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直肠肛管背侧纵切心形吻合术

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1 拼音

zhí cháng gāng guǎn bèi cè zòng qiē xīn xíng wěn hé shù

2 英文参考

modified swenson’s operation-heart shaped anastomosis

3 手术名称

直肠肛管背侧纵切心形吻合术

4 直肠肛管背侧纵切心形吻合术的别名

改良Swenson手术;improved Swenson operation;王果法;heart shaped anastomosis

5 分类

小儿外科/结肠疾病的手术/先天性巨结肠的手术/拖出性直肠乙状结肠切除术

6 ICD编码

48.49

7 概述

直肠肛管背侧纵切心形吻合术用于先天性巨结肠的手术治疗。先天性巨结肠是一种常见的消化发育畸形(图12.13.1.1.2-0-1),系由于结肠远端某一肠段缺乏神经节细胞,导致肠管痉挛,痉挛肠段正常蠕动消失,形成功能肠梗阻,梗阻近端肠管扩张、肥厚。痉挛肠管长短不等,有时仅数厘米,有时波及整个结肠,甚至部分小肠。后者临床症状严重,治疗也较复杂。最常见的类型为乙状结肠以下为痉挛段,靠近痉挛肠段的近端肠管渐渐扩张,直至扩张段称为移行段。该段肠管内也缺乏神经节细胞。扩张段肠管肌层肥厚,黏膜层发生慢性炎症,甚至可以形成溃疡,肌间丛及黏膜下丛神经节细胞变性、稀少。随就诊年龄不同,扩张段的长度也不一致,然后渐渐过渡至正常肠段。

先天性巨结肠手术的要点就是要根据以上病理变化的特点,切除痉挛肠段、移行段及部分不能恢复正常功能的扩张肠段。

直肠肛管背侧纵切、心形吻合术是王果医师Swenson手术的基础上实现直肠前壁至后壁与拖出结肠行斜吻合,吻合口呈“心”形的改良术式。目前经肛门入路做直肠黏膜剥离,近端结肠拖出与直肠肌鞘做心形吻合的改良术式已有成功报道。

8 适应

直肠肛管背侧纵切心形吻合术适用于先天性巨结肠病儿3个月以上(也有的作者主张在新生儿期手术),经过结肠造口或严格洗肠及肠道准备后,一般情况较好,无肠炎

9 禁忌症

严重营养不良或合并小肠结肠炎不能耐受手术者。上述病儿应先行结肠造口术,待一般情况改善后,再施行根治性手术。

先天性巨结肠症合并其他系统严重畸形如严重先天性心脏病食管闭锁等应先行肠造口,待严重威胁生命的畸形纠正后,再行巨结肠根治性手术。

10 术前准备

先天性巨结肠病儿临床出现功能性结肠梗阻、腹胀,结肠内大量粪便贮留,毒素吸收,造成营养不良,心肝肾功能受损,抵抗力差,所以术前应进行系统的准备,为手术创造良好的条件。

1.术前做钡灌肠、直肠测压、直肠黏膜活检胆碱酯酶测定,明确诊断及了解病变的范围。

2.术前做血尿便常规检查、肝肾功能及心电图检查

3.术前做肠道准备  于术前3周每日用生理盐水做结肠灌洗,以便清除结肠内粪便,解除腹胀,恢复肠道通畅,减轻中毒症状,改善营养状况,治疗肠炎。使病儿情况逐渐好转,同时灌肠有效地解除了功能性结肠梗阻,使部分扩张的肠管逐渐恢复至正常,便于术中决定切除的范围。在结肠灌洗中应注意:①必须用等渗盐水,因低渗液易致水中毒,高渗液则易引起盐中毒。最重要的是要准确测量灌肠的出入量,防止灌入的盐水在肠管内大量滞留。每次灌肠总量不得超过100ml/kg体重。②灌肠应选择柔软,但稍粗一些的肛管,便于粪便从肛管内排出。灌肠者应了解病变肠管的范围及走向,放管应轻柔。每次灌肠时应将肛管通过痉挛段而达到扩张段。每次灌入液体量不可过多,灌入一定量的盐水后轻轻按摩腹部,并向下挤压扩张段,使肠道内气体、粪便及灌入液体从肛管内排出。每日灌肠后应达到将扩张段清洗干净的目的。③冬季灌肠时应注意保暖,防止受凉并发上呼吸道感染。④对于痉挛段短的病儿,可在生理盐水清洁洗肠前先灌入“123液”(即33%硫酸镁30ml,甘油60ml,生理盐水90ml)。婴儿可半量注入,刺激排便,便后再以生理盐水清洁洗肠。

