圆韧带径路肝胆管空肠吻合术

目录

1 拼音

yuán rèn dài jìng lù gān dǎn guǎn kōng cháng wěn hé shù

2 英文参考

round ligament approach for biliary jejunostomy

3 手术名称

圆韧带径路肝胆管空肠吻合术

4 别名

经圆韧带途径肝胆管空肠吻合术

5 分类

普通外科/胆道手术/肝外胆道癌的手术

6 ICD编码

51.3701

7 概述

圆韧带径路肝胆管空肠吻合术用于肝外胆道癌的手术治疗。

8 适应症

圆韧带径路肝胆管空肠吻合术适用于:

1.晚期肝门部癌不适宜于做根治性切除术者。

2.胆管癌或胆囊癌有肝十二指肠韧带处转移,压迫肝外胆管,致左、右肝管汇合部以下阻塞者。

3.良性肝外胆管狭窄因技术上原因不能在肝门部施行手术者。

4.左、右肝管仍沟通或左侧肝叶有增生肥大者。

9 禁忌症

1.来源于肝门部左肝管的胆管癌,左肝叶已有明显萎缩和纤维化。

2.肿瘤已向左肝管扩展,在肝门横沟左端可扪到胆管癌的浸润肿块。

3.肝左叶已有转移结节。

10 术前准备

1.胆管肿瘤梗阻的部位和范围应有较准确的估计,一般可以通过非侵入性的检查方法如B型超声、CT、MRCP等来确定,若属必要,可于手术前行PTC以及ERCP检查,但必须注意预防胆道感染、胆汁漏等并发症。

2.若手术前已行PTC及PTCD,应在早期适时手术,不必等待2~3周之后,因延迟手术可能并发致死性的胆道感染,并且即使引流2~3周,亦不能使肝细胞功能恢复。

3.术前PTCD一般只用在因重度梗阻性黄疸而全身情况太差不能及时施行手术的病人,在引流下应注意避免感染和补充水分与电解质的丧失。若能做到经内镜内置管引流,则其效果优于PTCD。

4.有明显的体重下降和营养不良的病人,术前1周开始加强静脉内营养补给,纠正低钾、低钠、贫血、低蛋白血症,补充维生素K11

5.口服胆盐制剂。

6.抗生素肠道准备。

7.术前晚口服雷尼替丁150mg。

8.放胃管和留置导尿管。

9.预防性应用抗生素,鉴于梗阻性黄疸病人,手术后可能发生急性肾功能衰竭,应避免使用如庆大毒素等有肾毒性的抗生素。

10.影像诊断照片显示左肝管横部扩张,未受肿瘤侵犯。

11 麻醉和体位

1.一般可用持续硬脊膜外麻醉,如果需行广泛肝切除术,可辅以气管内插管全身麻醉,麻醉过程应力求平稳,避免发生低血压及缺氧等情况。

2.手术过程中注意维持足够的尿量,以平衡盐溶液补充液体需要,宁可略有过量而不要欠缺。

3.在黄疸较深的病人,手术开始后自静脉内注入20%甘露醇125~250ml,以保持利尿及增加肾血灌流。

4.仰卧位。

12 手术步骤

1.开腹后,经腹腔内系统探查,以确定手术的最佳方案。

2.剪开镰状韧带,切断肝圆韧带,结扎。肝侧夹以血管钳作为牵引。将肝左叶向下方牵引,并用弧形拉钩将肝向上钩开。在肝圆韧带的脏面,常有连接肝左内叶和左外叶间的肝组织桥,可将其切断,两侧结扎,便可以较好地显露肝脏的左矢状裂,该处有左门静脉的左矢状部,分支至左内叶和肝左外叶(图1.11.5.5-1)。

切开肝左外叶与左内叶间的肝织组桥后,向前上方牵引肝圆韧带,剪开肝左裂处的腹膜覆盖后,便可发现门静脉左支的矢状部和其通向左内叶和左外叶的分支,胆管上端癌时常可见到左内叶的扩张的小胆管(图1.11.5.5-2)。

左侧肝内胆管的解剖位置比较恒定,左肝管在分出肝方叶支胆管之后,便位于门静脉矢状部的深面,向左外叶分出上段支(Ⅱ段支)和下段支(Ⅲ段支)肝管,与门静脉支伴行(图1.11.5.5-3)。

