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原发性支气管肺癌

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1 拼音

yuán fā xìng zhī qì guǎn fèi ái

2 英文参考

primary bronchogenic carcinoma[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

primary bronchogenic carcinoma of lung[湘雅医学专业词典]

3 西医·原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),简称肺癌(lung cancer),绝大多数起源于支气管黏膜上皮[1]。肺癌是男性最常见的恶性肿瘤,在女性中也为仅次于乳腺癌的第二大恶性肿瘤,肺癌死亡率男女均占癌症死亡的首位[1]。数据显示,我国肺癌的发生率及死亡率仍在迅速增长[1]。肺癌的发病病因至今尚不完全清楚,经过多年的大量研究,目前公认下列因素与肺癌的病因有密切关系:大气污染、吸烟、室内环境污染、职业因素、肺部慢性疾病(如肺结核矽肺尘肺等可与肺癌有关);人体内在因素如家族遗传,以及免疫功能降低、代谢活动内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用[1]。肺癌是呼吸系统最为常见的恶性肿瘤,恶性程度高,易复发转移,早期发病隐匿,不易被发觉,有症状时,大多已到中、晚期,所以早诊、早治,手术、放、化疗等综合化、规范化、个体化治疗是关键[1]

3.1 疾病名称

原发性支气管肺癌

3.2 英文名称

primary bronchogenic carcinoma

3.3 原发性支气管肺癌的别名

lung carcinoma;pulmonary carcinoma;pulmonary carcinosis; 肺部恶性肿瘤;肺癌;lung cancer

3.4 ICD号:C79.2

3.4.1 分类

皮肤科 > 皮肤肿瘤 > 皮肤转移癌

3.5 ICD号:C34

3.5.1 分类

外科 > 气管及肺疾病 > 气管及肺肿瘤

肿瘤科 > 胸部肿瘤 > 气管及肺部肿瘤

3.6 原发性支气管肺癌的流行病学资料

半个世纪以来世界各国肺癌的发病率和死亡率逐渐上升,尤其在发达国家。世界上至少有35个国家的男性肺癌为各癌肿死因中第一位,女性仅次于乳腺癌的死亡人数。本病多在40岁以上发病,发病年龄高峰在60-79岁之间。男女患病率为2.3:1。种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。在我国肿瘤死亡回顾调查表明,肺癌在男性占常见恶性肿瘤的第四位,在女性中占第五位,全国许多大城市和工矿区近40年来肺癌发病率也在上升,个别大城市肺癌死亡率已跃居各种恶性肿瘤死亡的首位。

WHO调查了28个工业国家,发现从1960~1980年,肺癌致死率在女性中增加了76%,在男性中,增加了135%。在西方国家,肺癌在荷兰发病率最高,为117.4/10万人;瑞典的发病率最低,为35/10万人。在美国,肺癌是继前列腺癌(男性)和乳腺癌(女性)之后的最常见人体恶性肿瘤,占所有癌症的15%,且占所有癌症死亡率的30%。在我国:1998年报告死亡率为20.07/10万(校正死亡率为25.88/10万)。支气管肺癌是全人群和城市人群的第1位死因、农村人群的第3位死因,城市人群的死亡率显著高于农村人群,1998年城市人群的报告死亡率是农村人群的2.14倍。自1991年以来,支气管肺癌的死亡率上升幅度较大,8年间上升了38.7%,平均每年上升4.8%。从1996年开始,支气管肺癌已上升为中国人群肿瘤的第1位死因。

由肺癌(lung carcinoma)发生的皮肤转移癌占男性皮肤转移癌的12%~24%,女性的2%~4%。转移性肺癌中腺癌占30%,鳞癌占30%,目前没有其他相关内容描述。

肺癌发生于支气管黏膜上皮,亦称支气管癌。肺癌是严重威胁生命的恶性肿瘤,近50年来肺癌的发病率显著增高,在欧美工业发达国家和我国的一些工业大城市中,肺癌发病率在男性恶性肿瘤中已居首位,在女性发病率也迅速增高,占女性常见恶性肿瘤的第2位或第3位。肺癌成为危害生命健康的一种主要疾病。在我国,肺癌死亡率较高的地区主要在上海、天津、北京、辽宁、吉林、黑龙江等地。国内肺癌死亡率最高的城市是云南省个旧市,死亡率为70.62/10万。肺癌多发生于40岁以后,高峰发病年龄在70~79岁之间。男性患者多于女性,在我国男、女性比例为2.13:1。据西方国家统计,肺癌约占所有男性癌症的30%,居首位,而近年来,由于在西方国家女性吸烟者明显增多,女性肺癌患者的比例相应上升。肺癌的病因至今尚不完全明确,大量资料表明,长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者,肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4~10倍。城市居民肺癌的发病率比农村高,这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟,并加强城市环境卫生工作。

原发性支气管肺癌是起源于气管、支气管基底细胞的恶性肿瘤。近数十年来,本病的发病率与死亡率在世界各国都明显上升据世界卫生组织报道,1978年男性肺癌死亡率占各种癌症之首的共有32国,占第二位的有14国。现代西医学目前以手术治疗为主,结合放疗、化疗,但疗效未令人满意,五年生存率还不到10%。尤其Ⅲ、Ⅳ期患者中,不宜手术和不耐受放疗、化疗者高达40%。

近年来肺癌呈逐年上升的趋势,而肺癌的发病呈现城市化,城区高于郊县和农村,大城市高于小城市,大城市中以工业区更高;另外肺癌日趋年轻化,发病与环境密切相关[1]。肺癌女性患者呈现上升趋势[1]

3.7 原发性支气管肺癌的病因

病因和发病机制迄今尚未明确。一般认为肺癌的发病与下列因素有关:

3.7.1 吸烟

已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。国内外的调查均证明80%-90%的男性肺癌与吸烟有关,女性约19.3%-40%。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10-13倍。吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌死亡率越高。戒烟者患肺癌的危险性随戒烟年份的延长而逐渐降低,戒烟持续15年才与不吸烟者相近。吸纸烟者比吸雪茄、烟斗者患病率高。经病理学证实,吸烟与支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变密切相关。动物实验也证明,吸入纸烟可使田鼠、狗诱发肺癌。纸烟中含有各种致癌物质,如苯并芘(benzopyrene),为致癌的主要物质。

1922年,Hampeln发现持续吸烟和吸入灰尘,可刺激支气管上皮诱发癌症。1924年,Moller用焦油涂在兔背部,发现其肺癌的发生率略有增加。国内外的大量研究证明,吸烟,尤其是嗜吸卷烟是引起肺癌的重要危险因素,吸烟者比不吸烟者的肺癌发生率高25倍,80%~90%的男性肺癌与吸烟有关。日吸烟量越大,开始吸烟的年龄越轻,患肺癌的危险越大。戒烟后患肺癌的危险性随戒烟时间的延长而逐渐降低。

目前认为吸烟是肺癌的最基本高危因素,烟雾中含多种化学物质,如烟碱(居古丁)、多环芳烃碳氢化合物、镍、砷等与癌的发生有关,而细胞内的芳烃羟化酶(AHH)含量与吸烟者肺癌的发生呈正相关,肺癌患者芳烃羟化酶活性显著高于对照人群。苯并芘等多环芳烃碳氢化合物在芳烃羟化酶的作用下,转变为环氧化物,成为终致癌物,可与DNA共价结合,引起细胞的突变和恶性转化,可能有K-ras的突变。

被动吸烟也容易引起肺癌。1979年第四届国际肺癌会议中报告女性中丈夫吸烟者肺癌危险性增加50%,其危险度随丈夫的吸烟量增加而增高,停止吸烟则减少。上海市进行了人群中发病的1500例配对调查结果说明肺癌和被动吸烟的危险性只存在于18岁以前接触吸烟者,而18岁后与被动吸烟的相关不大。

3.7.2 职业致癌因子

肺癌的发生与某些职业有关。橡胶工人、镍业工人、石棉工人、铀矿、锡矿、荧石矿的采矿工人以及接触含砷粉制剂者肺癌的发生率很高,这与长期接触某种化学致癌物和放射性物质有关。如云南锡矿中肺癌发病率特别高,井下矿工肺癌发生率达到435.44/10万,可能与矿井中氡、氡子体和砷等因素有关。估计有高达15%的肺癌患者有环境和职业接触史,有足够证据证实以下9种工业成分增加肺癌的发生率:铝制品的副产品、砷、石棉、bis-chloromethyl ether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率。

已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。约15%的美国男性肺癌和5%女性肺癌与职业因素有关;在石棉厂工作的吸烟工人肺癌死亡率为一般吸烟者的8倍,是不吸烟也不接触石棉者的92倍。可见石棉有致癌作用,还说明吸烟与石棉有致癌的协同作用

3.7.3 空气污染

空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。如室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物。有资料表明,室内用煤,接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素,特别是对女性腺癌,烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素,不可忽视。

在大城市和工业区肺癌的发病率和死亡率较高,与大气污染有密切关系。工业和生活中能源(煤、柴油、汽油等)大量燃烧后的烟尘及产生的工业废气和生活废气是造成大气污染的重要原因。污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚硝胺和胂等致癌物。许多国家的调查表明,工业城市中肺癌的死亡率与空气中苯并芘的浓度呈正相关。

