状

热哮者,气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作,咳痰色黄或白,粘浊稠厚,排吐不利,烦闷不安,汗出,面赤口苦口渴喜饮,伴有发热,不恶寒,舌苔黄腻,舌质红,脉滑数或弦滑。[3][4]

4.3.1.2.2 证候分析

热哮者,痰热壅肺,肺失清肃肺气上逆,故喘而气粗息涌,痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作。热蒸液聚生痰,痰热胶结,故咯痰粘浊稠厚不利,色黄或白。痰火郁蒸,则烦闷,自汗,面赤,口苦。病因于热,肺无伏寒,故不恶寒而口渴喜饮。喘息哮鸣,为痰气相搏,与冷哮无异;胸高气粗,呛咳阵作,痰稠黄胶粘,烦闷口渴,为痰热内伏于肺、肺气壅盛的特征。舌质红,苔黄腻,脉滑数,均是痰热内盛之征。[3][4]

4.3.1.2.3 治法

清热宣肺,化痰定喘。

4.3.1.2.4 治疗热哮的方药

定喘汤(《摄生众妙方》):白果、麻黄、桑白皮、款冬花、半夏、杏仁、苏子、黄芩、甘草

药用麻黄宣肺定喘,黄芩、桑白皮以清热肃肺,杏仁、半夏、款冬、苏子化痰降逆;白果以敛肺气。甘草和中。若寒邪外束,肺热内盛,可加石膏,以解肌清里;表寒重者酌配桂枝、生姜;肺气壅实,痰鸣息涌不得卧,加葶苈子、广地龙内热壅盛,舌苔燥黄者可用大黄芒硝通腑以利肺;痰吐稠黄胶粘,酌配知母、海蛤粉、射干、鱼腥草等加强清化之力。[3]

若病久热盛伤阴虚中夹实,气急难续,咳呛,痰少质粘,口燥咽干烦热颧红舌红少苔,脉细数者,又当养阴清热,敛肺化痰,可用麦门冬汤[168]沙参冬虫夏草、五味子、川贝母天花粉肾虚气逆,酌配地黄当归山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等。[3]

若哮证发作时以痰气壅实为主,寒与热俱不显著,喘咳胸满,但坐不得卧,痰涎涌盛,喉如曳锯,咯痰粘腻难出,舌苔厚浊,脉滑实者。当涤痰利窍,降气平喘,用三子养亲汤[19]厚朴、半夏、光杏仁,另吞皂荚丸[198]。必要时可予控涎丹[321]泻其壅痰。[3]

若久症正虚,发作时邪少虚多,肺肾两亏,痰浊壅盛,甚至出现喘脱危候者,当参照喘证辨治。[3]

4.3.1.2.5 针灸治疗热哮

[4]

治法:宣肺清热,化痰降逆。

选穴:以手太阴肺经、手阳明大肠经和任脉穴为主。取膻中、合谷、大椎、丰隆中府孔最、天突。

随证配穴:热甚者,加曲池二间

刺灸方法:针用泻法。

方义:合谷、大椎疏表散热。中府、孔最肃肺平喘。丰隆化痰。天突、膻中降气止哮。

4.3.1.2.6 推拿按摩治疗热哮

[5]

选穴:定喘、风门、肺俞、背部膀胱经。

操作方法:直擦背部膀胱经,重点推擦风门、肺俞穴,以透热为度。用三指拿法以按揉颈椎两侧,往返5~6遍。时间约3分钟。

4.3.1.2.7 艾灸治疗热哮

[6]

选穴:曲池、尺泽、孔最、大杼身柱

灸法:艾条雀啄灸(即像麻雀进食时头部一上一下地运动,艾条距皮肤最近0.5~1厘米,从而产生一阵阵的灼热感),每穴10~15分钟,皮肤灼热红晕即可,每日1次,10次为1个疗程。

4.3.2 缓解期

哮证反复频发,正气必虚,故在平时缓解期,应培补正气,从本调治,根据体质和脏气的不同虚候,分别从肺、脾、肾着手。[3]

4.3.2.1 肺虚
4.3.2.1.1 肺虚型哮证的症状

肺虚者,平素自汗,怕风,常易感冒,每因气候变化而诱发,发前打嚏,鼻塞清涕,气短声低,或喉中常有轻度哮鸣音,咳痰清稀色白,面色㿠白舌苔薄白,质淡,脉细弱或虚大。[3][4]

