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预激综合征Kent束切断术

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1 手术名称

预激综合征Kent束切断术

2 预激综合征Kent束切断术的别名

interruption of accessory atrioventricular pathway in pre-excitation syndrome;预激综合征房室旁道切断术

3 分类

心血外科/心律失常的外科治疗/室上性心动过速的手术治疗/预激综合征的手术治疗

4 ICD编码

37.3304

5 概述

预激综合征是指心房激动经房室旁道使部分心室肌肉提前激动或心室激动经房室旁道使部分心房提前激动而致的室上性心动过速,又称房室折返性心动过速。分为三种类型:①典型预激综合征,又称W-P-W综合征;②短P-R综合征;又称LGL综合征;③变异型预激综合征

预激综合征的发生率为0.1%~0.31%,在青少年中约占0.25%,其中60%~70%发生在正常人。预激综合征不仅有特征性心电图,而且可反复发作快速心律失常,90%以上病例因心律失常就诊。部分病人可因阵发性心动过速引起严重血流动力学障碍,猝死并不罕见。1983年Kent发现在心房与心室之间存在异常连接的肌肉,称为异常房室传导束或Kent束。1930年Woff、Parkinson和White等报道13例正常年轻人的心电图为窦性心律,P-R间期缩短,QRS综合波变宽,以及心室激动波(δ波)合并室上性心动过速,后人称为W-P-W综合征。1968年Sealy首次为31岁渔民切断右心室游离壁的异常房传导束,获得成功,并得到广泛推广。1990年Cox报道应用外科切断房室旁道的成功率已达100%,手术病死率为≤0.5%,经心内膜切断房室旁道者无复发,经心外膜切断复发也很少。1982年张全复在我国首次报道1例房间隔缺损术中应用心外膜标测,进行右心室游离壁房室旁道切断以及应用无水乙醇局部注射和破坏其他部位房室旁道。1993年汪曾炜报道45例预激综合征的左、右心室游离壁和前、后间隔异常房室传导束切断手术,成功率为94.3%,病死率为2.2%。在射频消融术取得94%成功率的今天,仍有3%~5%病人因射频消融失败需用外科治疗。

预激综合征伴发快速心律失常的解剖和电生理学基础及其发生机制:

1.伴发室上性心动过速的解剖基础是由于存在异常房室旁道(Kent束)。预激综合征的心房与心室之间有两条传导途径,即房室结-希氏束-浦肯野纤维系统轴径和异常的房室旁道(图6.55.1.1.1-0-1)。房室旁道是普通心肌,属于快速反应纤维,传导速度快,无明显频率依赖性和传导速度递减的特点。心房冲动从房室旁道和房室结—浦肯野纤维系统两个途径同时下传至心室。激动在房室结的生理延长比在房室旁道长,从房室旁道下传的激动波先于前者到达心室某部,该部激动时相比房室结-希氏束-浦肯野纤维系统下传到心室的时相早,从而房、室激动时差缩短(P-R间期缩短),整个QRS波是两条途径下传的综合波(QRS波变宽和出现δ波)(图6.55.1.1.1-0-2A)。当心房冲动下传时,如果恰逢其中一条途径未能脱离不应期形成应激阻滞时,冲动只能从另一条途径下传至心室,当心室激动波抵达前一条途径的心室时,其不应期已经消逝而能够应激传导,冲动逆行入心房,完成房室激动。如此循环不已,则形成环形运动的心动过速(图6.55.1.1.1-0-2B)。环形运动之所以能够持续不断,必须是冲动在环径中运行时间长于环径中任何一段的不应期,所以在激动的波前沿与波尾之间总有一段可激动的间隙。

预激综合征伴发环形运动的室上性心动过速有以下3种途径:①心房→房室结→希氏束→浦肯野纤维轴径→心室→房室旁道→心房;②心房→房室旁道→心室→房室结→希氏束→浦肯野纤维系统轴径→心房;③环形运动环行于两条房室旁道之间比较少见。

2.隐匿性预激综合征的解剖基础是存在异常的房室旁道。其电生理的性质也是属于快速反应纤维的普通心肌,与Kent束不同的是只具有逆传功能而无前传功能,因此不会预激心室。发生房性过速的心律失常也不会引起快速心室反应,但其逆传功能为室房间的传导提供有利条件,易发生前向房室折返性心动过速。