城市中汽车废气、工业废气、公路沥青都有致癌物质存在,其中主要是苯并芘,有资料统计,城市肺癌发病率明显高于农村,大城市又比中、小城市的发病率高。上海某橡胶厂12年前瞻性调查分析,表明橡胶行业的防老剂虽然是橡胶工人患肺癌增高的一个原因,但不如吸烟危害性大,吸烟和橡胶职业暴露有明显相加作用。云南锡矿中肺癌发病特别高,井下工人肺癌发病率435.44/10万,认为与吸烟因素平衡后,吸烟仍为致矿工患肺癌的主要因素。因此,城市大气污染应包括吸烟、职业暴露等因素。

3.7.4 电离辐射

剂量电离辐射可引起肺癌,辐射的不同射线产生的效应也不同,如日本广岛释放的是中子和α射线,长崎则仅有α射线,前者患肺癌的危险性高于后者。美国1978年报告一般人群中电离辐射的来源约49.6%来自自然界,44.6%为医疗照射,来自X线诊断的电离辐射可占36.7%。

铀和氟石矿工接触惰性气体氡气、衰变的铀副产品等,较其他人的肺癌发生率明显要高。大剂量电离辐射可引起肺癌已为许多事实证明。人群中电离辐射的来源为自然界和医疗照射。铀矿和锡矿工人肺癌的危险是α射线造成的。日本原子伤害幸存者中肺癌明显增多。而且辐射的中子和α射线引起肺癌的危险性比单独α射线要高。还有报告指出,接受放射线治疗的患者肺癌的发生率也明显增高。

3.7.5 肺部慢性感染

如肺结核、支气管扩张症等患者,支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮,终致癌变,但这类情况较为少见。

3.7.6 内在因素

家族、遗传和先天性因素以及免疫功能降低,代谢、内分泌功能失调等也可能是肺癌的高危因素。

3.7.7 饮食与营养

动物实验证维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。一些调查报告认为摄取食物中维生素A含量少或血清维生素A含量低时,患肺癌的危险性增高。维生素A类能作为抗氧化剂直接抑制甲旦蒽、苯并芘、亚硝酸铵的致癌作用和抑制某些致癌物和DNA的结合,拮抗促癌物的作用,因之可直接干扰癌变过程。美国纽约和芝加哥开展前瞻性人群观察而结果也说明食物中天然维生素A类、β胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关,其中最突出的是肺癌。

此外,病毒的感染、真菌毒素(黄霉曲菌)、结核瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。

3.8 发病机制

3.8.1 肺癌的组织发生

绝大多数肺癌均起源于各级支气管粘膜上皮,源于支气管腺体肺泡上皮细胞者较少。因而肺癌实为支气管源性癌(bronchogenic carcinoma),包括鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌几种主要类型。肺鳞癌主要起源于段和亚段支气管粘膜上皮,后者在致癌因子作用下,经鳞状化生、异型增生和原位癌等阶段再演进为浸润癌。肺腺癌来自支气管的腺体。细支气管肺泡细胞癌究系源于细支气管分泌粘液的上皮或富含糖原的Clara细胞,还是来自Ⅱ型肺泡上皮细胞,尚未最后定论。小细胞肺癌来源于位于支气管粘液腺和支气管粘膜内的Kultschitzky细胞(嗜银细胞)属APUD瘤。近年来有不少的报道,认为所有类型的肺癌均来自呼吸道粘膜的干细胞,它可向多方向分化,因而也可出现混合型癌。

3.8.2 肺癌的扩散

3.8.2.1 直接扩散

癌肿不断增长,可阻塞支气管管腔,同时还向支气管外的肺组织内扩展。中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围血管,或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜,长入胸壁。巨大的肿瘤可发生中心部分缺血性坏死,形成癌性空洞。

3.8.2.2 血行转移

是肺癌的晚期表现,癌细胞随肺静脉回流到左心后,可转移到体内任何部位,常见转移部位为肝、脑、肺、骨酷系统肾上腺、肾和胰。

3.8.2.3 支气管内播散

肺泡细胞癌病例,细支气管和肺泡壁上的癌细胞很容易脱落;癌细胞可以经支气管管道扩散到邻近的肺组织中,形成新的癌灶。

3.8.2.4 淋巴转移

肺的淋巴引流有一定的规律右肺上叶流向右肺门及右上纵隔淋巴结。右肺中叶流向中、下叶汇总区淋巴结,隆突下及右上纵隔淋巴结。右肺下叶引至中、下叶汇总区,隆突下,下肺韧带以及右上纵隔淋巴结。左肺上叶引至主动脉弓下(Bottallo)淋巴结、左前上纵隔淋巴结。左肺下叶淋巴流向上下叶汇总区,隆突下以及跨越纵隔到右上纵隔淋巴结。如采用成毛绍夫的淋巴结图例(图1)肺癌的淋巴结转移(N状态)则可以显示(表1)。

3.8.3 肺癌的病理变化

肺癌起源于支气管粘膜上皮,局限于基底膜内者称为原位癌。癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长,并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。

肺癌的分布情况,右肺多于左肺,上叶多于下叶。从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌,位置靠近肺门者,称为中央型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌,位置在肺的周围部分者,称为周围性肺癌。

3.8.3.1 肉眼类型

肺癌的肉眼形态多种多样,根据其部位和形态可分为3种主要类型:中央型、周围型和弥漫型。从尸检例看,中央型多于周围型,约为3:1。但从肺癌手术切除标本看,周围型则多于中央型,这是由于受手术指征限制的缘故。

3.8.3.2 中央型

癌块位于肺门部,右肺多于左肺,上叶比中、下叶多见。癌由段支气管以上至总支气管发生,浸润管壁使管壁增厚、管腔狭窄甚或闭塞;进一步发展时,癌瘤沿支气管纵深方向浸润扩展,除浸润管壁外还累及周围肺组织,并经淋巴道蔓延至支气管肺淋巴结,在肺门部融合成环绕癌变支气管的巨大癌块(图1),形状不规则或呈分叶状,与肺组织的界限不清,有时比较清晰。癌块周围可有卫星灶。有时癌块内也可见坏死空腔。

图1 右主支气管中央型肺癌

主支气管管壁增厚,埋没于巨大分叶状癌块中

3.8.3.3 周围型

癌发生在段以下的支气管,往往在近脏层胸膜的肺组织内形成直径2~8cm呈球形或结节状无包膜的癌块,与周围肺组织的界限较清晰,而与支气管的关系不明显(图2)。本型发生肺门淋巴结转移较中央型为迟,但可侵犯胸膜。Pancoast瘤是位于肺上叶顶部的肺癌,可由胸膜长入胸壁。

图2 右上叶周围型肺癌

肿块位于肺叶周边部,呈结节状,其境界较清晰,但与支气管的关系不明显

3.8.3.4 弥漫型

弥漫型罕见,癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长,很快侵犯部分大叶或全肺叶,呈肺炎样外观,或呈大小不等的结节散布于多个肺叶内(图3)。此时须与肺转移癌和肺炎加以鉴别。

图3 弥漫型肺癌

肺内满布无数灰白色小癌结节

近年来,国内外对早期肺癌和隐性肺癌问题进行了不少研究,因为这对于肺癌的早期发现和早期诊断具有重要意义。有人主张,早期肺癌可分为管内型、管壁浸润型和管壁周围型三型,但无淋巴结转移。日本肺癌学会将癌块直径<2cm并局限于肺内的管内型和管壁浸润型列为早期肺癌。痰细胞学检查癌细胞阳性,而临床及X线检查阴性,手术切除标本经病理检查证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移者为隐性肺癌。

3.8.4 组织学类型

肺癌的组织结构多种多样,根据1976年世界卫生组织所定,肺癌的组织学类型可分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌4种基本类型。据统计,仅40%~50%病例呈一致性组织构型,其余则在肿瘤的不同部位表现不同分化状态的组织构型,其转移癌的组织学类型也可与原发癌不同。

主要的肺癌病理类型被分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。WHO组织病理学分类是基于光镜指标并参考组化、免疫组化、电镜等辅助检查结果。分类如表2所示:

3.8.4.1 鳞状细胞癌

鳞状细胞癌为肺癌中最常见的类型,约占50%~70%,尸检统计占35%~45%。患者以老年男性占绝大多数,多有吸烟史。肿块生长较慢,转移较迟。因其多来自段以上或总支气管,故较易被纤支镜检查发现,痰脱落细胞学检查阳性率最高,达88.25%。组织学上分为高分化、低分化和未分化三型。高分化鳞癌癌巢中多有角化珠形成,低分化鳞癌癌巢中仅有少量或无角化现象(图4),未分化型癌细胞多弥漫排列,癌巢不明显,核分裂像较多。三型中以低分化型居多。

图4 肺低分化鳞状细胞癌

癌巢主由具有间桥的癌细胞构成,无角化珠

3.8.4.2 小细胞癌

小细胞癌发生率在肺癌中居第二位(临床统计在40%以上,尸检统计占15%~25%)。患者男多于女(20:1),发病年龄约在35~60岁。小细胞肺癌亦多发生于肺中央部,生长迅速,转移较早,恶生度高,5年存活率仅1%~2%。小细胞癌的癌细胞很小,呈短梭形或淋巴细胞样,有些细胞呈梭形或多角型,胞浆甚少,形似裸核。癌细胞常密集成群,由结缔组织加工分隔(图5)。有时癌细胞围绕小血管排列成假菊形团或管状结构。小细胞肺癌起源于支气管粘膜和粘液腺内Kultschitzky细胞,是一种具有异源性内分泌功能的肿瘤。