4.3.2.1.2 证候分析

肺主气,外合皮毛卫气虚弱,不能充实腠理外邪易侵,故自汗,怕风,常易感冒,每因气候变化而诱发。肺虚不能主气气不化津,痰饮蕴肺,故气短声低,咯痰清稀色白。鼻塞喷嚏乃风寒外束之象。面色㿠白,舌淡苔白,脉象虚细,皆属肺气虚弱之征。[3][4]

4.3.2.1.3 治法

补肺固卫。[3]

4.3.2.1.4 治疗肺虚型哮证的方药

玉屏风散(《世医得效方》):黄芪白术防风

生脉散(《鲁急千金要方》):人参麦冬、五味子

药用黄芪益气固表,白术健脾补肺;防风祛风以助黄芪实表固卫。若怕冷畏风明显,加桂枝、白芍、姜枣等调和营卫。若气阴两虚,咳呛,痰少质粘,口咽干,舌质红者,可用生脉散加北沙参玉竹、黄芪等益气养阴[3]

4.3.2.1.5 针灸治疗肺虚型哮证

[4]

治法:补益肺气,化痰止哮。

选穴:以手太阴肺经、背俞穴为主。取定喘、膏肓、肺俞、太渊

随证配穴:鼻塞痒者,加印堂迎香

刺灸方法:针用补法,或补泻兼施,或用灸法。

方义:定喘是止哮喘的经验穴。膏肓主治虚劳咳嗽哮喘,多用于慢性哮喘。太渊是手太阴经的土穴,配肺俞补土生金,以求治本。

4.3.2.2 脾虚
4.3.2.2.1 脾虚型哮证的症状

平素食少脘痞,大便不实,或食油腻易于腹泻,往往因饮食失当而诱发,痰多,倦怠,气短不足以息,语言无力,舌苔薄腻或白滑,质淡,脉细软。[3][4]

4.3.2.2.2 证候分析

脾虚气弱,健运无权,故食少脘痞,大便不实,常因饮食不当而引发。中气不足则倦怠气短,语言无力。脾虚不运,湿浊不化,聚而成痰,故平素痰多。舌苔薄腻或白滑,质淡,脉象细软,皆属脾虚气弱之候。[3][4]

4.3.2.2.3 治法

健脾化痰。[3]

4.3.2.2.4 治疗脾虚型哮证的方药

六君子汤(《医学正传》):人参、炙甘草茯苓、白术、陈皮、制半夏

药用党参、白术、茯苓、甘草补气健脾;陈皮、半夏理气化痰;若脾阳不振,形寒肢冷便溏加桂枝、干姜以温脾化饮。[3]

4.3.2.2.5 针灸治疗脾虚型哮证

[4]

治法:健脾益气,祛痰止哮。

选穴:以手太阴肺经、足太阴脾经穴和背俞穴为主。取定喘、膏肓、肺俞、太渊、脾俞足三里太白、丰隆。

随证配穴:恶心者,加内关眩晕者,加百会、气海腹胀痛者,加天枢、神阙

刺灸方法:针用补法,或用灸法。

方义:定喘是止哮喘的经验穴。膏肓主治虚劳咳嗽哮喘,多用于慢性哮喘。肺俞宣肃手太阴经经气。太渊是手太阴经的土穴,配肺俞补土生金,以求治本。脾俞、太白、足三里补益脾胃,健运中州。丰隆涤除痰湿

4.3.2.3 肾虚
4.3.2.3.1 肾虚型哮证的症状

平素短气息促,动则为甚,吸气不利,心慌脑转耳鸣,腰疫腿软,劳累后喘哮易发。或畏寒,下肢欠温,自汗,小便清长,面色苍白,舌苔淡白,质胖嫩,脉沉细;或颧红,烦热,汗出粘手,舌质红少苔,脉沉细。[3][4]

4.3.2.3.2 证候分析

久病肾虚,摄纳失常,气不归元,故气短,动则喘甚,吸气不利。肾虚精气亏乏,不能充养,故脑转耳鸣,腰疫腿软,劳累易发,下肢欠温,小便清长。若属阳虚可见外寒之征,阴虚则生内热之候。[3][4]

4.3.2.3.3 治法

肾摄纳[3]