3.LGL综合征(Lown-Ganong-Levine综合征)的解剖基础仍不清楚。就房室结的旁道而言有3种看法:①房室结内特殊的传导快速纤维,所谓房室结内旁道;②心房-希氏束旁道,Brechenmaker报道在687例心脏病检查中,发现有2例为LGL综合征;③James提出的后结间束纤维绕行而止于房室结下部,称为“James旁道”,并导致房室结传导的现象。其自发的阵发性心动过速,几乎均为折返引起的。在心脏电生理检查中发现为:①A-H间期小于正常底限(60ms);②增加心房激动频率至200次/min,仍保持1∶1传导;③增加心房激动频率时,A-H间期延长受到限制(延长值<100ms)。

4.变异性预激综合征的解剖基础  1937年Mahaim和Benatt首先描述房室结至心室肌肉的旁道纤维,称为结-室旁道。解剖学上除有从房室结至心室肌肉的旁道纤维以外,还有从房室束支水平至心室肌肉的旁道,后者称为束-室旁路,两者均称Mahaim束。由于Mahaim束形成的心室预激,称为变异性预激综合征。Mahaim束的主要特点是:①窦性心律时,多无预激表现;②心动过速时QRS波增宽,表现有左束支传导阻滞图形;③心动过速时显示房室间期缩短和心房调搏时房室传导间期长;④电生理检查发现房室旁道仅有前向性传导,并且随着心房刺激增快而旁道传导呈递减传导的特性。

5.心房颤动和扑动  预激综合征合并心房扑动甚为少见,但合并心房颤动的发生率较高,约为11%~39%。两者相互关系有以下3种解释:①病人具有不明显的心房病变,但对此设想尚无证据。②心室激动经旁道逆传入心房,恰逢心房肌的易损期,引起心房颤动。③经常发生在房室折返性心动过速,演变成为心房颤动。确切机制尚不清楚。心房颤动时的主要问题在于旁道的不应期短,则从旁路下传的冲动导致快速的心室率,可影响血流动力而发展至心室颤动,有生命危险。

6.异常房室旁道的分区  Cox将房室旁道分为4个区域,即左心室游离壁、右心室游离壁、前间隔和后间隔(图6.55.1.1.1-0-3),根据Gallagher的统计,房室道位于左心室游离壁占46%,右心室游离壁占18%,后间隔占26%,前间隔占10%。房室旁道可为单条,也可为多条。Cox报道多条房室旁道的发生率约占20%。

7.心律失常对血流动力学的影响  有两方面:①通过左心室的心搏量和排出量减少,产生血压下降;②增加心肌氧需。在预激综合征病人在未发作室上性心动过速时,血流动力学正常;一旦发作,心率可增至200~250次/min,此时由于左心室充盈时间缩短而使心搏量和心排出量减少,往往出现严重低血压休克。最严重者为预激综合征并心房颤动,在阵发性室上性心动过速发作时,可引起心房颤动或心室颤动,如不及时发现和抢救,经常导致死亡。

8.诊断依据  完全有赖于心电图和心电生理检查以及房室旁路的定位。

(1)各种预激综合征的心电图特征:①W-P-W综合征:P-R间期<0.12s,QRS>1.0s,QRS综合波起始40ms的预激波(δ波),P-J间期大致正常约为0.27s,继发ST-T改变。②LGL综合征:正常窦性心律时P-R间期<0.12s,QRS正常,QRS波的起始部无预激波。③变异型预激综合征:P-R间期正常,QRS综合波时间延长,QRS波起始部有预激波,可伴有继发ST-T改变。

