1 拼音
zǎo qī jiǎo zhèng jī xíng 、jiàn lì jī lì píng héng shǒu shù
2 英文参考
early operation for correction of deformities and maintenance of dynamic muscle balance
3 手术名称
早期矫正畸形、建立肌力平衡手术
4 别名
早期肌力平衡手术；早期矫正畸形并建立动态肌力平衡手术
5 分类
骨科/先天性畸形手术/先天性马蹄内翻足的手术治疗
6 ICD编码
83.84 / 83.8401
7 概述
早期矫正畸形、建立肌力平衡手术用于先天性马蹄内翻足的手术治疗。先天性马蹄内翻足的主要原因是先天性肌力不平衡及继发的软组织和骨关节病变。在早期，即继发性骨关节病变形成之前或继发病变轻微时，应在纠正畸形的同时，建立肌肉的动力平衡，以保持纠正的位置；在晚期病例也应用同一原则保持纠正的位置，但常需要做小范围的骨关节畸形纠正。本法创伤小，4～6个月婴儿易于耐受，经治疗后即可行走，患足可得到良好的发育，并变为柔软，步态渐趋正常。
先天性马蹄内翻足是儿童足部最常见的畸形，国外报道，其发病率高达1‰～3‰，国内亦很常见（图12.27.1.1-0-1，12.27.1.1-0-2），本节拟以重点叙述。本病男性多于女性，双侧多于单侧。部分病例有家族史。可单独存在或可伴有其他畸形，如脊柱裂、髋关节脱位、多指、并指等。
本病包括足内翻、踝跖屈、前足内收和胫骨内旋4种畸形因素。出生后可立即被发现，因而诊断并不困难。但对其病因、病理和发病机制尚未完全弄清，因而治疗原则和治疗方法尚未能统一。如能早期适当处理，大多可获满意结果；如不治疗，则可终生残废，影响生活和工作。
有关本病的病因学说繁多，如遗传学说、原始骨基质发育异常学说、足部软组织挛缩学说、血管异常学说、神经肌肉异常学说、区域性生长紊乱学说及子宫内发育阻滞学说等。但近几年来多倾向于主张本病与神经肌肉发育异常的病变有关。认为先天性马蹄内翻足是胎儿早期肌力不平衡的结果，而肌力的改变是由神经异常为基础的。骨骼、关节和软组织挛缩是继发于肌力不平衡的适应性改变。
本病的病理累及软组织与骨骼组织，在初生婴儿大多只有软组织改变，而骨关节正常或仅有轻微改变，但随年龄增长，其病变可进行性加重，足踝部韧带、肌腱、筋膜日渐变短、挛缩，以小腿后内侧肌和足底肌为明显，而腓骨肌和足伸肌则被拉长、松弛。有时跟腱、胫前肌、胫后肌或腓骨肌肌腱止点异常，少数病例胫前肌发育不良。足内侧后方的关节囊挛缩，足内侧和跖侧韧带如内侧三角韧带、跟舟韧带、弹簧韧带及后侧的跟腓韧带、距腓韧带均挛缩。骨性改变主要在跗骨。距骨向内侧和跖侧偏斜，跟骨内翻，舟骨内移，距舟关节脱位。骰骨内移，靠近跟骨远端的内侧。晚期病儿可见跖骨内收和胫骨内旋。
本病的治疗越早越好，应在出生后即开始进行。新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最好时机。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。前者应于生后尽快对畸形足进行反复手法矫正，胶布、石膏或夹板固定。据文献报道，非手术治疗矫正畸形的成功率为15%～80%，对部分畸形轻者，可望治愈。本法疗程长，且复发率高达40%～80%。主要适用于松软型及部分6个月以内的僵硬型患者。手术治疗主要用于非手术治疗畸形矫治不满意或复发病例和较大儿童未经矫治的病例。手术宜在生后4～6个月后尽早进行。手术方式很多，包括软组织手术、骨性手术、软组织与骨性相结合的手术及近几年来应用张应力原理的四维相矫治法等。应根据病儿的年龄、病变类型和程度选择应用。如处理适当，大多数可取得满意疗效。
