1 拼音
zǎo qī qīng chuàng 、zhuī bǎn qiē chú jiǎn yā shù
2 英文参考
early debridement,decompression of vertebral canal
3 手术名称
早期清创、椎板切除减压术
4 分类
骨科/外伤性截瘫手术/火器伤截瘫的手术治疗
5 ICD编码
03.09
6 概述
火器性脊髓损伤主要由弹头或弹片致伤，尤其是弹片伤，创道污染较为严重，伤道内异物甚多，存留部位深浅不一，椎管内外均有，因此，伤后早期清创是预防伤口感染的根本措施。手术目的是：彻底清创，预防伤口感染；解除凹陷性骨折、碎骨片、弹片、血块对脊髓或马尾神经的压迫；修补硬脊膜，预防脑脊液漏；探查脊髓、松解硬膜内外粘连，促进脑脊液循环。手术应尽早施行。
对椎板减压虽存在着分歧意见，但趋向尽早手术。Heiden认为，完全性神经功能障碍时，手术与非手术治疗两组之间其疗效无显著差异；不完全性损伤其神经功能改善程度相似，与治疗方式无关。Vashon报道65例脊髓火器伤，认为病人神经功能最后恢复的程度与初期脊髓损伤的状态有关，而与手术无关。Stauffer分析185例脊柱枪伤行椎板减压术的效果，结论为初期神经功能完全性损伤是不可逆的，不完全性损伤，神经功能部分或完全恢复均与是否施行椎板减压术无关。作者认为应根据战时条件、伤情、有关检查及创伤弹道学进行分析，采取不同的治疗方法，以促进脊髓功能恢复，减轻伤残程度。对不完全性脊髓损伤，应创造条件，力争尽早手术，改善脊髓缺血、缺氧状态，阻止脊髓进行性损害，保留或恢复部分神经功能；对完全性脊髓损伤，应视伤情及有关检查酌情处理。
在椎板减压术中，如发现硬脊膜完整，此时是否切开减压，也有分歧。Jacobs认为，所有的硬膜均应切开探查，如果脊髓外观正常，关闭硬脊膜；如果脊髓挫伤则开放硬脊膜。也有学者认为，脊髓肿胀，切开硬膜可不予缝合。作者认为，火器性脊髓损伤，术中如发现硬脊膜完整，脊髓搏动存在时，不必切开硬脊膜减压；如脊髓肿胀、硬脊膜搏动消失，则切开硬脊膜减压，松解硬膜下粘连，疏通脑脊液循环，视脊髓损伤情况，缝合或修补硬脊膜，预防脑脊液漏发生。如硬脊膜搏动恢复，对恢复神经功能有明显的促进作用。切开脊髓减压应慎重。
7 适应症
早期清创、椎板切除减压术适用于：
1.完全性截瘫 经X线或CT、MRI等检查，伤情及创伤弹道学分析，非椎管伤脊髓为挫裂或重度震荡伤，或损伤平面不断上升，伤员全身情况允许者，应紧急手术。
2.不完全性截瘫 ①出现肢体剧烈麻木疼痛，影响功能锻炼及睡眠者；②经非手术治疗脊髓功能数十天无明显恢复者；③腰1、2平面以下马尾神经损伤，如症状进行性加重，椎管内有出血压迫神经者。
3.脑脊液漏（或并发化脓性脑膜炎）经非手术治疗无效者。
4.金属异物存留 摘除金属异物原则上越早越好。最好在初期外科清创时取出，以防止伤口感染，此时伤道明显，异物周围尚未形成结缔组织包裹，取出较容易。①椎管内或椎管壁直接压迫脊髓者；②椎管内或椎管壁异物引起伤口严重感染或迟发反应者（骨质及结缔组织反应性增生，继发性压迫脊髓及神经根，出现症状）；③椎管内或椎旁金属异物，引起伤员严重思想负担，技术上又不十分困难，既使为脊髓不可逆性损伤，也应酌情取出；④金属异物表浅引起症状者，如局部疼痛，根性神经痛或肢体功能障碍。
