1 手术名称
直接喉镜下手术
2 别名
直达喉镜下手术；直达喉镜手术；直接喉镜手术
3 分类
耳鼻喉科/内镜手术/喉镜手术
4 ICD编码
31.4203
5 概述
直接喉镜下手术通常在表面麻醉下进行，病人在手术时有痛苦，目前已少用，大部分被全麻支撑喉镜下喉显微手术所替代。
6 适应症
直接喉镜下手术适用于：
1.间接喉镜检查和纤维喉镜检查不能明确诊断者。
2.间接喉镜和纤维喉镜下喉部良性肿瘤摘除未成功者。
3.临床上疑为喉部恶性肿瘤，间接喉镜和纤维喉镜下活检不能明确诊断者。
4.喉部异物。
5.小儿支气管镜检查时，借助于侧开式直达喉镜找到声门，导入支气管镜。
7 禁忌症
1.急性上呼吸道感染。
2.高血压，收缩压超过24kPa（180mmHg）。
3.严重心脏病。
4.最近有大咯血史。
5.颈椎结核或强直。
6.患有其他严重疾病身体衰弱者。
8 麻醉和体位
通常采用表面麻醉，用1%丁卡因或达克罗宁做口咽部黏膜表面麻醉，首次喷雾后观察5min。如无异常反应，再继续做口咽部表面麻醉2次。然后再做喉咽及喉部黏膜的表面麻醉。常用的方法如下：
1.喷雾法 用弯头喷雾器将表麻药物喷入喉咽部及喉部，共3次，每次间隔3～4min。
2.喉卷棉子法 用蘸表面麻醉药物的喉卷棉子置于两侧梨状窝，每次3～4min，共3次。
3.滴入法 用弯滴管将表面麻醉药物沿会厌缘滴入，使药物沿会厌喉面流入声门区。
4.声门下注射法 病人仰卧，常规消毒，经环甲膜穿刺注入1%丁卡因1ml，拔针后嘱病人咳嗽，使会厌喉面及声门区喉黏膜得到充分麻醉。
体位 内镜检查病人体位见图9.7.1.3-1。
9 手术步骤
术者站在病人的头端，用纱布保护上切牙。左手持直达喉镜，沿舌背将镜管插入喉咽部，挑起会厌，暴露声门（图9.7.1.3-2～9.7.1.3-4）依次检查双侧杓区、室带、喉室、声带、声门及声门下区，并要求病人发声，观察双侧声带运动情况。当见到喉部病变时，应按情况采用不同的手术方法：
1.声带息肉 ①声带边缘有蒂息肉，可任选一种喉钳，将息肉摘除，术中注意勿损伤声带；②声带边缘广基息肉，用三角翘头钳沿声带边缘将其摘除，注意宁可少咬，切勿过深，因声带损伤后可引起永久性声嘶；③声带前端的息肉，用三角翘头钳摘除息肉时注意勿损伤前连合和对侧声带，否则会引起前连合处粘连，造成永久性声嘶（图9.7.1.3-5）。
2.声带囊肿 可用喉刀切开黏膜，稍加分离，用杯状喉钳张开钳口，轻压声带，常可将囊肿完整摘除。
3.声带小结 声带上的病变越小，手术操作越要细致。先用喉钳夹住小结，向正中拉开，看准后再咬下。声带小结切除最好在手术显微镜下进行。
4.喉乳头状瘤 用喉钳将肿瘤咬除，在乳头状瘤的基底部注射氟尿嘧啶，对防止复发有一定效果；也可以在肿瘤基底部涂鸦胆子油。
5.如疑有恶性肿瘤或遇性质不明的病变，则应做活组织检查。在做活组织检查之前应先对喉部进行仔细检查，查明病变范围及声带运动情况，然后再进行活检。活检引起出血，会妨碍必要的检查。活检部位应选择在病变组织和正常组织交界处，避免在坏死组织处行活检。
10 术中注意要点
1.暴露声门困难的常见原因 ①会厌向喉面卷曲，不易挑起。解决办法是将镜唇向喉前庭伸入多一些，然后迅速挑起会厌；也可用吸引管或喉钳在镜管外挑起会厌，再伸入镜唇挑起会厌。②病人颈短而粗。遇这类病人即使挑起会厌也难暴露声门的前半部及前连合区。解决的方法是用管径细的直达喉镜，在舌背侧方插入喉镜，通常沿舌背右侧，这样可较容易暴露整个声门区。如此法不成功，也可请助手帮助将甲状软骨向下压，这样就可暴露声门的前半部及前连合区。
2.不能以病人的上切牙为支点，否则会引起上切牙的损伤（图9.7.1.3-6）。
3.如插入喉镜时剧烈咳嗽，多因麻醉不充分或分泌物流入气管所致。可补充麻醉或调整体位后再进行检查。
4.如发生喉痉挛，应暂停手术，予以氧气吸入，好转后再酌情考虑是否继续手术。
11 术后处理
1.术后患者应注意休息，门诊病人应休息1d。
2.在表面麻醉作用消退后方可进食。
3.术后2～3d应少讲话。
12 述评
1.上切牙松动、甚至脱落。原因是手术中以上切牙作为直接喉镜的支点。
2.软腭、咽喉黏膜损伤引起的疼痛，一般数日后可缓解。
3.一侧舌腭弓黏膜下出血。