4.如有水电解质紊乱,应及时给予纠正。贫血者可少量多次输血

5.灌肠期间给予低渣、易消化、高蛋白、高维生素食物,必要时给予肠道内高营养,积极改善营养不良,提高病儿机体抵抗力。

6.术前3d给予肠道灭菌剂,减少肠道内细菌,降低手术后感染率。

7.术前配血。

8.术前放置胃管,手术区消毒后安放导尿管。

11 麻醉体位

连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。病儿仰卧位,臀部垫高,双下肢消毒后用无菌巾包裹。

12 手术步骤

1.切口  多采用左下腹腹直肌切口或左下腹斜切口(图12.13.1.1.2-1)。

2.开腹后沿直肠膀胱(或子宫)陷凹切开盆腔腹膜妥善保护输尿管。用钝性及锐性分离直肠周围组织。分离时紧靠直肠以免损伤骶前神经。做直肠及乙状结肠全层活检,确定有无肌间神经节细胞。结扎切断乙状结肠动脉及直肠上动脉,后者结扎后可以减少盆腔解剖时的出血量(图12.13.1.1.2-2A~C),并有助于近端肠管无张力下拖至会阴部。

3.沿直肠壁继续向下分离,可用手指沿尾骨钝性分离,直达尾骨尖以下直肠的下端,肛提肌以下,以便于会阴部操作(图12.13.1.1.2-3A、B)。

4.当完成直肠的分离后,向上游离乙状结肠、降结肠系膜至左曲,使近端结肠能在没有张力的情况下拉出肛门。切除肥厚的扩张肠段后暂时以丝线缝合直肠及近端结肠断端(图12.13.1.1.2-4)。

5.用长血管钳将直肠翻出,直肠翻出后黏膜用碘伏新洁尔灭消毒。在靠近肛管的直肠前壁做一个横切口,插入长血管钳,夹住近端结肠残端的缝线,拖出于肛门外(图12.13.1.1.2-5A)。

于直肠前壁切口的部位切开拖出结肠的前壁,将直肠与结肠切缘对合后间断2-0丝线缝合两层,吻合口尽量靠近肛门,一般不超过2cm(图12.13.1.1.2-5B)。

吻合时,应边切开边缝合。待肠管吻合完毕后,此时多余的直肠及拖出的结肠肠管已全部切除,将直肠及肛管送还原位。

6.将翻出的直肠后侧纵形劈开使呈“V”字形,细心分离清除直肠周围的疏松结缔组织,使直肠肌层吻合时可与拖出之结肠壁肌层贴近,切勿在两肠壁夹入脂肪以免愈合不良(图12.13.1.1.2-6A)。

7.首先在“V”形切缘之顶端两侧做支持线,3、9、12点处各缝合一针作为标志,“V”字形之下端即直肠后壁正中抵达齿状线,而直肠前壁即12点之标志线应距齿状线2.5cm,以保证吻合口呈心形。在两肠壁间于标志线间做一圈浆肌层缝合剪除多余肠管(图12.13.1.1.2-6B)。

8.将两肠做一周全层缝合,然后将吻合口还纳入盆腔,使吻合口前壁距肛门5cm,后壁约2cm(图12.13.1.1.2-6C、D)。

13 中注意要点

1.腹部游离须切除之扩张肠段、移行肠段及痉挛段系膜时注意保护两侧输尿管,防止拖出肠管时造成损伤。

2.女性病儿在结肠套叠式拖出时应注意保护双侧卵巢输卵管防止拖出肠管时卷入盆腔造成损伤。在拖出过程中防止肠管扭转。

3.切除肠管后进行直肠与结肠心形吻合时务必使直肠肌层与结肠浆膜层贴紧,防止两肠间夹入脂肪或结缔组织,导致切口愈合不良,造成术后吻合口瘘

4.如果切除肠管波及横结肠时,为切除扩张段需要将升结肠拖出吻合,此时应注意升结肠不可沿矢状面直接拖下,而应做逆时针方向旋转及拖出,以防回盲部系膜血管扭曲及升结肠扭转

5.术中完成肠吻合后直肠内留置肛管一根,4~6d拔除,可在肠蠕动恢复后及时排除肠腔内液性粪便,减少吻合口的压力,有助于吻合口愈合。

14 并发症

1.本手术打击较大,与Swenson手术相似,术后应注意观察病情,预防休克发生。

2.因本术式为心形吻合,吻合后肠管还纳入盆腔,如肠管切除过多,回缩的结肠与直肠心形吻合口会有一定张力,张力过大时有可能发生吻合口愈合欠佳,故术中应充分游离结肠系膜,防止吻合口部位张力过大。

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相关文献

开放分类:手术小儿外科手术结肠疾病的手术先天性巨结肠的手术拖出性直肠乙状结肠切除术
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  • 评论总管
    2019/4/19 21:22:33 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:06:16 (GMT+08:00)
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