8 禁忌症
1.虽经积极抢救，但伤情仍危重，伤员全身情况不允许者。
2.前线医疗条件受限，如战斗进行激烈、缺乏专科医师、医疗设备不全以及血源困难等。
3.轻度脊髓震荡伤，创伤弹道无感染者。
4.椎管贯通伤或盲管伤，确诊为脊髓完全性损伤，创伤弹道无感染者。
5.椎旁伤并脊髓震荡，椎旁软组织内小弹片存留，伤口愈合良好者。
6.椎前深在金属异物，手术本身有可能造成意外损伤加重伤情者。
7.椎体内异物，无伤道感染者。
8.脑脊液漏并化脓性脑膜炎，急性炎症尚未控制者。
9.脊髓损伤并发症严重，如肺炎，尿路感染及大面积深度褥疮感染，伤员全身情况差。
9 术前准备
1.积极处理危及伤员生命的合并伤，如胸腹部脏器伤，大血管出血等，迅速输血、输液抗休克，改善伤员全身情况，防治严重的并发症，创造条件，尽早手术。
2.详细询问受伤史及伤情变化，排除重要脏器伤。
3.根据医疗设备进行X线照片、CT、MRI检查及脑脊液动力学试验，并结合创伤弹道学分析，神经系统检查，电生理检查等以确定脊髓损伤程度及部位。
4.应用抗生素及TAT，预防伤道感染。
5.如有较大的椎管内、外金属异物存留，必须取出者，术中用X线透视监视。
10 麻醉和体位
依伤情可采用局部麻醉或全身麻醉，亦可采用硬脊膜外阻滞麻醉。手术体位应根据伤情及伤部而定，多采取俯卧位或侧卧位。
10.1 1.俯卧位
较为常用。应采取头部略低，在硬脊膜修补时以减少脑脊液流失，髋关节稍屈曲；在胸部两旁和髂嵴下各放垫枕1个，以架空腹部，保证腹式呼吸，减少下腔静脉的受压，以减少术中出血。在腰段手术，可将手术台中段向上抬高，以减少腰椎的前突弯曲，使椎管位置变浅，利于术中显露操作（图3.27.2.1-1）。或用特制的俯卧架。颈段手术时，头部稍向前屈，使颈椎向后凸出，增宽棘突和椎间隙，便于手术操作。头部用头架支撑（图3.27.2.1-2）。
10.2 2.侧卧位
根据伤情采用右侧卧位。伤员上肢前伸，为使右臂丛神经免受压迫，右腋下放一垫枕，将之架空。右下肢伸直，左髋、膝关节稍屈。颈段手术时，头下应放垫枕，以保持颈部平直，多数无需在颅骨牵引下手术。
11 手术步骤
以胸腰段为例。手术相关解剖见下图（图3.27.2.1-3，3.27.2.1-4）。
11.1 1.切口
如伤道在背部后正中，应沿伤道上下扩大皮肤切口，对创道进行一般清创后，再扩大显露椎板。如伤道偏向一侧，不宜从伤口直接进入脊髓，而应作标准的后正中切口，显露棘突及棘上韧带等。
11.2 2.显露椎板
同闭合性损伤。显露范围应超过损伤段上下各1个椎板（图3.27.2.1-5）。如椎板有骨折片或金属异物压迫脊髓时，应先从病变上下正常部位向损伤处剥离，分离时务必动作轻柔，不可用暴力按压，以防碎骨片或金属异物进一步损伤脊髓（图3.27.2.1-6）。
11.3 3.切除棘突及椎板
切除椎板时应从正常椎板开始，咬除棘突及椎板1～2个；对晚期病例椎板切除减压术时，因硬膜外发生严重粘连，要仔细分离粘连后再咬除椎板，否则有可能损伤脊髓或马尾神经（图3.27.2.1-7）。
11.4 4.清除硬膜外碎骨片、金属异物及血肿
