支气管旁憩室切除术

目录

1 手术名称

食管中段憩室切除术

2 别名

支气管旁憩室切除术;食道中段憩室切除术

3 分类

胸外科/食管手术/食管憩室的手术治疗/食管中段憩室的手术治疗

4 ICD编码

42.4101

5 概述

食管中段憩室有以下3种:①先天性憩室:发生于食管中段(或下段),逐渐长大;②膨出型憩室:食管某处先有狭窄,进餐时食物不易通过该狭窄部位,致使狭窄部位以上的食管腔内压力增高,逐渐形成憩室;③牵引型憩室:通常比较小,内径一般不超过2cm。多发生于气管分叉后方的食管侧壁;约2/3的病例憩室向食管左侧和前侧发展,向后方发展者极少,属于真性憩室。

食管中段的牵引型憩室的发病多因纵隔或肺门淋巴结结核的瘢痕收缩和牵引所致,少数因心包炎或脊柱结核波及食管而引起。此型憩室只向外膨出而不下垂,故一般不积存食物,不易引起炎症,也不易发生食管腔的梗阻。但由于瘢痕组织的粘连固定、可影响食管的蠕动。有时,憩室可发生炎症、出血,形成脓肿或破入纵隔。由于憩室周围为瘢痕组织,故极少发生急性穿孔。也有憩室破入主动脉造成大出血或破入气管而形成食管气管瘘的报道,还有憩室破入支气管动脉而发生非致死性出血的报道,可能是由于质地较脆的肉芽组织破碎或钙化的组织腐蚀支气管动脉所致。Dukes和Maclarty等指出,纵隔肉芽肿累及食管情况并不多见,但有时可压迫食管,造成食管狭窄、形成憩室或窦道以及形成食管气管瘘。

食管中段牵引型憩室虽可发生出血、瘘以及食管梗阻等并发症,但在无并发症时一般无症状,多在作X线钡餐检查时偶然发现。这种憩室有完整的肌层,保证了憩室的排空,不易诱发症状。如合并憩室炎、患者可感到吞咽疼痛和吞咽阻挡感,胸背部和胸骨后疼痛,胸内饱满感或少量呕吐等临床症状。若患者平卧,有时食物可从憩室内反流到口腔。这些症状还可能与食管受压或狭窄有关。有的患者可并发局限性食管炎,可能是由于憩室中排出的干酪样物质刺激食管黏膜所致。

食管中段憩室的诊断主要依靠食管钡餐造影检查和内镜检查。在做钡餐造影检查时,患者取头低脚高位或俯卧位,或取左侧卧位,憩室的位置和轮廓容易显示。必要时做食管CT检查和食管功能测定,以除外其他较严重的疾病。如果出现慢性肺化脓症的症状,则有必要做气管镜检查和肺CT扫描,以明确肺部病变的范围。如怀疑有憩室-支气管瘘,须做支气管碘油造影或气管镜检查;内镜检查有助于发现瘘口。嘱患者口服亚甲蓝或其他染料,若在痰中发现蓝色,即可以确诊(图5.6.3.2.1-0-1~5.6.3.2.1-0-4)。

食管中段牵引型憩室的手术治疗方法有:憩室切除术、憩室翻入埋缝术、食管支气管瘘缝扎修补术以及食管部分切除食管胃吻合术等。憩室并发癌变或不能逆转的瘢痕狭窄,应行食管部分切除或较为彻底的憩室切除。术式的选择取决于患者的全身状况及病变本身的情况。严格掌握手术适应证和准确细致的手术操作,避免不必要的手术创伤,是保证手术成败的重要措施。

6 适应症

食管中段憩室切除术适用于:

1.多数体积小、无症状的食管中段憩室不需要外科治疗。如果憩室较大,排空不畅,因食物和分泌物积聚,有较严重的憩室炎或食管炎症状,为防止发生出血、穿孔等严重并发症,应予以手术治疗。

2.憩室逐渐增大,经X线检查或食管镜检查,怀疑有恶变者,应及时手术治疗。

3.牵引型憩室合并有反流性食管炎、胃炎或胃十二指肠溃疡等疾病,应首先治疗并存的疾病,并仔细观察,不宜急于施行憩室切除术。

7 术前准备

除一般食管外科常规准备之外,要注意以下问题。

1.认真估计手术效果,要充分考虑术后可能发生的各种并发症,并制定预防措施。

2.术前进行详尽的上消化道钡餐检查,明确憩室的位置、大小和类型以及并存的食管或胃的其他疾病。

3.如有食管狭窄,应先行食管扩张术。

4.术前,每晚睡前作体位引流及饮食水冲洗食管和憩室。必要时,可利用食管镜清洗憩室囊腔。

5.术前置入胃管,便于在术中游离食管及分离、切除憩室。

6.术前若确诊有食管弥漫性痉挛,术中应加食管肌层切开术。

8 手术步骤

1.切口  宜选择右胸后外侧切口,经第6肋床进胸。有的病例可选择左胸后外侧切口。

2.在肺门后方结扎、切断奇静脉,以利于食管和憩室的显露。沿食管床剪开纵隔胸膜,确认食管。

3.在憩室部位的近、远侧游离食管,分离憩室周围的粘连,显示并解剖出憩室(图5.6.3.2.1-1)。如遇有瘘管,应先予以闭合。有些病例由于憩室周围有瘢痕组织和粘连,憩室的解剖较为困难,必要时可采用腔内注气法,即压迫或用橡皮带暂时闭锁食管下段,并经胃管向食管腔内注射气体,促使憩室膨出,有利于憩室的显露和解剖。小的憩室在游离后,膨出的黏膜即可自行缩回而勿须切除,仅将食管肌层缝合加固即可。

4.用钝性分离法分开食管肌层,牵出憩室和黏膜,在其基底部用缝线做成切除憩室黏膜之标志,并平行食管纵轴切除憩室(图5.6.3.2.1-2)(虚线为憩室黏膜切除部位)。在切除憩室时,必须在其颈部切断,如有部分残留,术后容易复发。

5.用细丝线间断内翻缝合黏膜切口,线结留于食管腔内(图5.6.3.2.1-3)。

6.间断缝合食管肌层,以包埋黏膜切口,并利用附近合适的带蒂胸膜片覆盖,加固缝合口(图5.6.3.2.1-4,5.6.3.2.1-5)。缝合时要注意避免造成食管腔狭窄。

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