1 拼音
zhēn jun1 xìng niào lù gǎn rǎn
2 疾病代码
ICD:B48.8
3 疾病分类
肾脏内科
4 疾病概述
在人类引起侵袭性感染的真菌一直被分为原发性致病菌和机会性致病菌。
本病可无症状而仅有脓尿，亦可呈典型尿路感染表现，甚至发生肾功能衰竭。存在系统性真菌感染者，常有发热、寒战等全身症状。
5 疾病描述
在人类引起侵袭性感染的真菌一直被分为原发性致病菌和机会性致病菌。原发感染发生在看来健康或有细胞介导免疫缺陷的患者；机会感染发生在由各种原因所致的吞噬功能障碍的患者，包括代谢不良、慢性消耗性疾病、激素或免疫抑制剂治疗。泌尿生殖系统真菌感染可分如下3 类：
1.原发性真菌染 包括皮炎芽生菌、组织胞浆菌、球孢子菌等，它们均原生存于环境中，多因暴露于受污染的环境而感染。
2.机会性真菌感染 包括原生存于环境中的曲霉、隐球菌或作为正常菌群存在于消化、外生殖道的念珠菌、球拟酵母菌等。
3.罕见性真菌感染 包括一些显然广泛存在于自然界中的环境性致病菌，如地丝菌、青霉菌、芽生菌等。此处主要讨论前两组感染。常见的有念珠菌性尿路感染。念珠菌是一种条件致病菌，只有在机体抵抗力下降和(或)念珠菌过度生长时，才可能成为致病菌。有利于念珠菌尿感产生的因素有：
(1)应用抗生素治疗引起正常菌丛失调，尤其是长期大量应用广谱抗生素时。
(2)激素、免疫抑制药的使用以及肿瘤患者行放射治疗和(或)化疗，使机体的防御功能减弱。
(3)留置导尿管，尿路畸形等尿路局部抵抗力下降。
(4)慢性严重疾病致使体质极度虚弱。
(5)糖尿病患者，抗念珠菌的功能降低，当血糖＞8.34mmol/L(150mg/dl)时，念珠菌生长率提高。
(6)尿pH：念珠菌生长的适宜pH 是5.1～6.4，正常尿液呈酸性，有利于念珠菌生长。
6 症状体征
本病可无症状而仅有脓尿，亦可呈典型尿路感染表现，甚至发生肾功能衰竭。存在系统性真菌感染者，常有发热、寒战等全身症状。尿路真菌病有以下几个类型：
1.肾盂肾炎型 其临床表现与细菌性肾盂肾炎相似，可表现急性或慢性，主要有2 种形式：一是多发性肾皮质脓肿；二是集合管或乳头弥散性真菌浸润，可有乳头坏死。此两种形式常同时出现，常伴真菌球形成。
2.膀胱炎型 女性多见，常继发于细菌性膀胱炎治愈后。主要症状有尿频、尿急、夜尿、尿液混浊或血尿，偶有气尿(因尿中念珠菌对尿中糖的发酵所致)，有时在膀胱内可见大的真菌球、肉芽肿形成。
3.输尿管梗阻型型 由真菌球引起。真菌球移行至输尿管，可发生肾绞痛，若双侧输尿管完全梗阻则出现无尿，肾盂积液等。
4.肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死，由于乳头坏死脱落，IVP 可见多个不规则的小空洞。
5.瘘管型 有报道皮炎芽生菌、组织胞浆菌、新型隐球菌尿路感染可出现膀胱结肠瘘管、尿路皮肤瘘管。
7 疾病病因
原发性及机会性真菌感染。
8 病理生理
1.原发性真菌感染是由于皮炎芽生菌、组织胞浆菌、球孢子菌等经呼吸道感染，在肺内产生原发性病灶，当机体抵抗力降低，或患其他疾病时，则产生不同程度的肺部感染或系统性感染。
2.机会性真菌感染的发病机制是因患者有各种易感因素，使机体的防御功能减弱；导致患者发生机会性真菌感染。
9 诊断检查
诊断：提高真菌性尿感的诊断取决于对本病提高警惕性。凡存在真菌感染的易感因素(如长期用抗生素或免疫抑制药、糖尿病等)，出现尿感症状或尿中白细胞增多，而细菌培养阴性时，均应注意真菌性尿感的存在。诊断主要依据临床表现，及反复血、尿标本培养。如患者尿检有：念珠菌尿即念珠菌菌落数量1 万～1.5 万/ml。未经离心沉淀的导尿标本镜检，平均有1～3 个真菌/HP，即相当于菌落数＞1 万～1.5 万/ml，或男性的清洁中段尿标本或女性的导尿标本中真菌培养阳性都意味着尿路真菌感染，可以依此做出本病的诊断。