火器性脊髓损伤，如系椎管贯通伤或盲管伤，应认真仔细的清除椎管内血肿、碎骨片及金属异物，以清除对脊髓的压迫，预防感染（图3.27.2.1-8）用大量等渗盐水及过氧化化氢溶化氢溶液冲洗伤口，在保持视野清晰的条件下探查脊髓。
硬膜完整，但脊髓明显肿胀、硬膜有挫伤，无脑脊液搏动时，均应切开硬膜减压。切开硬膜前，有条件时可行冷冻治疗；切开硬膜后应分离硬膜下粘连，促进脑脊液循环（图3.27.2.1-9）。减压后应关闭硬脊膜，预防脑脊液漏发生。
11.5 5.关闭伤口
经上述处理后，检查无明显伤口内出血及脑脊液漏时，于伤口内放入庆大霉霉素8万U，地塞米松10mg，严密缝合肌肉层。如创道远离切口，应一期缝合各层，伤口采用16-18号导尿管穿过肌层，伤口旁引流24～48h。如切口经创道进入，仅缝合肌层，皮肤切口不缝合，待二期处理。
12 术中注意要点
1.初期外科处理时，如发现硬脊膜完整，脑脊液搏动存在，术中应禁止切开硬膜探查脊髓，以防止伤口污染扩散。
2.如果硬脊膜系碎骨片刺破，边缘整齐，应予以缝合，预防脑脊液漏发生。
3.如硬脊膜缺损系投射物致伤，应行硬脊膜边缘清创后，视缺损大小予以缝合或修补术。
4.脊髓完全性横断伤，应彻底清创，严格止血，防止伤口感染。
13 术后处理
1.早期应用大剂量广谱抗生素，如伤口细菌培养并药敏试验后，改用较敏感的抗生素。
2.脑脊液漏并化脓性脑膜炎术后，予以联合应用大剂量有效抗生素，选择能透过脑膜屏障的抗生素，如羧苄西林、氯霉素、多黏菌素B、菌必治等。
3.按截瘫常规护理，定时翻身、按摩，防止并发症。
4.采用二期缝合或植皮等方法，及时消灭创面。
5.药物及高压氧治疗 术后应进行脱水及激素治疗，应用神经营养药物，有条件的单位应配合高压氧治疗，改善脊髓的缺血缺氧状态，促进脊髓功能恢复。
6.积极进行康复治疗 鼓励伤员树立信心，克服困难，积极配合康复医疗，减轻伤残程度。
7.战时有成批脊髓损伤截瘫伤员时，应成立截瘫组或病区，配备足够的医护力量，由有经验的医生和护士长领导工作，有利于伤员的康复医疗。
14 并发症
火器性脊髓损伤，特别是椎管贯通伤或盲管伤致硬脊膜破裂，常常引起脑脊液漏，其发生率为2%～5%。若脑脊液漏并发感染常导致化脓性脑膜炎，严重危及伤员生命，其病死率高达80%以上。发生脑脊液漏除与高速投射物致硬脊膜损伤严重外，还与初期外科处理不当及漏诊、误治有关。在初期外科处理中如能遵循火器伤处理原则，在椎板减压术中，认真检查并缝合修补硬脊膜缺损，可防止脑脊液漏的发生。
脑脊液漏发生后应及时针对性选用抗生素，控制伤口感染。如硬脊膜缺损较大，应用腰背筋膜或肌肉瓣覆盖缺损创面最为理想；如伤口明显感染，应在控制急性感染的条件下再行扩创术，术后应用抗生素液滴注引流，有利于硬脊膜修补的愈合，对陈旧性脑脊液漏的瘘管，可试用深部放射治疗，有时可获得理想的效果。
脑脊液漏可并发化脓性脑膜炎，一旦确诊，应立即采取综合治疗。予以联合应用大剂量有效抗生素，选择能透过脑膜的抗生素。一般采用庆大霉霉素脑池灌洗效果较好。并同时认真尽早扩创引流，抗生素液持续滴注引流，改善伤员全身情况，待炎症控制后及时修补硬脊膜，治疗脑脊液漏。
火器性脊髓损伤除常见并发脑脊液漏外，还有可能并发ARDS、肺部感染等全身并发症，应引起重视。