1 拼音
zhěn jǐng róng hé nèi gù dìng shù
2 手术名称
枕颈融合内固定术
3 别名
颈枕融合内固定术
4 分类
骨科/脊柱外科手术/脊柱融合术/枕颈融合术
5 ICD编码
81.0102
6 概述
近年来，随着内固定技术的不断发展，颈枕后路内固定系统不断改进，在正确选用内固定的基础上行植骨融合术对术后恢复有诸多益处，并允许术后做MRI检查。临床常用的有Cervifix系统、Summit系统。枕颈融合内固定术相关解剖见下图（图3.26.1.1.2-1～3.26.1.1.2-3）。
7 适应症
枕颈融合内固定术适用于：
1.寰、枢椎骨折、寰椎横韧带损伤所致上颈不稳定，无法复位或复位不理想者。
2.寰、枢椎结核病灶清除术后或病灶稳定，但伴有颈椎骨性不稳定者。
3.上颈椎肿瘤经前路肿瘤切除术后，或良性病损需要稳定者。
4.类风湿性颈椎关节炎致上颈椎不稳或脱位者。
5.枕颈发育性畸形并伴有不稳，合并或不合并脊髓压迫症者。
需强调的是，对于肿瘤、骨折和感染等原因造成脊柱前柱破坏导致颈椎和上胸椎极度不稳定，单纯依靠Cervifix固定是不够的，必须同时进行前路稳定重建。
8 禁忌症
1.全身情况差，恶性肿瘤伴多器官功能障碍，不能耐受手术者。
2.局部有炎症者。
9 术前准备
1.颅骨牵引，对上颈椎因创伤、肿瘤或畸形伴有明显脱位及严重脊髓压迫症者，采用颅骨牵引可试行复位，减轻脊髓压迫并有利于术中和术后制动。但对寰枕关节脱位者不能行牵引，宜行Halo-Vest制动。
2.预制头胸腹和头背部两片石膏床，并于术前作适应性训练，以便于术后护理。
10 麻醉和体位
通常采用经鼻气管插管全麻施术。可先仰卧位取6cm×2.5cm全厚髂骨作为植骨块备用，然后再取俯卧位，将头置于马蹄形支架上，或俯卧于石膏床内，头颈部取中立略屈位为宜。
11 手术步骤
11.1 1.显露
自枕骨粗隆上方2.0cm至颈4作后正中直切口，依次切开皮肤、皮下。显露时宜先分别自上而下显露枕部和自下而上显露颈2～3椎板，两者会合显露寰椎后弓。枕部显露枕肌后，沿骨膜下紧贴骨膜切割枕肌并向两侧剥离，两侧各2.0cm，下方达枕骨大孔上缘。辨认颈2～3棘突后沿棘突一侧，切开项韧带、肌膜和颈后肌群附着部，以手指探查确定椎板后再以骨膜剥离器沿棘突和椎板做骨膜下剥离，干纱布条填塞止血。将枢椎椎板上缘附着肌止点切断剥离，用自动拉钩将枕部和颈部肌肉牵开。
11.2 2.处理颈1～2椎体
如需要，在X线透视下行颈1～2脱位复位并采用Magerl方法，钻好两侧颈1～2经关节螺钉孔。为了使颈1～2获得临时稳定，可将钻头暂时留在一侧钻孔内，然后用另一钻头钻另一侧孔。钻孔时需在侧位C臂X线透视机监控下进行，使用2.5mm钻头。入钉点位于颈2下关节突内缘向头侧外2～3mm处，钻头沿矢状面向前，前后位上向着峡部的内侧面，侧位上钻头对着寰椎前弓后缘，穿过颈1侧块的皮质（图3.26.1.1.2-4）。根据C臂X线机透视情况可以确定最合适的钻头方向。
颈2螺钉也可采用颈2螺钉的标准置入方法，即采用颈1～2经关节螺钉置入方法，但在钻孔和攻丝时只穿过颈2部分而不穿透颈1～2关节。
11.3 3.处理最尾侧椎体及中间椎体
在下位颈椎按Magerl方法行关节侧块钻孔，螺钉进入点为侧块中心靠内侧头侧各2mm处。螺钉置入方向为向头端倾斜30°～40°与相邻的关节突关节平行，并向外倾斜20°～30°。钻孔的方向瞄准上关节突的上前外侧。为了使螺钉正确拧入，可将一薄神经剥离子插入小关节面间，以确认关节间隙。螺钉的正确放置可使椎动脉和神经根损伤的可能性降至最低，并可提供尽可能长的螺钉，以达到最佳的固定效果。一旦进针点确定后，即用2.5mm钻头钻孔，将长度调至钻套的初始长度，设定为最大钻深14mm，钻到设定长度以后，每次增加钻套长度2mm，直到钻透对侧皮质。
11.4 4.临时安装固定夹
将所需全部固定夹逐一安装在枕颈固定杆上的相应位置并稍稍拧紧。
通过颈1～2固定夹测量颈1～2经关节螺钉的长度，用3.5mm的丝锥对颈1～2关节攻丝后进行螺钉固定，寰椎前方皮质不必攻破，螺钉的选择宁短勿长（图3.26.1.1.2-5）。同法也可置入颈2螺钉和颈2椎弓根螺钉。
11.5 5.置入枕部螺钉
枕骨螺钉获得坚强固定的最佳位置位于颅中线区域，中线以外的骨皮质逐渐变薄。为了避免损伤颅内静脉窦，螺钉不能在枕外隆凸或其上方置入。钻孔及拧入螺钉时应避免损伤小脑。硬脑膜破裂引起脑脊液渗漏的情况并不少见，处理方法是将螺钉拧入钻孔内，也可选择骨蜡封闭。用2.5mm直径钻头在初始设定为8mm的长度可调式钻套导引下钻孔，钻到设定长度以后，每次增加钻套长度2mm直到钻透对侧皮质。钻透对侧皮质后通过枕颈固定杆上的螺孔测量螺钉长度。用上述方法通过枕颈固定杆上的螺孔位置钻3个螺钉孔，测深、攻丝并拧入螺钉。
11.6 6.置入尾端侧块螺钉
通过固定夹测深、攻丝后拧入最尾端的侧块螺钉。
11.7 7.置入中间螺钉
在颈2与最尾端固定夹之间调整相应的固定夹位置，同法测深、攻丝后置入侧块螺钉，最后拧紧固定夹的紧固螺钉（图3.26.1.1.2-6）。
11.8 8.植骨
在去皮质骨的椎板和关节侧块上植骨。在枕骨与颈2棘突之间置入带皮质骨的松质骨骨块，也可起到支持作用。
12 术后处理
1.佩戴围领6～12周，具体时间依病变类型而定。当行日常清洁及休息时可取下围领。
2.如术中对脊髓有某些扰动或刺激，术中即给予甲泼尼龙500mg静滴，同时给予雷尼替丁静滴预防上消化道出血，术后应使用地塞米松20mg/d，3～5d后逐渐减量并停药，术后10d拆线。
13 并发症
13.1 1.颈脊髓或延髓损伤
多由于寰枢椎不稳情况下，手术操作撞击、挤压或震荡所致。该部位深在，显露时必须遵循解剖和以病变特点为基础，防止盲目切割和无目的剥离，一旦发生颈脊髓损伤，可造成瘫痪和呼吸功能衰竭，重则死亡。
13.2 2.植骨不愈合
多发生于植骨的近侧端，其原因是枕骨骨床缺乏松质骨骨面，或与植骨块接触太少以致不愈合。本并发症发生率极低，上海长征医院统计发生率为0.5%。