(2)预激综合征显性房室旁道的心电图定位:近年来,随着射频消融的迅速进展,许多医疗中心研究通过射频消融靶点与体表心电图的对照,对体表心电图房室旁道定位提出了新的标准。这些标准有助于术前作出旁路的大致定位。目前体表心电图对旁路定位的敏感性已从50%~60%提高到75%~94%,特异性从70%~80%提高到90%左右。这对显性旁道的病人有重要意义,有利于术前筛选病人,决定术式和术中节省标测定位时间。①Rosembaum标准:根据胸前导联δ波及QRS主波的方向将W-P-W综合征分为A、B两型,A型心电图心前导联δ波及QRS主波均向上,预示旁道在左侧,B型δ波及QRS主波的方向在V1导联向下,在左胸导联向上,预示旁道在右侧。A型预激对左侧旁路有很高的特异性,B型预激对右侧旁路特异性较差,因尚不能排除间隔旁路,如再增加Ⅰ导R>S这一附加指标,则可明显提高右侧旁路定位的准确性。即Ⅰ导联在B型预激中如R/S>1,则高度提示右侧房室旁路;如Ⅰ导R/S≤1,不一定为右侧旁路。②Lindsay标准:W-P-W综合征窦性心律心电图与旁路心电图位置关系同,见表6.55.1.1.1-0-1。还有Gallagher标准和Zipes标准等。

(3)预激综合征房室旁道的电生理定位:在电生理检查之前已决定房室旁道手术切断的病人,大多数合并器质性心脏病或心脏结构改变。从而不能耐受长时间复杂和精确的标测定位。所以心内电生理检查主要的目的是:①证实病人反复心动过速的原因为房室旁道所致的房室折返性心动过速。②做出房室旁道的大致定位:前间隔、后间隔、左心室游离壁或右心室游离壁。③明确是否合并其他器质性心脏病的心动过速,以决定能否在手术中一并治疗。电生理检查方法是:①常规将标测电极送入冠状静脉窦、高位右心房、希氏束、右心室心尖部。②进行高位右心房程控刺激扫描,检测旁道前传的最早心室激动区域,评价心房和房室结前传的有效不应期和易损期,确定旁道折返的诱发带及折返类型。③进行心室程控刺激扫描,检测旁道逆传的最早心房激动区域,评价心室和房室结逆传的有效不应期和易损期,明确旁道逆传的径路及折返模式。④射频消融失败的病人取其大头导管标测点和各标测导管定位影像,在胸部左前斜位50°、右前斜位30°和后前位照X线片,供术中心外膜标测定位参照。

(4)心外膜标测的房室旁道定位:心外膜标测是指导手术切断旁道的惟一标准,标测必须在心包切开后进行,运用电生理标测手段找到旁道在房室环的定位点,方可手术处理。因此标测过程必须迅速、准确,缩短心脏暴露时间,减少并发症。

心外膜标测电极和记录:心外膜标测的应用电极有3种:①参照电极:标测房室旁道需2个心外膜钮扣状电极作为心室参照电极和心房参照电极。每个电极均为双极,间距1mm,可以缝在心外膜面,使双极紧贴心外膜面记录双极电图。②探测电极:可为棒状,探查面有3个电极呈三角排列,间距1mm。探查电极的3条导线中有两条用于记录探查点上的双极电图,另一条与放在左下肢的体表电极连接构成探查点的单极电图。用于标测单点的心房或心室激动。还可用多极的Halo电极,环绕房室环标测,可同步显示10导双极电图,有助于迅速定位。记录:一般采用多导生理记录仪同步记录δ波最明显的体表心电图3~6导联、心室和心房参照导联,以及探查电极的双极和单极导联。

(5)心外膜标测的分区:Cox将房室旁部的分布分为4个区域:①左心室游离壁;②右心室游离壁;③前间隔;④后间隔。Gallapher将心室外膜分为53个区(图6.55.1.1.1-0-4),其中围绕房室环的分区共15个,标测重点是环绕这些区进行定位。在4个大区的前提下,采用Gallagher区心外膜分区法进行分区:右房室环心室端的标测点由前向后依次为1、2、3、4、5、46、45区,1~3区为右侧前游离壁,4、5区右侧中游离壁,45、46区为右侧后游离壁;左房室环心室标测点由前向后依次为19、24、29、34、35、36区,19、24区为左侧前游离壁,29区为左侧中游离壁,34、35、36区为左侧后游离壁,36、45区两区为后间隔区。房室环心房端的标测点与房室环心室端的标测点相对应(图6.55.1.1.1-0-5)。