4.3.2.3.4 治疗肾虚型哮证的方药

金匮肾气丸七味都气丸,辨其阴阳进行化裁。

金匮肾气丸(《金匮要略方论》):桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮泽泻

七味都气丸(《医宗已任篇》):地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、五味子

金匮肾气丸偏于温肾助阳,七味都气丸偏于益肾纳气。阳虚明显者加补骨脂、仙灵脾鹿角片;阴虚去温补之品,配麦冬、当归、龟版胶。肾虚不能纳气者,加胡桃肉、冬虫夏草、紫石英,或予参蛤散[227]。并可常服紫河车粉。[3]

肺虚、脾虚、肾虚虽有各自的特点,但临床每多错杂并见,表现肺脾气虚肺肾气虚肺肾阴虚脾肾阳虚等证,治疗既应区别主次,又需适当兼顾。[3]

4.3.2.3.5 针灸治疗肾虚哮证

治法:固本培元,纳气止哮。

选穴:以足少阴肾经穴、背俞穴为主。取定喘、膏肓、肺俞、气海俞、肾俞、太渊、太溪

随证配穴:五心烦热盗汗者,加复溜阴郄浮肿者,加气海、水分。夜尿者,多加关元

刺灸方法:针用补法,或用灸法。

方义:定喘是止哮喘的经验穴。膏肓主治虚劳咳嗽哮喘,多用于慢性哮喘。肺俞宣肃手太阴经经气。气海俞、肾俞可补肾气。太渊为肺经原穴,太溪为肾经原穴,补之可益肺肾之气,使上有所主而下有所摄,气机得以升降。

4.3.2.4 哮证恢复期的推拿按摩治疗

[5]

选穴:心俞、肺俞、脾俞、肾俞、命门。

操作方法:重点横擦前胸上部及背部心俞、肺俞区域,均以透热为度。用轻柔的一指禅推法在两侧肺俞、脾俞、肾俞治疗,每穴约1~2分钟。

4.3.2.5 哮证恢复期的艾灸治疗

[6]

4.3.2.5.1 方法一

选穴:脾俞、肺俞、肾俞、足三里、膏肓、定喘

灸法:艾炷无瘢痕灸,采用黄豆大艾炷,每穴灸9壮,每日1次,10次为1个疗程,平时间隔保健施灸。

4.3.2.5.2 方法二

选穴:脾俞、肾俞、定喘、关元、太渊

灸法:艾炷无瘢痕灸,用黄豆大艾炷,每穴10壮,每日1次,10次为1个疗程,可不拘时施灸。

4.4 支气管哮喘的其他疗法

4.4.1 哮证未发

哮证未发之时可用平补肺肾之剂,如党参、黄芪、五味子、胡桃肉、冬虫夏草、紫河车之类[3]

4.4.2 治疗哮证的简验方

治疗哮证的简验方甚多,但必须在辨证施治的原则下选择应用,兹简介如下[3]

曼陀罗叶制成卷烟状,发作时点燃吸入,可缓解喘哮。

地龙焙干,研粉,装胶囊,每服3克,一日二次。或制成30%地龙注射液,每用2毫升,肌肉注射,每日一次。用于热哮。

玉涎丹:蛞蝓(蜒蚰)20条,大贝母10克,共捣为丸,每服1.5克,一日二次,或用活蛞蝓加糖水化服之。主治热哮。

皂角15克煎水,浸白芥子30克,12小时后焙干,每次1~1.5克,一日三次,用于发时痰涌气逆之证。

僵蚕5条,浸姜汁晒干,瓦上焙脆,和入细茶适量,共研末,开水送服。

4.4.3 敷贴法治疗哮证

4.4.3.1 方法一

白芥子、元胡索各20克,甘遂、细辛各10克,共为末,加麝香0.6克,和匀,在夏季三伏中,分三次用姜汁稠敷肺俞、膏肓、百劳等穴,约1~2小时去之,每十日敷一次[3]

4.4.3.2 方法二

取穴:分二组。a.大杼、肺俞、心俞、天突;b.风门、厥阴俞、膻中、督俞

操作:药物有二种。①白芥子30%,甘遂30%,细辛10%,延胡10%,麻黄10%,上药研细末,用鲜姜汁调成糊状,摊于圆形硫1酸纸上备用;②毛莨、天文草(均为鲜叶)各取3~5叶,捣烂成泥,加鲜姜汁调匀,做成直径2.5厘米的药饼备用。每次选1组穴和1组药物,取准穴后,贴上药饼,周围敷以棉花,上盖消毒纱布,以胶布粘住。贴2~3小时,待有灼热或微痛感除去药饼。隔9天后贴第2组穴。本法亦用于预防哮喘急性发作,贴敷3次为一疗程,每年于夏或冬季贴一疗程。

