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枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术

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1 拼音

zhěn xià yǐ zhuàng dòu hòu rù lù tīng shén jīng liú qiē chú shù

2 英文参考

suboccipito-retrosigmoidal approach for resection of acoustic neurinoma

3 手术名称

枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术

4 枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术的别名

经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术

5 分类

神经外科/颅内肿瘤手术/幕下肿瘤手术/听神经瘤手术

6 ICD编码

04.0102

7 概述

听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤,发病率约占颅内肿瘤的8%~12%,占小脑桥脑角肿瘤总数的75%~95%。肿瘤起源于第8颅神经前庭支的神经鞘,位于内耳孔处。肿瘤通常在小脑桥脑角内生长,按肿瘤生长方向、大小与临床表现将肿瘤分为四期。第1期:肿瘤小,仅累及前庭与耳蜗神经,出现头昏眩晕耳鸣听力减退。第2期:肿瘤直径约2cm,引起面神经三叉神经损害症状。第3期:肿瘤直径达3cm以上,累及第9、10、11颅神经,出现吞咽困难、呛咳、声音嘶哑,同时可累及小脑,引起共济失调。第4期:肿瘤已压迫脑干,或使脑干移位,引起脑积水颅内压增高及脑干症状。早期局限于内听道内的多数小听神经瘤,仅影响前庭神经与耳蜗神经。CTMRI扫描结合颅X线平片、脑干听觉诱发电位等,可早期确诊。手术方法的改进与显微手术技术的应用,常能达到肿瘤全切,同时保存面神经,早期手术尚有可能使听力部分恢复。但是,肿瘤巨大者有时难以达到全切。熟悉小脑桥脑角的局部解剖与选择适当的手术方法,以及术中面神经监测,对提高手术成功率和面神经保留率十分必要。根据Samii的1000例手术统计,面神经解剖保留率达93%,功能保留率73%;耳蜗神经解剖保留率68%,功能保留率39%。有囊变者效果略差。

小脑桥脑角前界是颞骨岩部、岩上窦、三叉神经;外侧面是岩骨锥体背面、内耳孔和乙状窦;上方是小脑幕及小脑幕裂孔,中部有面神经与听神经斜行通过。面神经长约2cm,听神经瘤时,将面神经向前下挤压,可拉长达4~5cm;前内侧面为桥脑与延髓,内后面为小脑半球的侧面,下面是舌咽、迷走、副神经,并有小脑下后动脉发出的小动脉支伴行(图4.3.2.5.1-0-1)。

肿瘤生长过程中,向前推压面神经与三叉神经。有时肿瘤巨大,可通过小脑幕裂孔向上生长入颅中窝。向内挤压脑干,超越中线。向下压迫舌咽、迷走神经,尚可伸入枕骨大孔,个别者可长入颈内静脉孔。内耳孔与内听道多受破坏而扩大(图4.3.2.5.1-0-2)。

肿瘤的供应动脉可来自小脑下前动脉、小脑下后动脉、内听动脉,基底动脉有时直接向肿瘤发出供应支。肿瘤的引出静脉汇入岩上窦、岩下窦。

听神经瘤的手术发展有种种入路,目前常用者为枕下乳突(乙状窦)后入路,经迷路入路与经小脑幕上入路。

听神经瘤影像表现见图4.3.2.5.1-1~4.3.2.5.1-4。

8 适应

枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术适用于:

1.听神经瘤向小脑桥脑角生长者。

2.位于内听道骨管内的听神经瘤。

9 禁忌症

无特殊禁忌证。

10 术前准备

巨大听神经瘤已引起颅内压增高者,术前2~3天预先做脑室持续引流

11 麻醉体位

多采用插管全麻。术中必须保持呼吸道通畅。取坐位或侧俯卧位(park-bench位),患侧向上。头部采用三钉式头架固定。

12 手术步骤

1.切口

于乳突后做一直切口,由上项线上5cm下至颈4平面(图4.3.2.5.1-5A),倒钩形切口亦较多用,切开皮肤,皮下组织和肌层,直达枕骨鳞部表面,用自动牵开器牵开切口。

