1 手术名称
直接喉镜下异物取出术
2 别名
直接喉镜下异物取除术
3 分类
胸外科/胸部创伤手术/气管、支气管异物的手术治疗
4 ICD编码
31.4201
5 概述
气管、支气管异物主要发生在小儿，特别是婴幼儿。国外资料为5岁以下儿童占84%，3岁以下儿童占73%。我国一组207例气管、支气管异物的报道中，成人仅2例，小儿占99.3%。另一组427例中，小儿占97.7%。男孩比女孩更易发生异物误吸，比率大约为2∶1。小儿易发生气管、支气管异物的主要原因是：小儿磨牙未萌出，咀嚼功能不完善及喉的保护功能不健全，使不易咀嚼之硬食物，如花生米、豆类等易误入气管。在成人，神经系统功能失调和口腔创伤是发生异物误吸的重要原因。儿童通常误吸植物类异物，包括生的葫萝卜片、苹果、干豆、花生米、爆米花、向日葵籽、西瓜或南瓜籽等。成人通常误吸鱼、鸡、鸭的骨头。
气管、支气管异物引起的病理变化、并发症和临床表现与异物所在部位，异物性质、大小、形状、存留时间及是否感染密切相关。不同性质的异物所引起的病理变化各异，如花生米、豆类等植物性异物，因含有游离脂酸，对气管、支气管的黏膜刺激性大，常引起弥漫性炎性反应，称为“植物性气管支气管炎”。矿物质类异物，如石子、玻璃、金属物等刺激性较小，引起的气管、支气管黏膜反应轻。异物小、表面光滑者刺激性较小；异物大、表面不光滑者易引起组织损伤，导致肉芽和纤维组织增生。异物存留时间越久越易引起感染，严重者可发生肺炎、肺脓肿及支气管扩张。气管、支气管异物的临床表现亦不尽相同，各有特点。气管内大的异物，嵌顿于声门下方，可立即发生窒息而死亡；异物较小，质硬而轻者，如花生米、西瓜子等，异物在气管里可随呼吸气流上下活动，主要症状是阵发性剧烈咳嗽和呼吸困难，颈部气管听诊，可听到异物拍击声或呼吸时气流经过异物阻塞处的哮鸣音。支气管异物的临床表现可分为四期：第一期，异物进入期。因异物首先进入气管，可引起剧烈呛咳、哽气、作呕和呼吸困难，当异物进入支气管后，症状会突然减轻或只有咳嗽。第二期，无症状期。异物进入支气管后，停留于支气管内一定部位，此时可无症状。若异物小、光滑、刺激性小，可存留于小支气管内数年或数十年无症状或只有轻微咳嗽。若异物较大、不光滑、活动，亦可没有无症状期或无症状期较短。无症状期应严密观察，防止异物活动后进入气管而引起严重后果，无症状期的异物应及早取出。第三期，症状再发期。由于异物的刺激和感染，引起支气管炎症、分泌物增多、咳嗽加重等症状再度出现。第四期，并发症期。异物梗阻、糜烂、继发感染等引起支气管肉芽形成，支气管狭窄、肺不张、肺炎、肺脓肿甚至支气管瘘等并发症。这些并发症在误吸植物类异物和尖锐异物后比误吸塑料和非生物类物质发生和发展得更快些。
气管、支气管异物及时而正确的诊断关系到患者的安危。有明确异物吸入史及典型的临床症状者，诊断较为容易，但对于不能清楚说明异物吸入史的儿童，则诊断比较困难，尤其是症状不典型者。为明确诊断，应行X线检查，不透光的金属异物，可发现异物影像而明确诊断，异物透光且较小时，X线检查则难以发现，因此，X线检查正常并不能完全排除异物存在。CT、MRI检查可能发现异物，但其作用并不十分理想。为进一步明确诊断须行支气管镜检查。目前临床上应用的支气管镜有硬质支气管镜和纤维支气管镜两种，以诊断为目的多采用纤维支气管镜，能发现亚段支气管开口以内的异物（图5.9.7.1-0-1～5.9.7.1-0-3）。
气管、支气管异物的危险性很大，且自己咳出机会甚小，应尽早借助内镜将异物取出。若异物尖锐、边缘不规整，内镜难以取出或已形成支气管肉芽肿、支气管狭窄、肺脓肿、支气管扩张等则应经胸手术治疗。
6 适应症
直接喉镜下异物取出术适用于：
1.活动且不易碎的异物。
2.右主支气管口的扁平异物。
3.异物已引起声门下水肿，不宜用支气管镜取出者。
4.异物卡于声门或声门下致严重呼吸困难须紧急处理者。
7 禁忌症
1.向上张开之安全别针。
2.有尖刺的别针、图钉等。
3.小或（和）易碎的异物。
8 麻醉和体位
全身麻醉，仰卧位，头伸出手术台并向后仰，颈部挺直，使喉与气管成一直线。
9 手术步骤
1.将直接喉镜尖端固定于会厌软骨根部，使喉镜前端始终接近声门。
2.喉异物钳从声带间送入气管（图5.9.7.1-1A），因为异物大多横在气管内，因此异物钳口应取上下直位，时张时关缓慢地向下送入，并每次向下送入时均应张开钳口，这样接触异物时方能钳住（图5.9.7.1-1B）。钳住异物后缓慢向外退出，当钳口通过声门时，应将钳口旋转90°，使钳口两叶分开声带，保护异物不被声带挡落。
3.异物取出后应立即检查异物是否完整，否则应再次送入异物钳搜索剩余的异物并取出。
4.异物在右主支气管时，患者头稍偏向左侧，钳口向右即可顺利进入右支气管，以同样的方法取出异物。
10 术中注意要点
1.异物钳在探索中若钳住黏膜或支气管开口，异物钳不能上下活动，但可随呼吸上下移动，此时应立即松开钳口，绝不可强行外拉。
2.若钳口上下张开位不能夹住异物，则应旋转90°以左右水平位开口，以取出可能在气管内直立位的异物。
3.直接喉镜下若未能取出异物，可改为支气管镜，看清异物后再行夹取。
11 术后处理
1.术后抬高头部，呼吸道雾化吸入去甲肾上腺上腺上腺素及大剂量糖皮质激素。
2.若异物取出失败，待3～7d喉部症状恢复后再行异物取出，但严重的气道阻塞者除外。
3.若有感染应使用抗生素治疗。