图5 小细胞肺癌 短梭形癌细胞平行排列,群集成团(燕麦细胞型)

1981年世界卫生组织将小细胞肺癌分为3个亚型:

①燕麦细胞型:细胞呈短梭形或淋巴细胞样,

②中间细胞型:细胞呈梭形或多角形,

③混合型:小细胞癌伴有少量不典型鳞癌和分化不良的腺癌结构。1985年Palagudu将起源于Kultschitzky细胞的肺癌称为K细胞癌,并按其分化程度分为3个亚型:Ⅰ型:典型类癌,约有5.6%患者发生淋巴结转移,术后5年生存率高达95%;Ⅱ型:不典型类型,约有70%患者发生淋巴结转移或远处转移,术后5年生存率为65%;Ⅲ型:小细胞肺癌,是分化程度最低,恶性程度最高的一型,具有倍增时间(指肿瘤体积增大一倍所需的时间)短,浸润生长和广泛转移等特点,术后5年生存率<5%。各型肺神经内分泌肿瘤都具有表达神经肽类激素标志物的能力,表达的标志物可有蛙皮素、内皮素胃泌素、促胃泌素释放肽、降钙素基因相关肽、血管活性肠肽等肽类激素和5-羟色胺儿茶酚胺、乙酰胆碱神经递质。此外,还含有神经元烯醇化酶和左旋多巴脱羧酶等物质。不同类型的肿瘤表达标志物的种类和数量虽有不同,但在同一种肿瘤中可有多种异源性肽类激素共存和肽类激素与神经递质共存的特点。鉴于肺神经内份泌肿瘤具有极其复杂的细胞表型和功能方面的异质性,而且应用电镜和免疫组化方法观察发现,肺神经内分泌肿瘤具有向APUD细胞和上皮细胞双向分化现象,特别是在小细胞肺癌中混杂的鳞癌和腺癌也可呈现上述各种标志物抗体免疫反应表达。提示不同组织学类型的肺癌可能有着共同的细胞起源。在同一肿瘤的细胞群体中出现形态和功能的异质性,可归因于体细胞异常转化的后代细胞所具有的多向性分化潜能

3.8.4.3 腺癌

腺癌发生率在肺癌中占第三位。临床统计占15%~20%,尸检统计占7%。患者女多于男(5:1),最常见于被动吸烟者。周围型肺癌中近60%为腺癌。肿块直径多在4cm以上,常累及胸膜,并常有肺门淋巴结转移。高分化腺癌癌巢呈腺管样结构(图6),可伴有粘液分泌;低分化腺癌的癌巢呈筛状或实体状;未分化腺癌的癌细胞呈高度异型性,可呈肉瘤样结构。

图6 肺高分化腺癌

腺癌自叶支气管粘膜发生,突入管腔内,癌组织主由腺样癌巢构成

肺腺癌的特殊类型还有腺样囊性癌、粘液癌、瘢痕癌和细支气管肺泡细胞癌等。瘢痕癌来自肺瘢痕组织,其中40%为腺癌,发展缓慢。细支气管肺泡细胞癌肉眼上呈弥漫型或多结节型。镜下,可见肺泡管和肺泡异常扩张,内壁衬以单层或多层柱状癌细胞,形成腺样结构,并常见乳头形成。而肺泡间隔大多保存完整。

3.8.4.4 大细胞癌

癌细胞形成实体性癌巢或较大团块,主由胞浆丰富的大细胞组成,癌细胞高度异型。有时也可出现数量不等的多核癌巨细胞或胞浆空亮的透明细胞。此型恶性程度颇高,生长快,容易侵入血管形成广泛转移。

肺神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumors of lung)是指起源于APUD细胞,含有神经内分泌颗粒,能产生肽类激素的肺肿瘤,曾称为类癌。近20年来,随着电子显微镜和免疫组织化学技术的进展,虽然认识了肺神经内分泌肿瘤更多的形态和功能特征,但也带来了对该肿瘤诊断标准和分型的意见分歧,目前尚无统一意见。

3.9 肺癌的临床病理联系

肺癌的症状及其轻重与癌瘤的部位、大小和蔓延转移情况有关。肺癌一般发病隐匿,早期症状常不明显易被忽视。患者可有咳嗽痰中带血、气急或胸痛。有时咯血,是最易引起注意而就医的症状。癌组织阻塞或压迫支气管时,可引起局限性肺萎陷肺气肿。癌组织侵及胸膜可引起癌性胸腔积液;侵蚀食管可引起支气管食管瘘;侵犯纵隔内、气管旁淋巴结,压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征,表现为面颈部浮肿及颈、胸部静脉曲张。位于肺尖部的肺癌易侵犯交感神经链,引起病侧眼睑下垂,瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹综合征Horner综合征);侵犯臂丛神经可出现上肢疼痛及手部肌肉萎缩

肺癌,尤其是小细胞肺癌可有异位内分泌作用,可引起肺外症状。小细胞肺癌和腺癌可因5-羟色胺分泌过多而引起类癌综合征,表现为哮鸣样支气管痉挛,阵发性心动过速,水样腹泻,皮肤潮红等。肺性骨关节病(pulmonal osteoarthropathia)也是肺癌最常见的肺外症状,表现为伴有疼痛的骨、关节肥大和杵状指。此外,还可发生神经肌肉病变(肌无力综合征)、高血钙、低血糖低钠血症、Cushing综合征及男性乳房发育症。这些肺外症状可在肿瘤切除后消失。所谓副肿瘤综合征(paraneoplastic syndrome)就是指除肿瘤及其转移灶直接引起的症状之外,伴随发生的由肿瘤引起的一系列异位激素性和代谢性症状综合征。肺癌、APUD瘤、胸腺瘤、肾透明细胞癌等都可引起副肿瘤综合征。

肺癌患者预后大多不良,早期发现、早期诊断和早期治疗至关重要。对于40岁以上的成人,特别有长期吸烟史并伴有咳嗽、痰中带血、气急、胸痛等症状者,或无痰干咳及与体位有关的刺激性呛咳的患者,必须提高警惕,及时进行X线、痰涂片细胞学(图7)和纤维支气管镜等检查,以及取活检组织作病理学检查,对肺癌的早期诊断具有重要价值。

图7 痰涂片中的肺腺癌细胞

癌细胞圆形,核大、浓染,染色质粗,核仁而明显,胞浆少

3.10 原发性支气管肺癌的临床表现

肺癌病人大多数是男性,男与女之比约为4~8:1,患者年龄大多在40岁以上。

肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往不产生任何症状,大多在胸部x线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后,常常产生刺激性咳嗽,大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡沫痰,极易误认为伤风感冒。当癌肿继续长大影响支气管引流,继发肺部感染时,可以有脓性痰液,痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰,通常为痰中带血点、血丝或断续的少量咯血,大量咯血则很少见。有的肺癌病人,由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞,可以在临床上呈现胸闷、哮鸣、气促发热和轻度胸痛等症状。

晚期肺癌压迫侵犯邻近器官组织或发生远处转移时,可以产生下列症状:1.压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹。2.压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹,声音嘶哑。3.压迫上腔静脉,弓g起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张,组织水肿,上肢静脉压升高。4.侵犯胸膜,可引起胸膜腔积液,往往为血性。大量积液,可以引起气促。此外,癌肿侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续剧烈的胸痛。5.癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难。6.上叶顶部肺,可侵入和压迫位于胸廓上口的器官组织。如第一肋骨锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经征候群。肺癌血行转移后,按侵入器官而产生不同症状。

此外,还有少数肺癌病例,由于癌肿产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状,如骨关节病征候群(杵状指、骨关节痛、骨膜生等)、柯兴氏征候群、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺部癌肿后可能消失。

肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系[1]。这些临床表现可分为四类:

(1)由原发肿瘤引起的症状:刺激性干咳、痰中带血、胸痛、发热、气短体重下降等[1]

(2)肿瘤局部扩展引起的症状[1]

1)侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹[1]

2)侵犯喉返神经,引起声带麻痹[1]

3)压迫上腔静脉引起面部、颈部水肿和上胸部静脉怒张的上腔静脉阻塞综合征[1]

4)侵犯转移至胸膜,引起胸腔积液[1]

5)癌肿侵入纵隔,累及食管,引起吞咽困难[1]

6)上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织,产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征(Homer氏综合征)[1]

(3)由癌肿远处转移引起的症状[1]

1)转移至脑时,可以出现头痛恶心呕吐眩晕、视物不清、一侧肢体无力等症状[1]

2)如出现持续性骨痛且部位固定,检查时发现血浆碱性磷酸酶或血钙升高,应考虑肺癌骨转移的可能[1]

3)转移至肝时,可有厌食肝区疼痛,肝大黄疸腹水等症状[1]

4)锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位[1]

5)皮下转移时可触及皮下结节[1]

(4)癌肿引起的肺外表现:少数肺癌由于肿瘤产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状,如骨关节综合征、库欣综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状[1]