3.剪开肝圆韧带与肝脏附着的纤维组织,直至其与门静脉的连接处,便可见门静脉在其囊部通向左内叶和左外叶的分支,其向外侧的最浅的分支便是左外下段支,左外下段肝内胆管位于其深面;沿肝镰状韧带左缘切开肝包膜,钝性分离肝实质,便可达到扩张的左外下段肝管,在2根细牵引缝线间,穿刺抽得胆汁,证明其为胆管无误后,沿胆管轴向切开,逐渐向两端扩大切口,一般可以得到长约2.0cm的开口。向肝门方向探查,若分叉部无梗阻,可以顺利地探至右肝管;若为胆管分叉部癌,则只能引流左侧肝胆管系统。

圆韧带径路所见肝左外叶下段支与门静脉支的关系(图1.11.5.5-4)。

4.以4-0可吸收性人工合成缝线缝于胆管切开的前缘,缝线留长,并依次以蚊式血管钳夹住,以减少缝合胆肠吻合口前壁时的困难(图1.11.5.5-5)。然后手术转向横结肠下方,游离一Roux-en-Y空肠襻以供吻合。

5.缝合关闭空肠襻的断端,旷置肠襻一般长约50cm,从横结肠及胃前方拉至上腹部与左外叶下段支肝管做侧-侧吻合,向肝门方向放入一剪有多个侧孔的硅橡胶管;若肝门部肝管分叉已阻塞,有时亦只能放进一粗细适宜的T形管,经旷置的空肠壁穿出(图1.11.5.5-6)。关闭结肠系膜前的间隙,在吻合口附近放置腹腔内引流。

13 术中注意要点

1.手术选择必须根据肿瘤所在部位和肝左、右叶的功能代偿状况,若遇到来源于左肝管的肿瘤,肝左叶呈纤维化,虽然在手术前CT照片上显示左叶肝内胆管明显扩张,手术显露亦较容易,但以其功能代偿障碍,引流后降低黄疸的效果不显著,故不宜选择此项手术。

2.肝左外叶下段支肝管与该段门静脉分支的关系比较恒定,寻找时亦比较容易,除了根据手术前CT照片定位外,术中可通过肝圆韧带的始点的左侧穿刺,抽出无色的胆汁,便可了解其位置和距离肝表面的深度。

3.肝左外叶下段支肝管位于同名的门静脉支及肝动脉支的深面,由于血管跨过的关系,有时影响肝胆管上切开的长度并妨碍吻合术进行,需要时可向肝实质内分离,应保存肝动脉和门静脉支免于被切断,因为一旦血管被切断后,可影响该部分肝组织的血供而发生纤维化、萎缩。

4.当决定做左侧的肝内胆管空肠吻合术时,切忌在肝右叶切开肝包膜、肝实质、游离胆囊等操作去寻找右肝管,因为如果未能达到目的,则手术后必然要发生胆汁漏和胆汁性腹膜炎。

14 术后处理

圆韧带径路肝胆管空肠吻合术术后做如下处理:

1.手术完毕后,病人置于外科重症监护病室进行严密观察。

2.观察每小时尿量,若尿量少,应注意补足液体;若尿量仍不增加,心血管情况稳定,可用速尿20mg静脉内注射,重度梗阻性黄疸病人,24h尿量不应<1500ml。

3.观察腹腔引流,术后2d内,引流液一般较多,随后渐减。引流液有一部分是肝淋巴液。有较长时间梗阻性黄疸和肝脏功能损害的病人,术后第3~5天时,腹腔引流液常增多,呈腹水状,腹腔内亦有游离液体征,病人常伴有低白蛋白血症,低血钾、钠,应注意纠正电解质失衡,输以浓缩人体白蛋白溶液及用速尿利尿,以减少腹水渗漏。若腹水渗漏仍不能停止,同时并无胆汁或感染象征时,可拔除引流管,戳口缝闭。

4.胆管癌切除附加广泛肝切除的病人,多不能在手术后短期内正常进食,故一般手术后均用TPN。

5.注意保持胆管引流通畅,若用U形管,术后早期便可用灌洗负压吸引,以预防胆汁渗漏。

6.术后静脉内注射雷尼替丁50mg,每日2或3次。

7.胃肠减压持续至胃肠功能恢复。

8.密切注意肝、肾功能的恢复。

9.注意腹腔引流物的性质,有无胆汁漏。

15 并发症

1.胆汁漏及胆汁性腹膜炎。

2.胆道感染。

3.引流管流出的胆汁量少、稀薄、颜色淡、血清胆红素下降缓慢或反而升高,有可能发生肝功能衰竭。

4.急性肾功能衰竭、应激性溃疡出血等重型梗阻性黄疸时的并发症。

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