第四军医大学西京医院陆裕朴教授等通过多年临床和相关实验研究观察到，先天性马蹄内翻足早期存在神经肌肉发育异常的病变，导致足踝部肌力不平衡及继发的软组织和骨关节病变。认为在早期，即继发性骨关节病变形成之前或继发性病变轻微时，畸形矫正容易，应在矫正畸形的同时，建立足内、外侧和跖、背侧的肌力平衡，利于保持已矫正的位置。对较晚期病例，加做小范围的骨关节畸形矫正，应用同一原则建立肌力平衡保持已矫正的位置。此术式安全、简单，4～6个月婴儿即可耐受，术后足的发育及功能良好。适用于4个月～5岁畸形未矫治或矫正不完全者，对部分6～10岁儿童亦可选用。第四军医大学西京医院采用本法共处理1 133例1 590只足，其中644例926只足平均随访5年4个月，优良率为90.9%。对术后6～36年（平均11年6个月）、随访时年龄为13～40岁的128例188只足的远期优良率为89.4%。
8 适应症
早期矫正畸形、建立肌力平衡手术适用于3个月～5岁先天性马蹄内翻足畸形未经矫治或纠正不完全者。对6～10岁儿童亦可选用。
3个月～1.5岁的幼儿宜采用经皮切断跟腱附丽处，将胫前肌向外转移至第3楔状骨或骰骨内侧。手术简单，可取得95%的优良率。
1.5～5岁儿童，矫正手术较复杂（年龄愈大，手术难度也愈大），但多数仍可取得满意疗效。采用开放法延长跟腱，切开踝关节、距下关节后方关节囊，以纠正踝跖屈畸形。切开第1跖跗关节，必要时还切开跗舟和舟距关节，切开关节囊而不切除组织，游离范围很小。将胫前肌外移至第3楔状骨或骰骨内侧。
少数病人此肌发育不良，甚至缺如，需利用胫后肌，必要时利用长屈肌，经骨间膜附丽于第3楔状骨。如前足内收严重，除切开内侧各关节囊外，常需在足外侧做一以外侧为基底的骰骨楔形截骨，以手法完全纠正前足内收畸形，然后转移肌腱建立平衡。
9 禁忌症
1.3个月以下婴儿手术耐受性差，暂不手术治疗，先做手法矫正；
2.10岁以上或骨关节固定畸形严重者；
3.全身情况不良或手术区域皮肤有感染病灶者。
10 术前准备
入院后尽快进行全身检查，特别注意心血管、呼吸道和皮肤感染等问题。用数日时间清洁皮肤，并用轻柔手法纠正前足内收、内翻畸形，使足部变得柔软，以利术中完全或基本纠正畸形。但不用手法纠正跖屈畸形，以免破坏足弓。跖屈畸形可在手术中纠正。
11 麻醉和体位
对1～1.5岁以下婴儿给硫喷妥钠20mg/kg体重作为基础麻醉，使患儿保持睡眠状态；手术部位注射0.5%布比卡因5ml加等渗盐水做局部浸润麻醉。因手术范围小，此种麻醉安全而效果满意。
对较大儿童，采用基础麻醉如上，保持病人睡眠状态，辅以低位腰麻或骶管麻醉。因操作范围稍大，此法麻醉较好。
仰卧位。手术均在止血带下进行。
12 局部解剖
局部解剖示意图见图12.27.1.1-1。
13 手术步骤
13.1 1.纠正马蹄畸形
（1）经皮切断跟腱：适用于1岁半以下无严重僵硬的患儿，预计在跟腱附丽处行皮下切断能完全纠正踝跖屈者。摸清跟腱附丽处腱索，做周围浸润麻醉后，将窄肌腱刀自内侧平行刺入（刀在跟腱前方），旋转90°，使刀刃正对肌腱，被动背屈踝关节，完全切断跟腱（图3.19.13.1-1～3.19.13.1-3A）。
（2）开放法延长跟腱：对年龄较大或幼小婴儿且僵硬严重者，采用开放法延长跟腱。在跟腱内侧做波状切口（可防止瘢痕挛缩），其长度根据延长需要而定（图3.19.13.1-3B）。游离跟腱下至其附丽处，上至肌腱肌腹交界处。将肌腱刀自跟腱中缝插入，等分前后肌腱瓣，细心向远侧和近侧切开（图3.19.13.1-3C）。计算延长度，切断后瓣近端及前瓣远侧近附丽处并予延长（图3.19.13.1-3D）。重叠缝合，使后瓣光面位于皮下，以防粘连（图3.19.13.1-3E）。根据年龄及畸形程度一般延长1.5～4cm。年龄较大畸形严重者，常需Z形延长胫后肌，有时需延长屈、屈趾长肌腱，以防足趾短缩形成屈曲状爪状趾畸形。