3.11 原发性支气管肺癌的诊断

只有早期诊断,早期治疗,才能获得较好的疗效,因此要对群众广泛宣传防癌知识。对40岁以上的成人宜定期每隔半年进行1次胸部X线普查。对已出现可疑症状如久咳不愈、痰血、肺部阴影者更应进行一系列详细检查,明确诊断。

诊断肺癌的检查方法多种多样,主要包括影像学检查、病理学检查、肿瘤标志物检查等[1]

对于普查中发现的≤5mm的结节,应每3个月复查1次;6~10mm大小的结节,应经皮穿刺活检,如果不能活检,应每3个月复查CT;>1cm的结节,应活检。

根据临床表现,皮损特点,组织病理特征性即可诊断。需注意以下几点:

1.临床上短期(6~12个月)出现迅速增长的肿瘤结节,分布在原发肿瘤手术区域附近或相应淋巴引流区域的皮肤,且其组织病理形态与原发肿瘤有相似性,特别是具有多发性或多灶性瘤灶特征时,更应考虑为皮肤转移性癌肿。

2.皮肤或皮下脂肪血管或淋巴管内找到瘤栓,癌肿分布构型呈底宽上窄梯形式,一般不与表皮相连,瘤细胞周围极少有炎性细胞浸润,无汗腺导管角质护膜分化等,常属转移性皮肤肿瘤的特征。

3.借助免疫组化标记有助于区别。例如,原发于汗腺来源肿瘤GCDFP-15阳性,而前列腺甲状腺转移到皮肤的肿瘤分别为PSATG阳性。此外,在脐腹的转移性皮肤结节必须除外子宫内膜异位或种植性结节,还应与卵黄囊或脐尿管胚胎残留作区别。

肺癌目前采用国际抗癌联盟在1997年公布的TNM系统临床分期(表4~6),仅适用非小细胞肺癌。小细胞肺癌多采用两期系统即:局限型和广泛型。局限型定义为:病变局限在一侧胸腔,伴有或无同侧纵隔或锁骨上淋巴结转移。仅占小细胞肺癌的26%。广泛型定义为:病变超过局限型所定义的范围。

对应1项或多项TNM指标,有四级肿瘤分期,Ⅰ期的预后最好,Ⅳ期最差(表7,8)。

3.11.1 影像学检查

影像学检查包括X线透视及照片、CT、MRI、PET-CT等。主要观察:肺部肿块特征,肿瘤范围,是否侵犯肺门、胸膜、胸壁、纵隔,是否伴有肺不张、局限性肺气肿、阻塞性肺炎、胸腔积液等。透视一般只作为肺癌的筛选。X线为肺癌首选基本方法,正、侧位胸片可全面观察病变的部位和形态,特别对周围型肺癌意义更大。CT为肺癌影像诊断中不可缺少的检查手段,其对肿瘤分期、定位,了解肿瘤侵犯的部位和范围,搜索位于隐蔽部位的病灶等具有重要意义。MRI主要用于评价是否存在脑转移和骨转移,而在肺部原发灶诊断方面的作用不如CT。PET-CT是将影像学和放射性核素融为一体的新型检查方法,可以发现普通CT不能发现的微小病灶,对肺癌的分期有指导意义。[1]

3.11.2 病理细胞学检查

病理细胞学检查包括痰脱落细胞学检查、支气管镜检查及经皮肺穿刺活检等。其中痰脱落细胞学检查是获得病理学诊断最简单、经济、有效的方法,阳性率在60%~80%,一般认为中心型肺癌痰检阳性率较周围型高[1]。小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断符合率最高,鳞癌次之,腺癌最低。[1]

3.11.2.1 痰脱落细胞学检查

痰脱落细胞学检查是获得病理学诊断最简单、经济、有效的方法,阳性率在60%~80%,一般认为中心型肺癌痰检阳性率较周围型高[1]

痰脱落细胞学检查存在1%~2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行普查,以及肺内孤立影或是原因不明咯血之确诊。

3.11.2.2 经皮肺穿刺细胞学检查

经皮肺穿刺细胞学检查适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例,其他方法又未能确立组织学诊断。目前倾向与CT结合用细针,操作较安全,并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%~96%,良性肿瘤则较低50%~74%。并发症有气胸20%~35%(其中约1/4需处理),小量咯血3%,发热1.3%,空气栓塞0.5%,针道种植0.02%。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段,应用较少。

3.11.2.3 胸腔穿刺细胞学检查

怀疑或确诊为肺癌的病人,可能会有胸腔积液或胸膜播散转移,胸腔穿刺抽取胸腔积液的细胞分析可明确分期,对于某些病例,还可提供诊断依据。对于伴有胸腔积液的肺癌来说,支气管肺腺癌有最高的检出率,其细胞学诊断的阳性率达40%~75%。如果穿刺获得的胸腔积液细胞学分析不能做出诊断,可考虑选择进一步的检查手段,如胸腔镜等。

3.11.2.4 斜角肌和锁骨上淋巴结活检

对于肺癌病人,常规活检不可扪及的斜角肌或锁骨上淋巴结,很少发现转移,可扪及锁骨上淋巴结的病人,诊断率近乎90%。活检术偶见气胸、大出血等并发症,即便很少有并发症,对于在斜角肌或锁骨上可触及淋巴结的病例,目前提倡应行FNAB(细针抽吸活组织检查),而保留淋巴结的手术活检。常规组织学和适当的免疫组化检查有助于细胞分型的诊断。

3.11.3 肺癌常用的血肿瘤标记物

肺癌常用的血肿瘤标记物包括癌胚抗原(CEA)、鳞状细胞癌抗原(SCC)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)等[1]

已发现很多种与肺癌有关的血清肿瘤标志(表3),这些标志物可能提示致癌因素增强,或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清肿瘤标志物可能成为肿瘤分期和预后分析的有价值的指标,并可用于评价治疗效果。肿瘤标志物检测结果必须综合其他检查结果,不能单独用于诊断癌症。

3.11.4 单克隆抗体扫描

采用单克隆抗体普查、诊断和分期是目前的一个试验领域,用放射物质标记的抗癌胚抗原MoAb的免疫荧光影像已有报告,目前一般采用的是111In或99Tc做标记,分别有73%的原发肿瘤和90%的继发肿瘤吸收放射性标记的抗体,抗体的吸收还受肿瘤大小和部位的影像。

3.11.5 超声引导下支气管镜针吸活检术

超声引导下支气管镜针吸活检术(EBUS-TBNA)是近年来出现的新技术,有关其在肺癌诊断和纵隔淋巴结分期中的应用价值正日益引起关注。与传统经支气管针吸活检(TBNA)相比,EBUS-TBNA可清楚地显示气道外纵隔内血管、淋巴结以及占位性病变的关系,EBUS-TBNA解决了传统TBNA只能进行“盲穿”的问题,有效地避免了对周围大血管的损伤,极大地提高了这一技术的安全性和准确性。[1]

3.11.6 X线诊断

X线为诊断肺癌最常用之手段,其阳性检出率可达90%以上。肺癌较早期的X线表现有:①孤立性球形阴影或不规则小片浸润;②透视下深吸气时单侧性通气差,纵隔轻度移向患侧;③呼气相时出现局限性肺气肿;④深呼吸时出现纵隔摆动;⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管,则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张,这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。较晚期肺癌可见:肺野或肺门巨大肿物结节,无钙化,分叶状,密度一般均匀,边缘有毛刺、周边血管纹理扭曲,有时中心液化,出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。倍增时间短,当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张,胸膜受累时可见大量胸液,胸壁受侵时可见肋骨破坏(图2)。

3.11.7 CT检查

在肺癌的诊断与分期方面,CT检查是最有价值的无创检查手段。CT可发现肿瘤所在的部位和累积范围,也可大致区分其良、恶性。以往认为钙化是良性病变的影像学特征,但在<3cm的肺阴影中,7%的恶性肿瘤也有钙化。CT还可以清晰显示肺门、纵隔、胸壁和胸膜浸润,用于肺癌的分期。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。

3.11.8 磁共振(MRI)

MRI在肺癌的诊断和分期方面有一定价值,其优点在于可以在矢状和冠状平面显示纵隔的解剖,无需造影清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系,从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管,如超过周径的1/2,切除有困难,如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示,对肺上沟瘤的评估最有价值。在检查肺门和纵隔淋巴结方面,MRI与CT相似,可清晰显示肿大的淋巴结,但特异性较差。

3.11.9 支气管镜检查

阳性检出率达60%~80%,一般可观察到4~5级支气管的改变如肿物、狭窄、溃疡等,并进行涂刷细胞学,咬取活检,局部灌洗等。这种检查,一般比较安全,也有报告9%~29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事,最好避免活检创伤

3.11.10 ECT检查

ECT骨显像比普通X线片提早3~6个月发现病灶,可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%~50%以上,X线片与骨显像都有阳性发现,如病灶部成骨反应静止,代谢不活跃,则骨显像为阴性X线片为阳性,二者互补,可以提高诊断率。

3.11.11 纵隔镜检查

当CT可见气管前、旁及隆突下等(2,4,7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口,钝性分离颈前软组织到达气管前间隙,钝性游离出气管前通道,置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方,观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结,用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%,死亡率约占0.04%,1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。