疗效:共观察4434例,预防有效率为83.7~98%。

4.4.4 耳针疗法治哮证

下屏尖、肾上腺、气管、皮质下交感。每次选2~3穴,强刺激留针5~10min[4]

4.4.5 体针

取穴:主穴鱼际、孔最、大椎、定喘;配穴:肺俞、风门、膻中、内关。

操作:以主穴为主,酌加配穴。先针鱼际、孔最,如效不显,继针或改用他穴。二穴刺法为以1~1.5寸毫针快速刺入穴内,进针约3~7分,针刺得气后,针尖略向上,强刺激施泻法,最好诱发针感至同侧胸部。亦可接通电针仪连续波,频率120次/分,强度以病人耐受为宜。留针20~60分钟。大椎、定喘,平补平泻,留针15分钟,去针后可拔罐或加艾条温灸。余穴用泻法,留针15~20分钟。发作期每日1~2次,缓解期隔日1次,10~15次为一疗程。

疗效:共治疗726例,有效率在69%~98.9%之间。

4.4.6 艾灸

4.4.6.1 灸法一

取穴:膏肓、气海穴。

灸法:在夏季三伏天时化脓灸,每年1次,连续3年为1个疗程。

4.4.6.2 灸法二

取穴:大椎、风门、肺俞、膏肓、脾俞、肾俞、膻中、气海穴。

灸法:每次选3~4个穴位,每穴灸3~5壮,隔日1次,3次为1个疗程,在夏季三伏天灸,连续灸治3年以上,对支气管哮喘有较好的预防作用。

4.4.6.3 灸法三

取穴:肺俞、定喘、膻中、大椎、哮喘穴(第七颈椎旁开1寸)。

配穴:痰多者加丰隆穴;喘重者加天突穴;胸闷者加内关穴;缓解期加足三里、肾俞、膏肓、气海穴。

灸法:采用艾条灸或艾炷隔姜灸。每次每穴灸15分钟或3~5壮,每日1次。

4.4.6.4 灸法四

取穴:天突、膻中、定喘穴。

灸法:采用天灸法。取麻黄10克,法半夏10克,白果10克,白芥子5克,公丁香5克,肉桂5克,研成极细粉末,备用。将所选穴位处皮肤用75%的酒精棉球消毒,取药末用麻油调匀,取约蚕豆大小的药末团敷于穴位上,用4cm×4cm的医用胶布固定,24小时后去除胶布和药末。每年夏季的三伏期间,于初伏、二伏、三伏各灸1次,连续3年为1个疗程。

4.4.6.5 灸法五

取穴:①组肺俞、脾俞、肾俞及夹脊穴(第1、第3、第5、第7胸椎棘突下旁开0.5寸);②组风门、心俞、涌泉及夹脊穴(第2、第4、第6、第8胸椎棘突下旁开0.5寸)。

灸法:两组穴位交替使用。采用艾炷直接灸法,取如花生米大的艾炷,点燃顶端施灸,直到病人不能忍耐时,用镊子夹去艾炷,再换第2壮。病急者,每穴灸8~10壮,每日1~2次;病缓者,每穴灸3~5壮,每日1次,或隔日1次;若病情稳定、哮喘已控制者,可2~3日灸治1次,再灸10~15次以巩固疗效。

4.4.6.6 灸法六

取穴:定喘、肺俞、脾俞、肾俞、膻中、足三里(均为双侧)穴。

灸法:采用隔附子灸或隔姜灸法,每穴灸5~7壮,灸至穴位及周围皮肤红润为止;也可采用艾条灸,每穴灸5~7分钟。

4.4.6.7 灸法七

取穴:大椎、大杼、风门、肺俞、膏肓、膻中穴。

灸法:采用麦粒灸,每穴灸3~5壮,隔日1次,5次为1个疗程;也可用艾条灸,每次灸3~5分钟,隔日1次,7次为1个疗程。

4.4.6.8 灸法八

取穴:肺俞、心俞、膈俞穴。

灸法:采用天灸法。先取炙白芥子21克,延胡索21克,甘遂12克,细辛12克,共研为细末备用。取1/3的药面,加生姜汁调成糊状,分别摊在6块直径约5cm的油纸或塑料布上,贴敷在所选穴位处,用胶布固定。一般贴4~6小时。每到夏季伏天期间,初伏、二伏、三伏时各贴1次,共贴3次。一般连贴3年。最好在晴天的中午前后贴治,阴雨天贴治效果较差。