（3）踝关节及距下关节后侧关节囊切开：如跟腱延长后仍不能完全矫正踝部马蹄畸形，尚须同时切开后侧踝关节囊和距下关节囊。翻开跟腱两断端，显露长屈肌和腓骨长、短肌肌腱，将长屈肌肌腱向内侧牵开，腓骨长、短肌肌腱向外侧牵开，显露两关节囊，将其横形切开（图3.19.13.1-3F）。在外侧切断跟腓韧带和距腓韧带，在内侧靠近跟骨切断三角韧带后侧部分，钝性剥离关节囊（图3.19.13.1-3G）。
13.2 2.胫前肌外移术
在足背内侧第1楔状骨的背侧做2.5cm长的纵S形切口（图3.19.13.1-4，3.19.13.1-5A）。游离胫前肌，在附丽处切断，稍向近侧游离。在同一切口处切开跖跗关节囊，以利纠正前足内收；较大儿童及内收畸形严重者，尚须切开楔舟、舟距关节囊（图3.19.13.1-5B）。在小腿中下1/3交界处，沿胫骨嵴外侧做约2.5cm的纵行切口，显露胫前肌，将其远端由此切口抽出。在足背外侧做约2cm的小纵行S形切口，显露第3楔状骨或骰骨内侧。由此切口用长止血钳做一宽松皮下隧道，使胫前肌呈直线通过隧道抽出至此切口。此时可缝合跟腱延长切口和足背内侧切口。
附丽胫前肌：根据内翻程度，在第3楔状骨或骰骨内侧钻一骨洞（图3.19.13.1-5C），按Bunnell“拉出钢丝法”用32号或30号钢丝将胫前肌腱固定于骨洞内，保持肌腱一定张力，将钢丝结扎于足底，用多层纱布衬垫钮扣，以防压坏皮肤（图3.19.13.1-5D、E）。结扎时保持膝关节屈曲，踝关节背屈至80°位。操作时保持钢丝平直，防止扭曲折断。
13.3 3.纠正足前部内收
大多数病人有不同程度的前足内收。婴幼儿症状不严重者，除行跟腱经皮切断和胫前肌外移外，不需其他处理；但如有明显的足前部内收，应通过显露胫前肌止点之同一切口，切开跖跗关节囊。年龄较大足前部内收畸形严重者，则须行足内侧各关节囊切开（图3.19.13.1-6～3.19.13.1-8A），并在外侧切口做骰骨楔形截骨（以背侧及外侧为基底，宽1～1.5cm）（图3.19.13.1-8B），然后手法完全纠正前足部内收畸形。
13.4 4.跖筋膜切断术
对有高弓足和足底筋膜挛缩者，可做一辅助手术切断及剥离足底筋膜。在足跟内侧，跖侧面皮肤与背侧皮肤交界处，从跟骨结节内侧突开始，向前做直切口长约3cm（图3.19.13.1-8C），切口前端不能超过内踝前缘平面，以免损伤跖动静脉和跖神经。分离显露跖筋膜在跟骨底的起端。助手将足前部背伸，拉紧跖筋膜，将跖筋膜的起端横行切断（图3.19.13.1-8D）。用骨膜剥离器，从跟骨的内侧到外侧，先后将展肌、屈趾短肌和小趾展肌剥离（图3.19.13.1-8E）。跖长韧带从跟骨伸展到骰骨，如有挛缩，应予松解。剥离应靠近骨面进行，以免损伤跖底神经血管。剥离时亦不能损伤骨皮质和骨膜，以免在跟骨跖面形成新骨。止血、冲洗、缝合伤口。
14 术中注意要点
1.经皮切断跟腱时，应在其附丽处切断，否则跟腱回缩过松可发生仰趾足。
2.如发现跟部皮肤紧张，应放松止血带，观察皮肤循环。皮肤发白或怀疑血循环障碍时，应适当减少踝关节背屈程度，以免足跟皮肤坏死。
3.踝关节距下关节后囊切开时，因跟骨向后上方移位，迫使距骨前移，使跟骨接近胫骨远端关节面边缘。切开前，应仔细定位，勿损伤骨骺软骨。
4.术中应认真游离和保护好胫后神经血管，以免损伤。如游离不充分，畸形矫正后胫神经可发生牵拉性损伤。