3.11.12 PET检查

全身正电子发射体层像(PET)可以发现意料不到的胸外转移灶,能够使术前定期更为精确。胸外转移病例中无假阳性率,但是在纵隔内肉芽肿或其他炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现需经细胞学或活检证实。

3.12 需要与原发性支气管肺癌鉴别的疾病

肺癌按肿瘤发生部位、病理类型和病程早晚等不同情况,在临床症状和X线征象上也各种各样,极易与其他肺部疾病混淆,例如肺结核病、肺部炎症、其他胸部肿瘤等[1]。因此,肺癌特别是早期病例的鉴别诊断,对早期诊断、早期治疗具有重要意义[1]

有些病例外观呈血管性应与类血管瘤化脓性肉芽肿Kaposi肉瘤鉴别。

典型的肺癌容易识别,但在有些病例,肺癌易与以下疾病混淆:

3.12.1 肺结核

特别是肺结核瘤(球)有时很难与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤(球)较多见于40岁以下青年病人,病程较长,少见痰带血,血沉变化少,有16%~28%病人痰中发现结核菌。胸片多呈圆形,见于上叶尖或后段,体积较小,一般不超过5cm直径,边界光滑,密度不匀可见钙化,16%~32%病例可见引流支气管影指向肺门,较少出现胸膜皱缩,增长慢,如中心液化出现空洞,多居中薄壁且内缘光滑。结核瘤(球)的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人,痰带血较多见,痰中癌细胞阳性者达40%~50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状,边缘不整齐,有小毛刺影及胸膜皱缩,生长较快。在一些慢性肺结核病例,可在肺结核基础上发生肺癌,因此在慢性肺结核的成年病人,如果肺部出现异常团块阴影,肺门阴影增多或经正规抗结核药物治疗后,病变不见吸收好转反而增大时,都应怀疑肺癌的可能性。必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查,必要时施行剖胸探查术

3.12.2 肺部炎症

老年病人支气管肺炎,有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。阻塞性肺炎常按支气管分支做扇形分布,而一般支气管肺炎则呈不规则片状阴影。但如肺炎多次发作在同一部位,则应提高警惕,应高度怀疑有肿瘤堵塞所致,应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查,在有些病例,肺部炎症部分吸收,剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时,很难与周围型肺癌鉴别,在可疑病例,应施行肺叶切除术,以免延误治疗。

3.12.3 肺部良性肿瘤及支气管腺瘤

肺部良性肿瘤如结构瘤、软骨瘤纤维瘤等都较少见,但都须与周围型肺癌相鉴别,一般良性肿瘤病程较长,增长缓慢,临床上大多没有症状,X线摄片上常呈圆形块影,边缘整齐,没有毛刺,也不呈分叶状。支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤,常发生在年龄较轻的女性病人,多起源于较大的支气管黏膜,因此临床上常有支气管阻塞引致的肺部感染和咯血等症状,经纤维文气管镜检查常能作出诊断。

3.12.4 纵隔恶性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病)

临床上常有咳嗽、发热等症状,X线片显示纵隔影增宽,且呈分叶状,有时难以与中央型肺癌相鉴别。如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大,采取活组织做病理切片常能明确诊断。淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感,对可疑病例,可试用小剂量放射治疗,达到5~7Gy时,常可使肿块明显缩小.这种试验性治疗也有助于淋巴肉瘤的诊断。

3.13 原发性支气管肺癌的治疗

肺癌主要有四大基本治疗手段:手术、放疗、化疗及靶向治疗,另外还有中医中药、止痛、心理等辅助治疗手段[1]。对于不同分期、不同病理类型的肺癌,最佳的治疗手段完全不同[1]

外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法,要依据肺癌临床分期选择治疗方案。根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。术前必须评估病人是否耐受手术。这些检查通常包括:临床物理检查、肺通气功能血液检查等。对于边缘病人,应采用肺灌注扫描以更准确评估肺功能,或采用耐力试验和冠状动脉造影来评估心脏功能。

目前强调规范化、综合化、个体化治疗,而药物治疗则包括化疗药物治疗和分子靶向药物治疗等[1]。化疗是肺癌中重要的治疗方法,化疗药物由于已应用多年,其疗效和毒副反应均被临床已熟悉,故肺癌的化疗药物已成为临床上治疗肺癌应用指征最广泛的药物[1]

3.13.1 肺癌治疗方案的选择

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小细胞肺癌手术治疗,术后是否宜给化疗意见尚未统一。但腺癌偏向于用化产职。手术术后推荐用化疗,有条件者可考虑术后放疗。①化疗后争取放疗或手术

②放射治疗,争取手术+化疗。③符合扩大手术指征/或放疗、手术+放疗+化疗。

化、放疗为主选择性化疗和一般内科治疗小细胞肺癌手术+化疗化疗+手术+化疗化疗放疗为主对疗效显著者可加用手术和术后化疗化、放疗为主。选择性化疗和一般内科治疗

3.13.1.1 小细胞肺癌(Small cell lung cancer,SCLC)的治疗
3.13.1.1.1 化疗

化疗是小细胞肺癌治疗的核心,适用于所有病例。

化疗是小细胞肺癌患者重要的治疗手段,20世纪70年代以来的多项研究表明,联合化疗优于单药,常用的是以环磷酰胺(CTX)为基础的化疗方案[1]。而依托泊苷联合顺铂(EP)方案自1985年首次被证实是治疗小细胞肺癌有效的方案,它至今仍是小细胞肺癌中的标准一线方案,其疗效尚无其他方案可以超越,但是难以耐受顺铂的患者可以用卡铂替代[1]

3.13.1.1.1.1 常用的化疗方案

目前常用的化疗方案如下[1]

药物

用药剂量

用药方法

用药时间

用药周期

EP方案

顺铂(DDP)

80mg/m2

IV

Day 1

q21d×4

依托泊苷(VP-16)

80mg/(m2·d)

Days 1~5

q21d×4

CE方案

卡铂(CBP)

300mg/m2

IV

Day 1

q21d×6

依托泊苷(VP-16)

100mg/(m2·d)

Days 1~3

q21d×6

CAV方案

环磷酰胺(CTX)

80mg/m2

Day 1

q21d×6

多柔比星(DOX)

40~50mg/m2

Day 1

q21d×6

长春新碱VCR

2mg

IV

Day 1

q21d×6

其他对小细胞肺癌有效的药物有伊立替康等,铂类药物联合伊立替康的化疗方案也是小细胞肺癌的一线化疗方案[1]

3.13.1.1.1.2 局限期SCLC的治疗

仅1/3的病人在诊断时属局限期,化疗是治疗局限期SCLC的主要手段。现在多选择联合化疗和胸部放疗:A.EC:依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 顺铂 4000~4500cGy的胸部放疗;B.ECV:依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 顺铂 长春新碱+4500cGy胸部放疗。 完全缓解的病人也应给予预防性颅脑放疗(PCI)以防止CNS转移;有肺功能损害或疗效较差的病人,联合化疗(做或不做PCI);对高选择性的病例,在化疗或化疗加胸部放疗后,行外科切除(做或不做PCI)。

3.13.1.1.2 弥漫期SCLC的治疗

弥漫期病人的化疗方案,类似于局限期病人所使用的方案。因此期病变已广泛转移,故一般很少采用胸部放疗。文献报道有较好疗效的联合化疗(做或不做PCI) 方案为:A.CAV:环磷酰胺 阿霉素 长春新碱;B.CAE:环磷酰胺 阿霉素 依托泊苷(鬼臼乙叉苷);C.EP或EC:依托泊苷(鬼臼乙叉苷) 顺铂或卡铂;D.ICE:异环磷酰胺 卡铂+依托泊苷(鬼臼乙叉苷)。 化疗不能立即缓解的转移部位,特别是脑、硬膜外和骨转移需用放疗。二线治疗对于复发患者的生存期稍有益处。

3.13.1.1.3 小细胞肺癌的手术治疗

手术在治疗小细胞肺癌中的作用,一直存有争议。目前认为,化疗后的局限性小细胞肺癌,因有25%~50%的病人局部复发,而再次化疗几乎不能达到治疗效果,对于这类病人,可采用姑息手术,甚至有可能完整切除,且病人长期存活。对于这类病人,避免采用一、二线化疗药。

3.13.1.2 非小细胞肺癌(non-smallcell lung cancer,NSCLC)的治疗

非小细胞癌(NSCLC)对化疗的反应不理想,因此手术是最佳的治疗选择,但除了局限的肿瘤以外,手术疗效较差。放疗对少数病例有效,且可姑息治疗多数病例,化疗对晚期病例可一般改善生存期,且能缓解症状。

3.13.1.2.1 化疗

在非小细胞肺癌中,化疗是最主要的治疗手段之一,而化疗的常用方式有新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息性化疗等[1]。化疗方案中铂类一直处于主导地位,铂类联合其他化疗药是目前治疗晚期非小细胞肺癌的首选方案。体力状态(Performance Status,PS)评分为2分者和年老者可选择单药化疗[1]。一线治疗后疾病进展者,PS评分为0~2分者可进行二线治疗[1]

目前常用的化疗方案如下[1]

药物

用药剂量

用药方法

用药时间

用药周期

TP方案

紫杉醇(TAX)