4.4.6.9 灸法九

取穴:定喘、内关、膻中、肺俞、大椎穴。

配穴:风寒者加风门穴;痰热者加丰隆穴;喘甚者加天突穴。

灸法:采用灯火灸法。每穴灸1壮,每日1次,连灸5~7日为1个疗程。本法用于实证哮喘。

4.4.6.10 灸法十

取穴:主穴:分3组。A.天突、灵台、肺俞;b.风门、大椎;c.大杼、膻中;配穴:身柱、膏肓、气海。

操作:一般仅取常用穴,体质虚弱者酌加备用穴。嘱患者正坐低头,暴露背部,标定穴位,将预先制好的含少量麝香的黄豆大艾炷置于穴上点燃。施灸过程中,当患者感皮肤灼痛时,术者可轻拍打穴周,以减轻疼痛。每炷约4~5分钟。待火熄后,再灸第二壮。腹背部穴各9壮,胸部穴各7壮,颈部穴各5壮。灸毕贴以灸疮膏,每日更换1次。每日灸一穴,4~5天为一疗程。每年在夏或冬季灸一疗程。

疗效:本法主要用于预防哮喘发作,共治疗1652例,有效率为70.6~94.4%。

4.4.7 气功

功法:采用内养坐式呼吸法,体弱者初期可采用卧式。练功初期令患者“意守丹田”,同时将一手置于脐部,一手置于胸部。在吸气时用意识支配腹部自然隆起,呼气时腹部收缩,而控制呼吸时胸部活动。在吸气时用意识逐渐引导由浅到深,“气贯丹田”,使膈肌运动幅度逐渐增大,并令患者逐步锻练在散步和说话时亦练习腹式呼吸,以改变不良的呼吸习惯

疗效:共观察22例,结果临床控制12例,有效10例。其中18例增加体重。

4.4.8 食疗

4.4.8.1 哮喘糖浆

组成:蕃瓜(亦称北瓜)1200克,饴糖1500克,生姜汁60克。

用法:将蕃瓜去籽洗净切成小块,煮透去渣留汁,浓缩后加入饴糖再熬10分钟,将姜汁兑入搅拌即成。每日2次,每服15克,连服2月为一疗程。可用开水冲服

疗效:共治疗75例,临床治愈或基本治愈40例,显效23例,有效9例,无效3例,总有效率为96%。

4.4.8.2 截哮蛋

组成:新鲜鸡蛋7~10枚,健康人或患者自身24小时尿液

用法:将蛋按顺序编号浸入尿液内,尿液应高出蛋面半寸左右。每天换新鲜尿液一次,连浸3~5天。每天早晨,将蛋1允2枚煮熟,去壳空腹食用,连食一月为一疗程。一般须3个疗程。

疗效:经临床验证对青少年患者有较好的远期效果。

4.4.9 对症治疗

哮喘常伴有感冒、咳嗽咳痰,临床可以根据伴随症状加用以下方法。

4.4.9.1 感冒

选穴:风门、风池

灸法:艾条温和灸,每穴10分钟,每日2次,病愈即止。

4.4.9.2 咳嗽咳痰

选穴:列缺、云门

灸法:艾条温和灸,每穴10分钟,每日2次,病愈即止。

4.4.10 针灸治疗

发作期可取孔最、定喘、八髎梅花针叩刺),针刺得气后施泻法,也可加用电针。缓解期治疗以灸法为主,常选大椎、定喘、肺俞、孔最、气海、肾俞等穴为主,酌配身柱、膏盲、膻中等穴。亦可采用穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线等法。[2]

4.4.11 专方治疗

4.4.11.1 椒目胶丸

组成:椒目

用法:椒目榨油制成胶丸,每丸含生药200毫克。每次服600~1000毫克,每日服3次。

疗效:共治疗958例。即刻疗效:共观察172例,临床控制72例,显效30例,有效33例,无效37例,总有效率为78.5%;近期疗效:共观察786例,临床控制274例,显效181例,有效208例,无效123例,总有效率为84.4%。少数病人有头昏口干、恶心、胃不适。

