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月经量多

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1 拼音

yuè jīng liàng duō

2 疾病别名

月经过多,menstrual blood volume,hypermenorrhea,menometrorrhagia,menorrhea,profuse menstruation

3 疾病代码

ICD:N92

4 疾病分类

产科

5 疾病概述

月经量多(menorrhagia)的定义是连续数个月经周期月经期出血量多,但月经间隔时间及出血时间皆规则,无经间出血、性交后出血、或经血的突然增加。可分为无排卵型功能失调性子宫出血型及有排卵功能失调性子宫出血型两类。其中无排卵型功能失调性子宫出血占70%~80%,多见于青春期绝经过渡期妇女;而有排卵型功能失调性子宫出血占20%~30%,多见于育龄妇女

6 疾病描述

月经量多(menorrhagia)的定义是连续数个月经周期中月经期出血量多,但月经间隔时间及出血时间皆规则,无经间出血、性交后出血、或经血的突然增加。系有排卵型功能失调性子宫出血中的一类。临床上以出血时间与基础体温(BBT)曲线对照,将有排卵型功能失调性子宫出血分为月经量多与经间出血两类。

7 症状体征

有排卵型功能失调性子宫出血中月经量多的患者每个月经周期失血量多于80ml。每位患者主观判断出血量的标准有很大差异。有报道在主诉月经量多的患者中,仅40%经客观测量失血量多于80ml。有排卵型功能失调性子宫出血中月经量多者其月经虽有紊乱,但常有规律可循。

8 疾病病因

器质性疾病的有排卵妇女出现异常子宫出血的原因可能是排卵功能的轻微异常所致,由子宫内膜成熟或脱落不规则或雌、孕激素比例不当引起。

9 病理生理

1.从内分泌角度分析,异常子宫出血可由以下情况引起,其出血机制为:

(1)雌激素撤退性出血:对切除卵巢的妇女给予适当剂量及疗程的雌激素后停药,或将雌激素量减少一半以上,即会发生子宫出血,被称为“雌激素撤退性出血”。但是如所给的雌激素剂量过低,疗程过短,或雌激素减量的幅度过小,也可无子宫出血。绝经后妇女血雌激素浓度在低水平上也有波动,但并无月经来潮。这是因为子宫内膜增殖必须达到一定厚度后失去激素支持时才会出现出血,有的学者设想为“雌激素的内膜出血阈值;超过这一阈值后,如果减弱雌激素的刺激到上述阈值以下,即会出现子宫出血;反之,如雌激素刺激强度低于上述阈值,并在此阈值水平以下波动,则并不出现出血” 。

(2)雌激素突破性出血:相当浓度的雌激素长期作用,无孕激素的对抗影响,可造成子宫内膜过度增殖以至于不同程度的增生。无对抗雌激素的刺激通过直接作用于血管,减低血管张力;刺激间质VEGF 表达,减少PGF2a、AngⅡ的生成,促进一氧化氮(N0)、PGE2、PGI2 生成等途径引起血管扩张、血流增加,或由于内膜间质、血管、腺体发育同步溶酶体发育过度而不稳定,释放水解酶,而引起出血增多或持续不断、不可预计,被称为“雌激素突破性出血”。

(3)孕激素突破性出血:体内孕激素与雌激素浓度比值过高,不能维持分泌期内膜的完整性而引起出血。其具体机制尚不清楚。Fraser 等(1996)综合了应用单一孕激素类避孕药,如norplant,长效醋甲孕酮后出现突破性出血机制的研究结果,认为孕激素突破性出血的临床特点为不规则持续少量出血;有持续孕激素作用的同时,必须也有持续低水平雌激素的影响;子宫内膜呈受抑制的分泌或萎缩相,有局灶性片状脱落;宫腔镜检查可见到宫腔内浅表血管扩张、血管壁薄、微血管密度及脆性增加,出现瘀斑;血流动力紊乱、白细胞浸润增多等。这些改变对自然发生的排卵型功能失调性子宫出血有参考价值。还有研究提示局部MMP 表达增加、血管内皮细胞功能异常、VEGF 等血管新生因子或移行白细胞功能改变,导致内膜崩解修复异常,皆可能与此类出血有关。