135~175mg/m2

3h输注,需要预处理

IV

Day 1

q21d×4~6

顺铂(DDP)

75mg/m2

IV

Day 1

q21d×4~6

PC方案

紫杉醇(TAX)

135~175mg/m2

3h输注,需要预处理

IV

Day 1

q21d×4~6

卡铂(CBP)

AUC6.0mg/(ml·min)

Day 1

q21d×4~6

CEP方案(新辅助化疗方案)

环磷酰胺(CTX)

500mg/m2

IV

Day 1

q28d×3

依托泊苷(VP-16)

100mg/(m2·d)

IV

Days 1~3

q28d×3

顺铂(DDP)

100mg/m2

IV

Day    1

q28d×3

其他对非小细胞肺癌有效的药物有吉西他滨(CEM)、多西他赛(DOC)、长春瑞滨(NVB)、培美曲塞(PEM)等,均可与铂类药物联合使用[1]。而CEM、DOC、PEM单药化疗方案可作为晚期非小细胞肺癌二线化疗方案[1]

3.13.1.2.2 Ⅰ期非小细胞肺癌治疗方案

手术治疗为主,采用的切除方式依赖肿瘤的部位和大小,肺叶切除是切除完整的肺叶,段切除是切除支气管肺段,楔形切除用于小的周边肿瘤,楔形切除肺组织,袖状切除用于累及主支气管的肿瘤。可采用开胸或胸腔镜(VAT)方式。临床试验并未证实化Ⅰ期非小细胞肺癌疗可延长生存期和无瘤存活时间

3.13.1.2.3 Ⅱ期(N1)非小细胞肺癌治疗方案

Ⅱ期肺癌占到了NSCLC的12%~19%,现在采用的是治疗性手术切除为主,但因有淋巴结转移,肺癌已属全身性疾病,常规采用肺叶切除加淋巴结清扫术式,再辅助化疗或放疗以控制淋巴结微小残留病灶。中心型肺癌累及主支气管或主肺动脉干时,肺门转移淋巴结粘连或侵犯主支气管时,应做全肺或袖式切除。如果病人不能耐受或其他原因不能接受完整解剖的肺切除术,也可采用更小范围的切除术式。纵隔淋巴结清扫不仅有益于术后病理分期,可能会延长ⅡA期术后存活时间。

3.13.1.2.4 Ⅱ期(T3)非小细胞肺癌的治疗

T3期胸壁侵犯时现在多采用整块切除术治疗,配合术前放疗可缩小原发瘤体积、增加手术切除率、减少术中种植转移的可能性。因瘤体大、局部切除困难、部分淋巴结转移者等局部切除不满意时,可选择术后放疗。T3期中心型肺癌即主支气管内肿瘤距隆突不足2cm,但未侵及隆突。多行全肺袖式切除术,但手术治疗难度较大。

3.13.1.2.5 ⅢA期肺癌的治疗

ⅢA期肺癌采用的治疗方案是化疗、放疗或两者结合,辅以有选择的手术切除术,有助于延长生存期。而不能手术的ⅢA期肺癌,只能选择放疗或化疗,其放疗的5年生存期为5%~10%。术后新辅助化疗方案为:卡铂、紫杉醇化疗方案,然后纵隔放疗,共照射28次,总剂量为50.4Gy。肺上沟瘤直接侵犯胸壁,采用手术切除。

3.13.1.2.6 ⅢB期肺癌的治疗

最佳治疗是单独采用化疗和放疗或联合治疗,也有人对有选择的病人采用手术切除(主要针对T4),这要依赖肿瘤的部位和特性。联合治疗可减少死亡率,罕有长期存活的病例。

3.13.1.2.7 Ⅳ期肺癌的治疗

以化疗为主,根据病情选用姑息性放疗、免疫治疗、皮质甾体类药物、镇痛药抗生素治疗,可延长生存期和缓解症状。

3.13.2 外科治疗

肺癌的治疗方法中,除Ⅲb及Ⅳ期外,应以手术治疗或争取手术治疗为主导,依据不同期别、病理组织类型,酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗的指征,方案有待临床实践不断修正完善。

关于肺癌手术术后的生存期,国内有报道三年生存率为40%~60%;五年生存率为22.9%~44.3%,手术死亡率在3%以下。

3.13.2.1 病例选择

具有下列条件者,一般可作为外科治疗的选择对象。

1,无远处转移(M0)者,包括实质脏器,如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。

2.癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。

3.无喉返神经、膈神经麻痹。

4.无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。

5.无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。

具有以下条件者,一般应慎作手术或需作进一步检查治疗:

(1)年迈体衰,心、肺功能欠佳者。

(2)小细胞肺癌除I期外,宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。

(3)x线所见除原发灶外,纵隔亦有几处可疑转移者。

3.13.2.2 剖胸探查术指征

凡无手术禁忌征,明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者,可根据具体情况结合本章第一节所定选择术式。若术中发现病变已超出可切除的范围,但原发癌仍可切除者宜切除原发灶,这称为减量手术,但原则上不作全肺切除,以便术后辅助其他治疗。

3.13.2.3 肺癌手术切除的命名与含义
3.13.2.3.1 姑息性切除(P)

凡手术切除时,胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实),或手术时认为切除彻底,如支气管残端肉眼观察正常,但显微镜下有残存癌细胞者,称为姑息性切除术。

凡胸腔内有可疑残存癌组织处,术中一律用金属标记,以便术后辅以放射治疗。

3.13.2.3.2 根治性切除(R)

根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。

肺癌根治术,不仅要求术者肉眼下达到根治,更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。为了达到这一目的,特将肺癌根治术分为如下四个等级。

根1(R1):原发癌和1站淋巴结切除者。

根2(R2):原发癌和1、2站淋巴结切除者。

根3(R3):原发癌和l、2、3站淋巴结切除者。

根4(B4):原发癌和l、2、3、4站淋巴结切除者。

应该指出的是,上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围,并不代表根治术后的效果。

3.13.2.4 肺癌术式的选择

根据1985年肺癌国际分期法,对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例,凡无手术禁忌征者,皆可采用手术治疗。手术切除的原则为:彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结,且尽可能保留正常的肺组织,全肺切除术宜慎重。

3.13.2.4.1 局部切除术

局部切除术是指楔形癌块切除和肺段切除,即对于体积很小的原发癌,年老体弱肺功能差或癌分化好,恶性度较低者等,均可考虑作肺局部切除术。

3.13.2.4.2 肺叶切除术

对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内,无明显淋巴结肿大,可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管,可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。

3.13.2.4.3 袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术

袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术多应用于右肺上、中叶肺癌,如癌瘤位于叶支气管,且累及叶支气管开口者,可行袖状肺叶切除;如未累及叶支气管开口,可行楔形袖状肺叶切除。

3.13.2.4.4 全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)

凡病变广泛,用上述方法不能切除病灶时,可慎重考虑行全肺切除。

3.13.2.4.5 隆突切除和重建术

肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时:①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除;②若还保留一叶肺时,则力争保留,术式可根据当时情况而定。

麻醉方法:一般以气管内插管全身麻醉为宜,若有出血及分泌物较多者,应行双腔管插管,以保证气道通畅。

3.13.2.5 再发或复发性肺癌的外科治疗
3.13.2.5.1 多原发性肺癌的处理

凡诊断为多原发性肺癌者,其处理原则按第二个原发灶处理。

3.13.2.5.2 复发性肺癌的处理

所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发,称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心、肺功能和能否切除决定手术范围。

3.13.3 放射治疗

3.13.3.1 治疗原则

放疗对小细胞癌最佳,鳞状细胞癌次之,腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移,故多采用大面积不规则野照射,照射区应包括原发灶纵隔,双侧锁骨上区,甚至肝、脑等部位,要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性,病变以局部侵犯为主,转移相对较馒,故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差,且容易血道转移,故较少采用单纯放射治疗。肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外,尚受肿瘤的大小、瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响,所以制订放疗计划前应仔细分析,全面权衡利弊,不能轻易下结论。

3.13.3.2 放疗的适应征

根据治疗的目的,分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。

3.13.3.2.1 根治治疗适用范围

(1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例或病变范围局限在150cm2的皿a病例。

(2)心、肺、肝、肾功能基本正常,血象白细胞计数大于3×109/1、血红蛋白大于100g/1者。

(3)KS≥60分,事前要周密地制订计划,严格执行,不要轻易变动治疗计划,即使有放射反应,亦应以根治肿瘤为目标。

3.13.3.2.2 姑息治疗

姑息治疗的目的差异甚大,有接近根治治疗的姑息治疗,以减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量;亦有仅为减轻晚期病人症状甚至引起安慰作用的减症治疗,如疼痛、瘫痪昏迷、气急及出血。姑息治疗的照射次数可自数次至数十次,应根据具体情况和设备条件等而定,但必须以不增加病人的痛苦为原则。治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时可酌情修改治疗方案。减症治疗系照射产生症状的部位,通常可用大剂量少分割治疗。

3.13.3.2.3 手术前放疗

手术前放疗旨在提高手术切除率,减少术中造成肿瘤播散的危险。对估计手术切除无困难的病人,可术前大剂量少分割放疗;如肿瘤巨大或有外侵,估计手术切除有困难,可采用常规分隔放疗。放疗距手术时间一般以50天左右为宜,最长不得超过三个月。