4.4.11.2 龙葵平喘片

组成:龙葵

用法:为龙葵全草中提取有效成分,将浓缩的浸膏压成O.13克重的片剂。每次5片,每日3次,小儿酌减。

疗效:共治疗244例,结果临床控制52例,显效32例,有效84例,无效76例,总有效率为68.8%。本方有短暂厌食或恶心,但不影响继续服药。

4.4.11.3 石英冲剂

组成:蚤休15克,旋复梗15克,麻黄9克,紫、白石英各3克,皂荚3克,生甘草6克。

用法:将上药浓煎成浸膏后和人珍珠层粉3克,制成冲剂,分为4包,每包含生药20克。每日2~3次,每次1包,开水冲服。哮喘发作时,半夜加服1包。连服2周为一疗程。

疗效:共治疗哮喘118例(支气管哮喘43例,喘息性支气管炎75例),结果临床控制5例,显效33例,好转71例,无效9例,总有效率为92.4%。

4.4.11.4 麻杏石甘茶汤

组成:蜜炙麻黄3克,杏仁6克,生石膏12克,细辛2克,茶叶6克,生姜3片,大枣4枚,炙甘草4克,桑白皮15克,白果3克。

用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:共治疗64例,结果临床控制6例,显效33例,有效17例,无效8例,总有效率为87.5%。

4.4.11.5 龙胆截喘汤

组成:地龙20克,胆南星15克,北杏仁15克,瓜蒌10克,枇杷叶12克,桔梗15克,川贝12克,防风15克,甘草8克。

加减:寒痰加款冬花12克,细辛10克;热痰加连翘15克,制南星15克;喘重加葶苈子15克,苏子15克。

用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:共治疗96例,其远期疗效如下:临床治愈28例,显效38例,有效28例,无效2例,总有效率为97.9%。

4.4.11.6 治哮灵片

组成:地龙5克,麻黄2.5克,苏子7.5克,射干2克,侧柏叶2克,黄芩2克,白藓皮1克,刘寄奴1克,甘草1克,苦参1克,细辛1克,川贝母2克,僵蚕⒈5克,桔红1克,冰片0.05克。

用法:经科学方法,将上药浓缩制成糖衣片100片,每片0.1克(内含生蕴相当子0。25~4汁,4~6岁每次4~6片,6~12岁每次6~8片,12岁以上8~10片。丑0个月为一疗翟°

疗效:共治疗523例,临床控制294例,显效122例,有效65例,无效42例,总有效率为92.4%。本方主要适用于小儿哮喘。动物实验证实治哮灵片有明显的止哮平喘作用,且安全无毒

4.4.11.7 金水六君片

组成:陈皮10克,法半夏10克,茯苓12克,熟地10克,当归5克,胡桃肉20克。

用法:按上述比例配方,研成细末,加赋型剂压片,每片含生药0.3克。服用方法,10岁以内,按年龄每岁每次服1片;10岁以上每次服10片,均每日3次,开水吞服。或研碎用白糖开水冲服。1个月为一疗程,连服2个疗程。在服药期间及服药后半年内禁食鸡、鸭、鹅、鱼、虾等。

疗效:共治疗138例,其远期疗效,临床治愈45例,显效45例,有效88例,无效15例,总有效率为89.1%。

4.4.11.8 失哮散

组成:干地龙15克,炙水蛭10克,蜈蚣10克,蟾酥150克,炙皂荚15克,麻黄6克。

加减:偏寒者加五灵脂;偏热者加重地龙;便秘生大黄;痰不盛炙皂荚减量。

用法:诸药干燥后研末,装人胶囊内。体格强壮者每服6克,体弱者每服3克,每日3次,以参须煎汤送服。

疗效:本方主要适用于痰聚血瘀之哮喘患者。共治疗49例,临床控制及显效41例,有效6例,无效2例,总有效率为95.9%。

4.4.11.9 麻黄雾化剂

组成:分为两组药物:①麻黄10克,桂枝10克,杏仁10克,苏子5克,桔红5克,甘草10克;②麻黄5克,杏仁10克,石膏30克,黄芩10克,桑白皮15克,双花20克。

用法:将上述每组药物加水煎煮2次,反复过滤和浓缩,取液 50毫升,装瓶封口备用。前者用于寒哮,后者用于热哮。以超声雾化液进行口腔雾化吸入,每次雾化吸人时间为40分钟,每日1~2次。

