支气管肺癌

疾病分类

胸外科

疾病概述

支气管肺癌（简称肺癌），系原发于支气管粘膜和肺泡的恶性肿瘤。肺癌是当前世界各国常见的恶性肿瘤之一。肺癌发病率随着年龄的增长而增加，多发于40岁以上成人，50～60岁上升特别显著，男性高于女性，但近年来男女两性发病比例有缩小趋势。本病预后很差，约80％病人在诊断后一年内死亡，中位生存期一般在6个月左右。吸烟是肺癌的主要原因之一，80％的肺癌由吸烟引起。

疾病描述

支气管肺癌（简称肺癌），系原发于支气管粘膜和肺泡的恶性肿瘤。肺癌是当前世界各国常见的恶性肿瘤之一。近数十年来世界各囝肺癌的发病率和死亡率都在急剧上升，工业发达国家上升更为显著，英固男性肺癌发病率增加了40倍，美国增加了28倍，已居男性癌症死亡的首位。中国最大的工业城市上海，近15年中增长了近5倍，占常见恶性肿瘤的第二位，北京市男性恶性肿瘤，肺癌是第一位。肺癌发病率随着年龄的增长而增加，多发于40岁以上成人，50～60岁上升特别显著，男性高于女性，但近年来男女两性发病比例有缩小趋势。本病预后很差，约80％病人在诊断后一年内死亡，中位生存期一般在6个月左右。吸烟是肺癌的主要原因之一，80％的肺癌由吸烟引起。为此，世界卫生组织决定，今后每年举行一次世界无烟日活动日期定为每年的5月31日。

症状体征

注意有无咳嗽(尤其刺激性呛咳)、咳痰、血痰、胸痛、声音嘶哑、吞咽困难。体检：①胸部体征：注意有无肿块、肺不张、肺炎或胸腔积液。②转移病变体征：有无锁骨上、腋下淋巴结肿大，骨骼压痛，肝脏肿大及神经系统体征。③压迫或阻塞性体征：注意有无吸气性呼吸困难，局限性哮鸣音；一侧声带麻痹(喉返神经压迫)；一侧霍纳(Horner)征(颈交感神经压迫)；头颈、上胸部肿胀，皮肤青紫，表浅静脉怒张(上腔静脉阻塞)。④其他体征，如杵状指(趾)、肺性肥大性骨关节病、男性乳房发育、类库欣综合征以及皮肤病变等。

疾病病因

原因不是很清楚。注意年龄，有无吸烟和放射性物质特殊接触史。

病理生理

发病机制不是很清楚。

诊断检查

1.常规检查

①胸部X线片：包括后前位、侧位平片，体层摄片，支气管倾斜体层片，CT片。注意有无肺门肿块或肺门影变浓增大；有无肺野内分叶状边缘毛刺或内有空泡征或蚕蚀样偏心空洞的肿块影；有无两肺弥漫性结节影；有无肺门或纵隔淋巴结肿大等。可疑病变应短期内复查。②痰细胞学检查：痰液要求新鲜和用力咳出，须连续送检多次，尤其支气管镜检查后连续数次送检。③纤维支气管镜检查：包括直视、刮、刷和直接活检作病理检查。阴性者又高度怀疑肺癌时可复查。

2、必要时进行下列检查

①磁共振成像(MRl)：对发现主动脉肺动脉窗包绕大血管病变、肺上沟较小癌灶、放疗后癌复发灶等较CT为优。②活体组织检查：淋巴结、前斜角肌淋巴结活检，经皮、经胸腔镜或开胸活检送病理检查。③胸膜活检：适于有胸腔积液者。④血管造影：上腔静脉、肺动脉、支气管动脉造影，有条件者可行数字减影血管造影(DSA)，图像更清晰。⑤肺放射性核素扫描检查：如99mTe、113In灌注肺扫描，亲肿瘤的枸橼酸169镱、枸橼酸67镓肺扫描，99mTe-MIBI(甲氧基异丁异晴)肺及纵隔扫描以及99mTe骨扫描等。⑥肿瘤标记物检测：如血清、体液中抗原(如CEA)、单克隆抗体、多克隆抗体、酶(NSE、LDH等)、激素类(ACTH、ADH等)、生化代谢产物(唾液酸、β微球蛋白等)等检查，对辅助诊断、估计病情、观察疗效及预测复发有一定参考价值。

治疗方案

手术适应证和禁忌证

1.非小细胞肺癌

非小细胞肺癌的手术适应证：

(1)TNM分期为0、Ⅰ、Ⅱ期肺癌，心肺等重要脏器功能良好者。

(2)T3侵犯胸壁肺癌(Ⅲa期)，无广泛纵隔淋巴结转移者。

(3)T3近端支气管受累肺癌(Ⅲa期)，无明显肺门和纵隔淋巴结转移。

(4)术中才证实的N2肺癌。

(5)以下情况应慎重考虑，或经过辅助治疗后再手术：①肺上沟瘤(Τ3)，应先放疗30～40Gy，然后再行扩大性手术切除；②术前就证实的N2肺癌，宜先行诱导化疗，然后再考虑手术；③Ⅲb期恶性胸水患者，当胸水很多，难以控制或有严重胸痛时，可考虑行胸腔镜、胸膜粘连术或开胸胸膜剥脱术；④T4肺癌仅侵及隆突，肿瘤体积小，患者心肺功能良好，可慎重考虑行隆突切除，气道重建(袖式全肺切除)术。累及心脏、主动脉、上腔静脉、食管、椎体等的T4肺癌，应先行辅助治疗，使TNM分期降级，然后再确定能否手术治疗；⑤Ⅳ期(M1)脑转移患者，若原发肺癌属T1～2N0，脑转移灶为单个，可先行脑部手术或脑部γ刀或X刀照射，再行肺切除，能延长生命并提高生活质量；⑥Ⅳ期(M1)孤立性肾上腺转移患者，手术切除原发灶和转移灶，预后比单纯化疗等保守治疗好。

非小细胞肺癌的手术禁忌证：

(1)N期肺癌，广泛远处转移。

(2)明显广泛的N2肺癌，伴上腔静脉阻塞综合征。

(3)N3肺癌并非绝对禁忌，但效果很差。

(4)肺上沟瘤侵犯纵隔和颈部(Τ4)。

(5)恶液质或心肺功能极差。

2.小细胞肺癌  与非小细胞肺癌不同，治疗原则应是以化疗为主的综合治疗。Ⅰ期和Ⅱ期小细胞肺癌应先行2～3个疗程的化疗，然后考虑手术，术后再继续化疗。Ⅲ期和Ⅳ期小细胞肺癌则行化疗和放疗，不考虑手术。

术中注意点

1.肺癌术式的选择要根据肿瘤侵犯的部位、范围及患者心肺功能情况而定。原则是既要彻底干净地切除病变，又要最大限度地保留健康肺组织。

2.肺叶切除为首选。但有的患者要行双肺叶、全肺切除。还有的患者只能行肺段切除、肺楔形或局部切除。

3.中心型肺癌，特别是年老、心肺功能不良者，可行气管、支气管成形肺切除术，以保留更多的健康肺组织。

4.术中对肺门或纵隔转移之淋巴结应尽量清除。

5.肺血管的处理一般在心包外进行。必要时可打开心包行全肺或肺叶切除。

术后处理

1.同开胸探查术。

2.出院时应进行TNM病理分类，以制定进一步的治疗方案和评价治疗效果。

随访

术后第1年每3个月，第2年每4个月，以后每半年随访1次。

预后及预防

无特殊预防方式。

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