(4)其他:子宫内膜局部的出血原因还可见于局部血管的异常,如动静脉瘘;全身止血凝血功能异常等。

2.月经量多的发病机制 经比较有排卵月经量多与月经量正常的妇女,月经周期中血清LHFSH、E2 及唾液P 浓度的动态变化,内膜组织相,结果未见差异。子宫内膜雌、孕激素受体含量评分(单抗免疫组化法)结果差异亦无显着性。不同个体之间上述受体含量变异却较大。但Gleeson(1993)等报道月经量多患者晚泌期子宫内膜ER、PR 高于正常(单抗固相免疫法)。有报道月经量多者血浆及经血内凝血因子、子宫血管密度皆正常。近年研究有阳性发现的发病因素有以下几个方面:

(1)子宫内膜不同PG 之间比例失衡:已知不同PG 对血管舒缩及血小板功能有相反的作用。前列环素(PGI2)能扩张血管,抑制血小板聚集;血栓素A(TXA2)却使血管收缩,促进血小板聚集。PGE2 及PGF2 皆能促进血小板活性,但前者使血管扩张,后者使血管收缩。有研究显示:月经量多患者子宫内膜生成PGE2/PGF2a量的比值增高,PGl2 及TXA2 的各自代谢产物-6 酮PG-TXB2 比值也升高。此两对PG 产生量的失衡,导致血管扩张、血小板聚集功能受抑制的倾向,而引起月经量的增多。

(2)内膜纤溶系统功能亢进:子宫肌层及内膜含有大量的组织型纤溶酶原激活物(tPA)。Gleeson(1994)研究显示正常妇女子宫内膜tPA 活性从晚泌期起开始升高,到下个月经周期第2 天达峰值。月经量多者内膜tPA 活性在中泌期起即升高,晚泌期及下个月经周期第2 天,经期内膜及经血tPA 及I 型纤溶酶原激活抑制物(PAI-I)活性显着高于正常。周期第2 天经期内膜tPA 活性与月经失血量有强的正相关关系。可能由于内膜tPA 活性过高,使纤溶系统功能亢进,引起止血的血栓不稳定或再通,细胞外基质胶原及黏附蛋白降解加剧,内膜剥脱广泛持久,导致月经量多。

(3)其他:卵泡期子宫内膜VEGF、NO 表达增加使血流增加,子宫内膜ET 释放、bFGF 受体减少白细胞浸润增多,内膜出血相关因子基因表达过强等。

10 诊断检查

诊断:根据临床表现及以上相关检查、经前5~9 天测定血孕酮浓度有助于确定为有排卵型功能失调性子宫出血。

实验室检查:血常规检查、激素水平检测、凝血功能、血小板的黏附功能与聚集功能检查、测BT,择时作内膜或血孕酮测定。

其他辅助检查:宫腔镜、腹腔镜、B 型超声子宫动脉造影检查。

11 鉴别诊断

有排卵型功血患者的月经虽有紊乱,但常常仍有规律可循,因此详细询问出血的起止时间及出血量将有助于鉴别其出血性质。

与无排卵型功能失调性子宫出血相鉴别。如有不规则出血、经间出血、性交后出血、或经血的突然增加、或盆腔痛、经前腹痛,则提示可能有器质性疾病。全血象及凝血功能检查亦十分重要,血小板的黏附功能、聚集功能检查以发现是否为血小板无力症。罕见的还有子宫动静脉瘘,须经子宫动脉造影诊断。

如有肥胖、应用非对抗雌激素或叁苯氧胺、或多囊卵巢综合征,则应注意除外子宫内膜癌。Fraser(1990)报道对316 例月经量多的患者行宫腔镜、腹腔镜检查,结果49%的患者有器质性疾病。以子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜息肉、子宫肌腺症最为常见。