2.开颅

在上项线下方做枕骨钻孔,视肿瘤大小扩大骨窗:上界显出横窦下缘,外侧近乙状窦后缘,向下至枕骨大孔,肿瘤巨大时尚可切开寰椎后弓,内侧达中线或超过中线。

3.瓣形或放射状切开硬脑膜,用丝线悬吊牵开。用脑压板将小脑半球向内侧牵开,撕开小脑延髓池及桥池蛛网膜,排出脑脊液,使颅内压减低。沿颅后窝外侧向小脑脑桥探查。接近内耳孔时,可发现肿瘤。听神经瘤多呈灰紫色或灰褐色,肿瘤有退变,囊性变者呈黄褐色。有时肿瘤表面与蛛网膜粘连或由脑脊液积蓄形成囊肿(图4.3.2.5.1-5B)。

4.切除肿瘤  一般先电凝肿瘤包膜,纵行切开,用吸引器、活检钳或刮匙行囊内肿瘤切除(图4.3.2.5.1-6)。如切除肿瘤时出血较多,可先从肿瘤周边游离,进入肿瘤下极。内侧与上极的小供血动脉一一电凝后切断,再继续从囊内切除肿瘤。囊内切除瘤组织愈多,肿瘤包膜塌陷愈好,有利于肿瘤切除。

5.将肿瘤下极自第9、10、11颅神经分开,再游离肿瘤内侧面与上极。游离上极时必须先电凝由小脑上动脉至肿瘤的分支,并予以切断。而后将肿瘤自三叉神经分离,如肿瘤已向上突入小脑幕裂孔,小心将肿瘤向下牵拉,以便分块切除。将肿瘤包膜牵向外侧,看清位于肿瘤前下方的面神经,使面神经由肿瘤包膜游离至靠近内耳孔处(图4.3.2.5.1-7)。再将肿瘤由内耳孔处切断,摘除肿瘤(图4.3.2.5.1-8)。

残留于内耳孔内的肿瘤组织,可用高速微型钻磨开内耳道后壁,显露内耳道内的肿瘤部分,将其切除,勿损伤面神经(图4.3.2.5.1-9)。当肿瘤已从囊内基本切除后,由于其内侧面与脑干粘连紧密或嵌入脑干内时,有时极难分离,如强行剥离,将加重脑干损伤。手术可做到大部切除,而采用双极电凝将肿瘤残余部分电凝,破坏瘤组织。囊性听神经瘤与脑干、颅神经的粘连较紧,界面不清,特别需要术中仔细辨认。

6.仔细止血,冲净伤口,于瘤床放置引流管,行闭式引流。肿瘤全切除手术经过顺利者,可缝合硬脑膜,逐层缝合肌层、皮下及皮肤层。

7.如肿瘤巨大,超过中线,可选用双切口手术。即做颅后窝中线切口,行广泛颅后窝减压。从侧切口切除肿瘤,有利于肿瘤的充分显露与切除。术后亦便于减压,使术后经过较平稳。

13 中注意要点

1.探查与游离肿瘤时切勿撕断肿瘤供血动脉,因动脉撕断后回缩,由于手术野深,止血非常被动,且易误伤重要的颅神经与脑干。

2.勿损伤脑干及脑干供血动脉,以免术后发生脑干梗死、脑干水肿,造成脑干功能衰竭等严重后果。

3.注意保护第5、7颅神经勿受损伤。在瘤下级将第9、10、11颅神经用棉片覆盖保护。

4.止血彻底,以免并发术后血肿。

14 术后处理

1.密切观察意识生命体征变化,以便及时发现术后并发的血肿

2.加强护理,有三叉神经、面神经同时损伤时,用眼罩保护患侧眼球,以防发生暴露性角膜炎与角膜溃疡。舌咽、迷走神经损伤时,防止误吸造成的肺炎窒息

3.术前已行脑室引流者要保持通畅,同时预防并发脑膜炎。

15 并发症

1.脑膜炎  术后局部压迫包扎不够,形成假性囊肿,继发感染

2.面神经损伤  在显微外科技术应用下,此并发症已明显减少。

3.脑干损伤  手术直接损伤或损伤其供应动脉。

4.第9、10颅神经损伤。

5.第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡。

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开放分类:手术神经外科手术颅内肿瘤手术幕下肿瘤手术听神经瘤手术
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  • 评论总管
    2019/9/24 2:30:04 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:04:57 (GMT+08:00)
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