3.13.3.2.4 手术后放疗

手术后放疗用于术前估计不足,手术切除肿瘤不彻底的病例。应于局部残留灶放置银夹标记,以便放疗时能准确定位。

3.13.3.2.5 腔内短距离放疗

腔内短距离放疗适用于局限在大支气管的癌灶,可采用后装技术,通过纤支镜将导管置于支气管病灶处,用铱(192Ir)作近距离放疗。与体外照射配合能提高治疗效果。

3.13.4 化学治疗

近二十多年来,肿瘤化疗发展迅速,应用广泛,从目前国内外资料看,对小细胞肺癌的疗效,无论早期或晚期较肯定,甚至有根治的少数报告,对非小细胞肺癌也有一定疗效,但仅为姑息作用,有待进一步提高。近年业,化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌,而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方法。

表17-2  单药对不同病理类型肺癌的有效率

药物小细胞癌%鳞癌%腺癌%大细胞癌%环磷酰胺38202023异环磷酰胺63272336CCNU15302017ACNU381617-长春新碱4210200长春花碱酰胺24132920鬼臼乙叉甙4025120阿霉素30201525表阿霉素5777-氨甲喋呤30253012甲基苄肼63272336顺铂17191919碳铂41777

3.13.4.1 小细胞肺癌的化疗

由于小细胞肺癌所具有的生物学特点,目前公认除少数充分证据说明无胸内淋巴结转移者外,应首选化学治疗。

3.13.4.1.1 适应征

(1)经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者。

(2)KS记分在50~60分以上者。

(3)预期生存时间在一个月以上者。

(4)年龄≤70岁者。

3.13.4.1.2 禁忌症

(1)年老体衰或恶病质者。

(2)心、肝、肾功能严重障碍者。

(3)骨髓功能不佳,白细胞在3×109/L以下,血小板在80×109/l(直接计数)以下者。

(4)有并发症和感染发热、出血倾向等。

3.13.4.1.3 常用方案

除特殊情况外,一般不采用单药治疗。国际上及全国协作组在临床上推荐的较有效的方案有:

(1)CAO(上海市胸科医院)。

环磷酰胺  1000mg/m2静脉注射,第一天

阿霉素  50-60mg/m2静脉注射,第一天

长春新碱  1mg/m2静脉注射,第一天

每三周为一周期,每2-3周为一疗程

(2)COMVP(全国化疗学会协作方案)

环鳞酰胺 500-700mg/m2静脉注射第1、8天

长春新碱 1mg/m2静脉注射第l、8天

氨甲喋呤 7-14mg/m2静脉或肌肉注射,第3、5、10、12天

鬼臼乙叉甙 100mg/m2静脉滴注,第3~7天

每三周重复一次,2~3周期为一疗程

(3)ECHO(M、D,Auderson医院及肿瘤研究所)

鬼臼乙叉甙 100mg, 静脉滴注(3小时),第3-5天

环鳞酰胺 1000g/m2静脉滴注(1小时)第l天

阿霉素 60mg/m2静脉滴注(15—30分)第l天

长春新碱 lmg/m2静脉滴注(15-30分)第1、8天

每3周为一周期,3周期为一疗程

(4)CMC(NCI/VA上海胸科医院)

环鳞酰胺 500mg/m2静脉注射,每周一次x3或1000~1500mg/m2静脉注射,第二天CCNU 50~70mg/m2空腹口服,第一夜

氨甲喋呤 10mg/m2静脉推注每周2次x6或30mg/m2第2天

每三周为一周期,2~3周期为一疗程

(5)CV(I、E Smith,1987)

碳铂(carboplatin)300mg/m2,静脉滴注,第l天

鬼臼乙叉甙100mg/m2,静脉滴注,第1~3天

每4周为一周期,4周期为一疗程

手术前、后化疗,对于能手术或经化疗肿块缩小后有手术条件的病人,应尽可能将原发灶切除,去除局部复发之可能性。术前化疗一般以2~3个疗程为宜,防止病变治疗不足和因疗程过长引起过度纤维化造成手术困难。术前化疗对凡已明确有胸内淋巴结转移者均需采用。对I期无胸内淋巴结转移者是否需用术前化疗尚有待于探索。术后化疗对术后长期生存率影响较大,必须强调应用,一般赞成化疗4~6个以上周期。如化疗虽然有效,但估计手术不能切除干净和术中发现病变不能全部切净还应给予区域性放射治疗。

3.13.4.2 非小细胞肺癌的化疗

对非小细胞肺癌虽然有效药物不少,但有效率低且很少能达到完全缓解。

3.13.4.2.1 适应征

(1)经病理学或细胞学证实为鳞癌、腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期及术后复发转移者,或其他原因不宜手术的I、Ⅱ期病人。

(2)经手术探查、病理检查有以下情况者:①有残留灶;②胸内有淋巴结转移;③淋巴管或血栓中有癌栓;④低分化癌。

(3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。

3.13.4.2.2 禁忌征

同小细胞癌

3.13.4.2.3 常用方案

单药治疗对非小细胞肺癌的有效率很低,故应采用联合化疗。(1)CAP:

环磷酰胺 400mg/m2静脉注射,第l天

阿霉素 40~50mg/m2静脉注射,第l天

顺铂 40~80mg/m2静脉注射,第1天

每三周为一周期,2-3周期为一疗程

注射顺铂前,给病人输5%葡萄糖液500ml十5%葡萄糖盐水500m1,再将顺铂在l~2小时内滴入,半小时后口服速尿20mg,继续滴注林格氏液500mI和10%氯化钾10m1。为防止和减轻呕吐,可同时滴注地塞米松5~10mg,肌肉注射或静脉滴注灭吐灵(总量40~90mg)。

(2)MFP:

丝裂霉素 5—6mg/m2,静脉滴入,第1、15、29天

氟脲嘧啶 500mg 静脉滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天

顺铂 30mg 静脉滴注,第3~5天,24~26天

每6周为一周期,每2~3周期为一疗程

(3)CAMB

环磷酰胺 500~700mg/m2,静脉注射,第l、8、15、22、29、36天

阿霉素 40mg/m2静脉滴入,第l、22天

氨甲喋呤 7~14mg/m2静脉滴注,第10、12、17、19、31、33、38、40天

平阳霉素 10mg,肌肉注射,第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天

每6周为一周期,2~3周期为——疗程。

(4)PE:

鬼臼乙叉甙 100mg,静脉注射,第l-5天

顺铂(DDP)80mg/m2,静脉注射,水化第l天,每4周为一疗程。

尚有合用阿霉素50mg/m2,静脉注射,第2天

胸腔及心包腔内注射时,应尽可能抽尽积液而后注入药物。

但为防止纵隔摇摆,每次抽液以不超过1000m1为妥。通常每5~7天抽液一次,3次以上无效应改换药物。中等以上积液应作闭锁引流或插入细硅胶管用水封瓶引流,待液体排尽后注入药物,然后夹管,24~48小时后拔管。可选用的药物有:

(1)免疫调节剂:短小棒状杆菌CP)7mg溶于生理盐水40~60ml中。约80%的患者经一次注射后,即可有效。

(2)化疗药物:

①MBP:丝裂霉素5~6mg/m2,容于生理盐水20~40ml中。

平阳霉素:10~20mg,溶于生理盐水20~40ml中。

顺铂:50~80mg溶于生理盐水20~40ml中。

②CP:

CTX 500mg/m2,溶于生理盐水20~40ml中。

DDP 50mg/m2溶于生理盐水20~40ml中。

以上药物可以联合或单药注入胸腔。用单药时,剂量可加大l/3,注入后应嘱咐病人卧床休息,并每5~10分钟变换体位以使药均匀分布,与胸膜充分接触。心包腔注射药物应适当减低l/3剂量,或选用局部反应较轻的药物,常用噻替派40~60mg/次或DDP50mg/次,不少病人于注药l~3次后胸腔积液可望控,对心包积液也可有一定疗效。

3.13.4.3 肺癌化疗注意事项

1.目前,肺癌的化疗一般不能达到根治,故在化疗的一定阶段,可能时应配合手术或放射治疗,以加强肿瘤局部或区域性控制。同时,化疗时应尽可能根据病人的耐受情况给予较高剂量。对肺癌的化疗来说,一定程度的消化道反应和骨髓抑制是难以避免的,疗程数也应根据病人的反应和疗效适当加大,尽可能争取达到完全缓解。

2.疗程的间隔,由于现存药物毒性作用在停药后常可延续数周,每个周期间要间隔进行自开始化疗日算起每隔4~6周进行,但必须使药物毒性反应消失后再用下一个疗程。

3.化疗过程中的停药或换药指征。

(1)治疗1~2疗程病变仍进展,或虽趋于稳定但在休息期再度恶化。

(2)毒性反应达3~4级,对病人健康有一定威胁。

(3)有并发症发生,如发热>38度,或有出血倾向等。

(4)病人一般情况迅速恶化,出现恶病质。

3.13.4.4 肺癌并发征的化学治疗
3.13.4.4.1 上腔静脉综合征的化疗

肺癌引起的上腔静脉综合征如能手术,应尽力争取手术,可行上腔静脉修补或置换。遗憾的是大部分病人已处于晚期,失去了手术机会。如果病人出现急性上腔静脉阻塞,应当立即给予作用迅速而有效的抗癌药,可行大剂量冲击疗法。如环磷酰胺、氮芥、阿霉素。可以单用,也可以联合化疗,相继进行放疗。要注意的是急性期不能先放疗而后化疗,因放疗可引起组织水肿,上腔静脉阻塞加重,症状加剧甚至造成窒息。如果为慢性阻塞最好先用放疗,在急性期可适当配合应用肾上腺皮质激素,如给予氢化考的松100~200mg静脉滴入,或强地松5~10mg口服,与此同时给予利尿药。大部分病人可以得到缓解,但中数生存期仅2~5个月。