(6)心外膜标测法:术中标测:主动脉和上下腔静脉插管后于房间沟中下1/3的心外膜面缝上心房双极参照电极,于右心室前壁14区缝上心室双极参照电极,在窦性心律或刺激高位右心房增加前向预激状态下用双极标测棒或10导双极同步标测电极沿房室环14个区的心室侧进行标测,以寻找领先于心室参照电极的最早心室激动点(EVA);在右心室刺激或诱发房室折返性心动过速的情况下,沿房室环心房侧做14个区定位标测,寻找领先于心房参照电级的最早心房激动点(EAA)。根据EVA和EAA判定旁道的心房、心室标测点,确认旁道的心外膜定位。

术后标测:心脏复跳后证明房室旁道切断有以下4个特征:①体表心电图δ波消失,P-R间期延长,QRS电轴和图形恢复正常,导联Ⅰ、aVL、V5和V6出现q波;②心房调搏不能诱发室上性心动过速的发作,随着频率加快出现房室传导的文氏现象;③心室起搏出现室房分离,或随刺激频率加快VA逐渐延长;④重复心外膜标测,预激点消失,前向、逆向刺激均为心室或心房参照电极的激动领先。

6 适应

预激综合征Kent束切断术适用于:

1.合并先天性心脏病Ebstein心脏畸形和房间隔缺损;合并后天性心脏病如心脏瓣膜病冠状动脉狭窄心脏病,均可在异常房室传导切断术后同时施行各种心脏病的手术。

2.射频消融失败者:射频消融失败的原因  ①技术不熟练,消融电极未能抵达靶点;②在严重解剖畸形如合并Ebstein心脏畸形或先天矫正大动脉转位或心脏瓣膜病的病人,由于解剖结构的变化使导管不能抵达靶点;③有器质性心脏病在心动过速时出现严重血流动力学变化甚至心室颤动的病人,不能耐受导管的检查和消融。

7 禁忌症

1.无症状

2.药物治疗和射频消融术有效。

3.合并心脏畸形和心脏瓣膜病失去手术时机。

8 术前准备

除按一般体外循环心脏直视手术常规准备外,应注意几点:

1.病人入院后反复发作室上性心动过速,应尽早手术。在尚未手术前可以用药物治疗,必要时电击消除室上性心动过速。

2.做好思想工作,使病人情绪稳定。并说明手术的必要性和效果。情绪不稳定者,应用镇静药物。

3.检查有无合并先天性心脏病和后天性心脏瓣膜病。

4.心电图检查做好分型。

5.术前电生理检查,准确做好附加旁路的定位。

6.术前做好术中心外膜标测的准备。

9 麻醉体位

全身麻醉气管内插管维持呼吸仰卧位

10 手术步骤

10.1 1.左侧游离壁房室旁道切断术

在中度低温体外循环和冷血心脏停搏液冠状动脉灌注下施行。胸部正中切口,按常规插管,先进行心外膜标测。

(1)由于预激综合征的房室旁道位于左心室游离壁的病例,有少数合并后间隔房室旁道,所以在常规建立体外循环后,收紧腔静脉套带,做平行房间沟的右心房切口,做前间隔、房室结和希氏束以及后间隔的心内膜标测(图6.55.1.1.1-1)。

(2)钳闭主动脉后,沿卵圆窝外侧缘切开房间隔,显露二尖瓣。在二尖瓣环外2mm切开左心房后壁(图6.55.1.1.1-2A)。

(3)将切口向两侧延长至二尖瓣前后交界(图6.55.1.1.1-2B),应用小圆刀分离左房后壁外侧脂肪垫,直至心外膜与心室交界。

(4)显露左心室游离壁,大部分是光滑的,但有一小块附着甚紧的脂肪垫直径约2~3cm,此处要重点分离,在左心室做表层切割,深度不超过1mm(图6.55.1.1.1-2C)。

(5)再分向左心房后壁切口分离上缘直至心外膜与心房壁交界处(图6.55.1.1.1-2D)。

(6)最后应用5-0聚丙烯线做双层连续缝合(图6.55.1.1.1-2E)。切割深度是达心外膜与左心房和左心室附着处(图6.55.1.1.1-3)。广度则从前交界到后交界。