实验室检查：目前没有足够的资料提供一个为大家所接受的区别正常尿路真菌群和真菌感染的标准。通常判断尿路真菌感染的界限是：导尿作真菌定量培养≥1万/ml 菌落数，则常为真菌性尿路感染。而未经沉淀的新鲜导尿标本镜检，10 个视野平均有真菌1～3 个/HP 者，则相当于菌落数≥1 万/ml，就有诊断意义，其正确性为80%；真菌在室温时分裂繁殖很慢，其分裂期通常在5h 以上，故受检尿液可放置时间较长而不会增加真菌数目。Schonebeck 认为，在男性的清洁中段尿标本或女性的导尿标本中，凡真菌培养阳性都意味着尿路真菌感染。念珠菌以酵母菌和真菌丝两种形式存在于尿中，有人认为真菌丝的存在意味着入侵，但仍有争议。血清抗念珠菌抗体(血清沉淀素、凝集素等)的测定有助于诊断，肾念珠菌感染的患者血清沉淀素的阳性率为83%，但有约10%的假阳性。真菌尿路感染，可由血源播放，亦可由上行感染。如果感染仅局限于泌尿系统，则多为上行性，故真菌性阴道炎，肠道真菌感染者，均易伴有尿路真菌感染。
其他辅助检查：膀胱镜、经皮肤尿道活组织取材有助于诊断。
10 鉴别诊断
依靠病原学检查与滴虫性尿感、支原体、衣原体尿感及其他细菌性尿感等相鉴别。
11 治疗方案
目前还没有治疗念珠菌性尿路感染的统一方法，现在临床采用的措施有以下几种：
1.消除易感因素 这是预防和治疗真菌性尿感的最好方法，如避免长期使用抗生素、免疫抑制药、解除尿路梗阻，控制糖尿病等使机体抵抗力下降的疾病，尽量减少导尿及长期保留尿管等。
2.碱化尿液 因真菌在酸性尿中繁殖迅速，故应给予碳酸氢钠口服，每次1.0g，3 次/d，以碱化尿液，造成抑制真菌生长的环境。
3.药物治疗 常用有效药物是两性霉素B、氟胞嘧啶(5-FC)、氟康唑、伊曲康唑。给药途径包括局部及全身应用。
(1)局部应用：对导管相关性的念珠菌性UTI，拔除导尿管换为三通管，注入两性霉素B 50mg/L 冲洗膀胱，1 次/d，持续7～10 天；治疗的成功率在75%以上。如能同时消除其他因素，如高三酰甘油血症、皮质激素的应用、广泛抗生素的应用等其成功率会更高。 也可经尿道插管，用制霉菌素200 万U/L，每6小时1 次，直至尿真菌转阴。适用于膀胱真菌感染。
(2)全身应用：轻症病例可口服氟胞嘧啶(5-FC)，剂量150mg/(kg?d)，连服1～3 个月，由于其95%由肾排出，故对肾真菌感染疗效好。也可用氟康唑(200mg/d)、伊曲康唑(400mg/d)。对于播散真菌感染的重症病例，或局灶感染持续不消退者，可用两性霉素B，静脉滴注0.1mg/(kg·d)开始，渐增加至1mg/(kg·d)，药液应避光缓慢地滴入，耐受性差者可酌减剂量；临床疗效差者可酌加剂量；病情严重者，每天剂量可用至60mg，病情稳定后再改用25～35mg/d。本药有损肾作用，在肾衰时，宜按肌酐清除率减量使用。在用药过程中，应每周测血肌酐和血尿素氮1 次，一旦出现药物肾损害应及时停药或换药。停用抗真菌药指征：治疗过程中，应每周验尿1 次，连续两次尿标本无菌或尿路造影证实充盈缺损消失时方能停止抗真菌治疗。
4.转移因子 近年来有介绍转移因子治疗真菌感染，认为有调整机体免疫功能作用。
12 并发症
各型尿路真菌病可有不同并发症，如膀胱炎型可见大的真菌球、肉芽肿形成输尿管梗阻型可出现无尿，肾盂积液等；瘘管型可出现膀胱结肠瘘管、尿路皮肤瘘管。
13 预后及预防
预后：本病如能早期诊断，恰当治疗疗效颇佳，预后良好。
预防：控制感染原，祛除原发病和易感因素，讲究卫生，切断传播途径，可有效预防本病发生。
14 流行病学
1.感染原 引起原发性感染的真菌，包括皮炎芽生菌、组织胞浆菌、球孢子菌等，此类感染美洲多见。多经呼吸道感染，在肺内产生原发性病灶，当机体抵抗力降低，或患其他疾病时，则产生不同程度的肺部感染或系统性感染。引起机会性感染的真菌包括原生存于环境中的曲霉、隐球菌或作为正常菌群存在于消化、外生殖道的念珠菌、球拟酵母等。在正常人体的咽喉部也可以分离出新型隐球菌。该类真菌病在世界各地均有发生。
2.易感因素 应用抗生素治疗，引起正常菌群失调，尤其是长期大量应用广谱抗生素时；激素、免疫抑制药的使用，以及肿瘤病人行抗癌药物治疗、放射治疗，使机体的防御功能减弱；保留尿管、尿路畸形等致使尿路局部抵抗力下降；糖尿病病人抗念珠菌的能力降低，当血糖＞8.3mmol/L 时，念珠菌生长率提高；正常尿液呈酸性，有利于念珠菌生长，因念珠菌生长的适宜pH 是5.1～6.4。
3.传播途径
(1)血行感染：全身性真菌感染时，真菌常经血流侵及尿路，这种情况较常见。
(2)上行感染：较少见，肠道、生殖系统的念珠菌感染时，真菌可侵入尿路引起下尿路感染，再经膀胱输尿管上行侵入肾脏。