5.转移胫前肌的附丽部位和方法应恰当。偏外、偏紧易发生仰趾外翻畸形；偏内、偏松、偏近侧则马蹄内翻畸形易复发。拉出钢丝法固定肌腱于骨洞内应有一定张力并保持呈直线。若转移肌腱固定时未进入骨洞，术后肌腱回缩将导致失败。转移肌腱应通过宽松的皮下隧道，使肌腱粘连少，滑动度好，作用直接，虽转移肌腱呈弓弦状，但不影响肌腱的功能。
6.若术中发现胫前肌缺如或发育不良，应改用胫后肌转移。如胫后肌短缩严重，不用经前路皮下转移方法，而采用通过骨间膜向前转移至第3楔状骨的方法。但骨间膜开窗要够大，勿使嵌紧粘连。若胫前肌和胫后肌都缺如，可将长屈肌腱通过骨间膜前移，长屈肌腱的远侧断端缝合固定于屈趾肌。
7.完全矫正畸形、建立肌力平衡和恰当的外固定是手术成功的关键。本术式通过跟腱延长切口可进行充分的后方松解；通过显露胫前肌止点的切口或经弧形延长进行内侧各关节囊的切开松解；通过胫前肌转移，重新附丽处的足外侧切口，可做骰骨楔形截骨术。应用上述措施，马蹄内翻足畸形均能得到充分纠正而手术创伤较小。在此基础上做胫前肌转移，建立肌力平衡，维持已矫正的位置。转移肌腱能保持已纠正的畸形，而不能用以纠正手术未纠正的残余畸形。婴幼儿腿短肥胖，如石膏固定不好，易发生脱落，导致足跖屈、固定的钢丝断裂，转移胫前肌脱出，畸形复发，以致手术失败。长腿管形石膏固定时，应保持膝关节屈曲45°，踝背屈80°及前足外展位，注意做好石膏的塑形。
8.当马蹄内翻足畸形矫正后，胫骨内旋畸形多可逐渐恢复，不必做胫骨旋转截骨术。
15 术后处理
1.长腿石膏固定于上述位置，石膏成形后应立即自背侧中间完全松解，包括切开环形绷带。
2.观察全身情况，抬高患肢，观察足部循环，有无肿胀，石膏不可过紧。
3.2周后拆线，如有残余畸形，应予矫正，更换长腿石膏固定，患儿不得站立，防止钢丝崩断。
4.术后6周拆除石膏，并于足底部贴皮剪断钢丝，从足背细心拉出钢丝，切勿拉断，否则须切开去除钢丝。
5.术后6周拆石膏，即可逐渐开始负重行走，一次手术完成治疗。
16 并发症
16.1 1.皮肤坏死
发生原因为：①年龄较大、畸形较重，矫正畸形后跟部皮肤过紧影响血供；②跟部皮下潜行游离过多破坏血供；③胫后血管神经未做充分游离，畸形矫正后胫后血管张力过大。预防措施：①跟后皮肤应从跟腱鞘膜下游离；
②胫后神经血管应充分游离；③如发现跟后皮肤紧张，应放止血带观察，若皮肤血供差，应减少背屈程度，2周后再做手法矫正畸形并改换石膏固定；④必要时可做局部皮瓣转移，覆盖皮肤紧张区域。
16.2 2.马蹄内翻足畸形纠正不足或畸形复发
发生原因为：①手术松解不够，术中未完全纠正；②转移胫前肌附丽点偏内、偏近，转移肌腱张力过低；③石膏脱落、钢丝断裂或转移肌腱未置入骨洞内致转移肌腱脱落；④转移的胫前肌发育不良，本身的肌力差。预防措施是：①术中做好内侧、后侧的松解，必要时做骰骨截骨，确保手术矫正完全；②掌握肌腱转移的技术操作要点和根据畸形情况选择恰当的附丽部位。对畸形复发者应再次手术纠正仍可取得较好疗效。
16.3 3.矫正过度造成仰趾外翻足
发生原因为：①经皮切断跟腱时切断部位过高；②跟腱延长时缝合跟腱张力过小；③胫前肌转移的附丽点偏外，张力偏紧；④少数病人马蹄内翻畸形纠正后腓骨肌肌力恢复造成肌力不平衡。预防措施：①皮下跟腱切断部位应在其附丽点稍上方；②跟腱延长的张力应适当；③胫前肌转移的附丽点应依畸形程度等情况决定，一般附丽在第3楔状骨，畸形较重者可附丽在骰骨内侧。若发生本并发症，可再次手术紧缩跟腱或将转移的胫前肌向内移位，以平衡肌力。若能及早处理，仍能取得良好效果；过晚处理，因转移肌腱可过度牵拉骰骨而发生骰骨脱位，造成后续处理的困难。