12 治疗方案

1.药物治疗

(1)对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者,可选用抗纤溶药:如氨甲环酸1g,2~4 次/d,或抗PG 合成药:氟芬那酸(氟灭酸)0.2g,3 次/d;甲芬那酸(甲灭酸)0.5g,3 次/d。皆于月经第1 天起服用,连续5 天。报道用药3 个月的随机双盲对照研究结果显示:氨甲环酸可减少月经量54%,甲芬那酸(甲灭酸)减少月经量20%。不良反应可有恶心头晕头痛等。Preston JT(1995)等的研究显示治疗前月经失血量少于200ml 的患者,用氨甲环酸治疗后,92%的患者经期失血量可达到少于80ml 的正常范围。该药自上市19 年来未有引起栓塞发生增加的报道。

(2)对要求避孕的患者,可选用内膜萎缩治疗:

①19-去甲基睾酮衍生物:有报道周期第5~26 天口服左炔诺孕酮,可减少30%失血量。但Preston JT(1995)等于周期第19~26 天口服左炔诺孕酮5mg,2次/d,失血量减少不显着。

②左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS,商品名曼月乐),每24 小时宫腔释放LNG 20μg,有效期5 年。药物直接作用于内膜使其萎缩变薄,月经减少,20%~30%出现闭经;对全身的副作用少,血E2 水平不低,12%~30%可有小的卵泡囊肿。停用1 个月后作用消失。但初6 月内可能发生突破出血。

(3)其他:达那唑为17a-乙炔睾酮的衍生物,它能抑制GnRH 分泌,抑制Gn周期高峰及卵巢性激素的生成,200mg/d,可减少失血量60%,但应注意皮疹、肝损、雄性化副反应。GnRH 增效剂抑制卵巢功能效果肯定,因有低雌激素所致副反应,只能短期应用。棉酚萎缩内膜的作用较强,还可直接作用于卵巢。每天20mg,服2 个月后改为每周2 次,每次20mg,需加服氯化钾(缓释钾)3 片/d,以防止低血钾副反应。适用于绝经过渡期不再要求生育的患者。

2.手术治疗 对药物治疗无效,持久不愈,年长,无生育要求的患者,可手术切除子宫。近年来诞生了经宫颈子宫内膜切除(TCRE)术,即经宫腔镜在B 超声检查的监视下,采用激光微波、或电凝的方法,破坏子宫内膜功能层及部分基底层,使其失去对卵巢性激素的反应能力,从而减少月经失血量。此种手术时间短,创伤小,恢复快,可适用于不宜或不愿切除子宫、且无生育要求者,还可同时剜除小的黏膜下肌瘤。术前先用GnRH 增效剂萎缩内膜。

13 并发症

可并发贫血、继发感染精神负担、子宫内膜增生腺癌等。

14 预后及预防

预后:有报道TCRE 术随诊1~6.5 年的结果,23%~60%术后闭经,有月经的患者中86%月经减少,总满意率80%~90%。另有报道总并发症发生率1.25%~4.58%,子宫穿孔0.65%~2.47%,罕见的有术后肺水肿,子宫内膜炎等。需二次手术者约占7%,2%~21%术后需再行子宫切除。个别报道术后5 年有发生子宫内膜癌者。

预防:对育龄妇女定期体检时,应仔细询问月经史,以利早期发现病况和予以规

范治疗,并做好随访工作。

15 流行病学

功能失调性子宫出血的发病率约占妇科门诊病人的10%。按发病机制可分为无排卵型功能失调性子宫出血型及有排卵型功能失调性子宫出血型两类。其中无排卵型功能失调性子宫出血占70%~80%,多见于青春期及绝经过渡期妇女;而有排卵型功能失调性子宫出血占20%~30%,多见于育龄妇女。

16 特别提示

对育龄妇女定期体检时,应仔细询问月经史,以利早期发现病况和予以规范治疗,并做好随访工作。

治疗月经量多的穴位


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开放分类:疾病妇产科
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  • 评论总管
    2019/5/27 17:51:27 | #0
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本页最后修订于 2009年1月22日 星期四 17:48:31 (GMT+08:00)
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