疗效:共治疗60例。其中寒哮26例,结果显效16例,有效8例,无效2例;热哮34例,显效18例,有效12例,无效4例,总有效率为90%。

4.5 老中医治疗哮喘经验

王正公医案

曹×,男,13岁。哮喘史8年。近因受寒哮喘发作3天。咳喘气急,不能平卧,苔薄白,脉浮紧数。风寒外束,痰阻肺络。先拟辛温达邪,宣肺祛痰。

处方:麻黄5克,杏仁9克,生甘草4克,荆芥9克,苏子9克,桂枝5克,紫菀9克,百部9克,白前9克,僵蚕9克,蝉衣3克。5剂后,哮喘即平,苔白已化。原方去麻黄、苏子、桂枝,加牛蒡子9克,前胡6克,南沙参9克。连服3周,哮喘未发。复除荆芥,加党参、当归以益气养血,调摄本元,改用丸剂常服,哮喘多年未发。

按:王老认为,哮喘的成因多数由于幼年时期感冒或呼吸道感染未能及时宣透,或过早服用寒凉润肺止咳剂,使邪留肺系,肺失清肃,以致咳嗽迁延不愈,日久反复,肺气受伤,邪伏于肺,渐成宿根,一遇气候骤变,或其他因素刺激,极易感受外邪,引动伏痰而诱发哮喘。哮喘发作期的治疗要辨别感受外邪的不同,采用不同的方法。一般以透邪为主,佐以祛痰解痉。急性发作初期,以风寒束肺,肺气失宣症状多见,应辛温宣透,常用三拗汤止嗽散为基本方。三拗汤中麻黄辛温宣肺,止嗽散中荆芥解表祛风,是审因求本之治。但需注意青少年患者往往一经宣肺达邪,风寒见证易转风热,此时应除麻黄或减其量,而加人牛蒡子、前胡、桑白皮等清肺透邪之品。无论风寒、风热或痰热、痰湿,都宜加虫类药物如僵蚕、蝉衣,以疏风解痉,化痰散结。此时,在宣透中加一味沙参,以益肺气不恋邪。至缓解期,治法虽以养血益气、扶正培本为主,但仍须参用数味宣透之品,以清透余邪。

4.6 中医药治疗支气管哮喘用药规律

中医药治疗支气管哮喘,临床上多以经验方为主。近年来,随着对本病认识的深入和实践的增多,处方用药有所拓展。据所集的报道在20例以上的专方40首统计,其主方用药情况如下:

应用频度(例)报道文献(篇)药   物
>140020~25麻黄、炙(生)甘草。
1001~139915~19地龙、苏子。
601~100010~14川贝、五味子、杏仁。
351~6007~9半夏、细辛、黄芩、射干、生石膏、茯苓。
5~6白芥子、补骨脂、莱菔子、生(干)姜、桑白皮、熟地、全瓜蒌
150~3502~4防风、橘红、蜈蚣、皂荚、丹皮、桃仁全蝎菟丝子女贞子、枇杷叶、刘寄奴、胡桃肉、蝉蜕旋复花、当归、苦参、白藓皮、侧柏叶。
100~1491~4全蝎、紫菀、炒白果、桔梗、冬花、茶叶、桂枝、金樱子、大枣、紫石英、石英、大黄。

从上表所列,治疗例数在100例以上的药物计50味,而应用得最多的约20味左右,表明用药还是比较集中的。在诸药中,用得最多的是麻黄,这是与它有显著的平喘止哮功能分不开的,药理研究表明麻黄碱对支气管平滑肌有明显的松弛作用,在支气管痉挛时更为显著。临床实践还证实,麻黄蜜炙后可增强其平喘的功效。地龙亦有显著平喘、通络、清热的作用。地龙平喘,历代本草未见记载,近年来,通过药理研究证明,地龙有明显的扩张支气管及抗组胺的作用,所以在哮喘治疗中被广泛采用。甘草在哮喘用药中占主要地位可能与其补脾润肺及调和诸药作用有关。

5 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:70-72.
  2. ^ [2] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:89.
  3. ^ [3] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:59-64.
  4. ^ [4] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:46-48.
  5. ^ [5] 柴铁劬主编.推拿疗法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  6. ^ [6] 柴铁劬主编.灸法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.

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    2018/11/21 22:32:19 | #0
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