10.2 2.右侧游离壁房室旁道切断术

(1)先从心外膜切割和分离,在心外膜与右心房交界处做切口,经房间沟到右心室分离脂肪垫,有时可经心外膜切断附加旁路(图6.55.1.1.1-4)。

(2)大多数病例需在三尖瓣前瓣和后瓣环外2mm做切口,进一步分离右心室表面脂肪垫(图6.55.1.1.1-5)。

(3)应用小圆刀做右心室表面切割,深度约1mm,在外侧缝合右心房切口(图6.55.1.1.1-6)。其深度同左心游离壁,广度为在前瓣和后瓣与隔瓣交界之间。

10.3 3.后间隔房室旁道切断

在转流后,收紧腔静脉阻断带,经平行房室间沟的右心房切口,在确定为后间隔房室旁道后,并做心内膜标测房室结和希氏束。

(1)寻找室间隔膜部心房部分。在其下缘约1cm,沿三尖瓣隔瓣环上2mm做切口直至右心房后部游离壁(图6.55.1.1.1-7)。以充分显露右心室和左心室后上角

(2)钳闭主动脉后,向后间隔间隙分离脂肪垫(图6.55.1.1.1-8)。

(3)继续分离直至左心室后上角的二尖瓣环,才能完全显露后室间隔的顶部。

(4)在后室间隔间隙切断所有穿过后室间隔的组织,也包括至房室结的冠状动脉切断和结扎(图6.55.1.1.1-9,6.55.1.1.1-10)。也有越过二尖瓣环至左心房后壁(图6.55.1.1.1-11)。

10.4 4.前间隔房室旁道的切断

(1)在未建立体外循环前,将右心耳翻向右侧,切开心房侧心外膜,向右心室漏斗部分离脂肪垫至心外膜与右心室漏斗部肌肉交界,此处可切断前间隔旁附加旁路(图6.55.1.1.1-12)。

(2)再经心外膜标测,如证明尚未切断,则在建立体外循环和心脏停跳后,经右心房切口(图6.55.1.1.1-13)。

(3)从室间隔膜部心房部分上方顺时向沿三尖瓣前瓣环2mm切开右心房直至前瓣环中部,分离脂肪垫至右心室漏斗部下方,在心室表面切割深1mm,如此可切断前间隔房室旁道(图6.55.1.1.1-14)。

11 中注意要点

1.深入了解前后间隔的解剖,防止损伤房室结和希氏束。

2.在常温体外循环下收紧腔静脉阻断带后,切开右心房,迅速缝闭卵圆孔,再经心内膜标测前后间隔以及房室结和希氏束。以防止空气栓塞

3.做前后间隔附加旁路的切断,最好在常温体外循环,直接可以见到膜部室间隔心房部分,希氏束走行恰在其下方,以此为标志,可避免传导束损伤。

4.切割要寻找贴在心室壁脂肪垫或室间隔上的一小的脂肪块,此处往往是房室旁道所在地,要重点切断。

5.要广泛切割,方能效果满意。

6.切断房室旁道后还要再做心外膜标测,防止遗漏。

7.严密止血和缝合,防止术后血肿。术中一旦切破心外膜,在复跳后此处出血,应加垫片缝合后,才能停止体外循环。

8.切穿二尖瓣或三尖瓣环,要严密固定缝合,术后不会产生二、三尖瓣关闭不全

9.术终常规安放暂时性心脏起搏导线,以便在术后应用。

12 术后处理

按一般体外循环心脏直视手术常规术后处理。术后平稳,术后次日脱离呼吸机。要注意术后作肢体导联和胸前导联心电图,证明房室旁道切断。

13 并发症

1.暂时性心脏传导阻滞,可做心脏起搏,但要注意此时不能应用大剂量异丙肾上腺上腺上腺素,否则在恢复窦性心律时,可产生心动过速甚至心室颤动。

2.在房室旁道未切断时,术后可产生室上性心动过速,少数甚重,则应及时再做手术切断。这在开展手术早期易于产生。

3.出血  按常规在术后4h内开胸止血。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/11/25 21:33:56 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:54:31 (GMT+08:00)
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