3.13.4.4.2 肺癌脑转移的化疗

脑转移的最好治疗方法是进行局部放射治疗。但如果全身其他处确无转移,而颅内转移灶又为单个病灶,又可以开颅手术。并配合化疗及放疗。我院有一例肺癌术后病人发生脑转移,行脑转移灶手术切除,术后配合化疗、放疗,现已存活18年。

对于脑转移的全身用药也要根据细胞类型而定,但要看药物是否能透过血脑屏障,如双氯乙基亚硝脲、环己亚硝脲等脂溶性药物能透过血脑屏障,对脑转移有治疗效果。用皮质激素可缓解脑浮肿症状,但连续使用可能影响病人的存活时间。如果转移是单侧的,可作颈内动脉插管(经颈浅动脉或甲状腺上动脉)滴注作用迅速的抗癌药物。

3.13.4.4.3 肺癌引起的胸腔积液的化疗

肺癌在诊断时有1%的患者合并有胸腔积液,己无外科手术指征。此时只有化疗药物可以收到暂时疗效。比较常用的药物有以下几种:

1、氮芥:在无菌操作下将胸腔内积液尽量抽尽(亦有安放细导管的),按0.4mg/kg,用生理盐水200m1稀释,一次注入胸腔,一次量最大不超过20mg。注入后立即让病人多方向地变换体位,持续15分钟左右,以保证药液均匀分布所有胸腔内表面。每周可进行一次。有效率为55%~87%,每周用药前后要注意骨髓功能及周身状况。

2.阿的平:其反应率约64%~88%,该药可使胸膜腔出现炎症粘连,间隙消失。开始可用50~100mg溶在lomI盐水中注入胸腔,如果病人反应不重,隔2~5日再注入100~200mg,直到液体减少为止。也可用600~800mg单次注入。主要反应为发烧、局部疼痛,尚有部分病人出现低血压

3.四环素类:四环素是作为一种硬化剂用于癌性胸腔积液的治疗。一般是在胸腔安放一个密闭导管,将500mg的四环素溶在30ml生理盐水中注入胸腔,再用10m1生理盐水注入清洗管道,钳闭导管6小时并同时不断的变换体位,然后将引流管接负压吸引大约24小时左右,确定无液体后再拔出引流管。据报导病人对其他药物(氮芥等)无效时,用此法成功地控制了液体增长3~19个月。北村谕亦报道了用强力霉素500mg,2周内胸腔内注射2~3次,液体可以完全消失。

4.其他:自力霉素对腺癌引起的胸腔积液疗效较好,胸腔内一次量为6~12mg。此外,亦可用消瘤芥30~40mg/次,5-氟脲嘧啶750~1000mg/次。尚有胶体金(198Au)胶体磷(32P)及小儿麻痹疫苗,Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。

3.13.4.4.4 注意事项

肺癌化疗药物对肝功能、肾功能、骨髓功能有一定的影响,化疗期间,患者需定期检查血常规、肝、肾功能等。一旦出现骨髓功能下降,或肝、肾功能异常,一定要对症处理。化疗期间还要定期进行影像学等复查,观察肿瘤病变是否进展,有无转移。如果无效,要及时更改治疗方案[1]

3.13.5 靶向药物治疗

目前研发的肺癌分子靶向药物包括以表皮生长因子受体为靶点的药物吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼;细胞外的单克隆抗体西妥昔单抗等;以血管生成相关的基因为治疗靶点的药物贝伐珠单抗等;以间皮性淋巴瘤激酶(ALK)基因为靶点的药物克唑替尼;以及多靶点抗血管生成药物凡他尼布、索拉非尼、舒尼替尼等[1]

3.14 原发性支气管肺癌的预后

尽管在治疗肺癌方面取得了很大的进步,如:手术、放疗、化疗的综合治疗,以及新的抗癌药物的问世,但肺癌的预后仍然很差,接受治疗的肺癌患者5年生存率是14%,而30年前是11%。肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期诊断和有效的治疗方法,即使是早期病人,多数在初诊时已为全身性疾病。

影响肺癌预后的因素有:年龄、部位、分期、分型,而对肿瘤的手术和化疗效果则是人为控制的因素。中心型或侵犯脏胸膜的早期肺癌,预后较差。目前认为, 由于肺癌最常在术后2~3年复发,应在此期增加随诊次数,术后头两年内,平均应3~4次复查,并摄X线胸片,以后的2~3年内,复查2次,并摄X线胸片。通常血液CEA检查、支气管镜、CT和骨扫描检查仅在有临床指征时采用。

3.15 原发性支气管肺癌的预防

研究采用化学预防如使用环氧化酶(COX)抑制剂、脂肪加氧酶抑制剂等尝试阻断致癌因素的发展。一些富含维生素E、类胡萝卜素、视黄醛、硒等食品对肺癌也有预防作用。

4 中医·原发性支气管肺癌

肺癌(lung cancer[2][3])为病名[4]。以咳嗽,咯血,胸痛,发热,气急,消瘦为主要表现[4]

中医药学名词》(2004):肺癌是指发生于肺脏的癌病类疾病[3]

《中医药学名词》(2010):肺癌是指发生于肺脏的癌病[2]

4.1 古人论述

中医无肺癌之名。但在中医学文献中,类似肺癌症候的记载习少。有人认为,秦汉时代的《黄帝内经素问·玉机真藏论》所说:“大骨枯槁大肉陷下胸中气满喘息不便,肉痛引肩项,身热脱肉,破胭…¨肩髓内消,……”乃是描写晚期肺癌所出现的疲倦、乏力、消瘦、贫血、食欲不振等全身症状。而《难经》所说:“肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯。久不已,令入洒淅寒热喘咳,发肺壅,……”其叶肺中积症,应该指肺癌。在中医咳嗽、胸痛、咯血、肺痿、痞癖等症中,显然也包含了一部分肺癌的症状。因此这些病症的治疗经验可供肺癌的证治借鉴。

4.2 中医治疗原发性支气管肺癌的近现代研究

可能由于原发性支气管肺癌死亡率较高,现代中医治疗本病起步较晚。50年代曾有过治疗转移性肺癌的个案报道。而对原发性肺癌进行病例数较多的临床观察,则始于70年代末期。以后的发展就较为迅速。据不完全统计,近十年间共发表临床报告80余篇,记录病例4O00余例,其中半数论文为个案报告,中西医结合论文20余篇治疗病例1300余例,单纯用中医治疗的论文20余篇,病例2400余例,积累了较丰富的经验。临床观察表明,中医中药可以弥补西医在癌症晚期无法治疗的不足,或者能增强西医治疗的疗效,减少副作用,提高生存质量。

在作临床观察的同时,许多医者从传统的中医理论探讨了本病的病因病机、临床分型、处方原则、用药规律。有的探讨了中医传统的四诊方法如舌象、面诊等与本病诊断的关系;有的探讨了中医的分型与某些实验室检查之间的关系;有的运用中医中药来改进原有的诊断方法;有的对某些抗癌中药的治疗机理作了大量实验研究;有的探讨了本病中医药预防方法和护理方法,以及气功食疗治法。可以认为,各地学者在中医领域内从各个角度对本病进行了艰巨的探索。

当然,本病是一种难治程度很高的疾病。它的病因与治法在许多方面还是未知数,在现代中医面前,还有大量的工作需要做,尤其是中医药治疗本病的机理,值得作深入研究。如有的医者发现用中医药治疗后,在病灶改变不大的情况下,存活期与生存质量却均见提高。这提示了中医药治疗本病的机理与现代西医学有很大不同。如果能在这方面摸索出一些规律,无疑有重要的临床意义。

4.3 原发性支气管肺癌的中医病因病机

综合各地的观点,原发性支气管肺癌的病因病机,主要有以下四个方面。

4.3.1 阴虚内热

素体阴虚,或高年、久病损伤阴津,阴虚生内热;或外邪犯肺,化热伤阴,久之则脏腑失和,气血运行不畅,痰浊内生,积聚于肺脏,形成肺癌。

4.3.2 气阴两虚

体气阴不足,或高年、久病损伤气阴;或外邪犯肺,耗气伤阴,导致气血津液运行不畅,停积于肺脏,形成肺癌。

4.3.3 肺脾两虚

外邪犯肺,肺气不和。饮食不节,损伤脾胃,脾虚生湿。肺脾两虚湿浊内生,气血运行不畅,积聚于肺脏,形成肺癌。

4.3.4 气滞血瘀

情志抑郁,气机不畅,气滞血脉不和。久病入络,瘀血内生,经隧不利,脉络瘀阻。日积月累,凝滞成积,积于肺脏,即形成肺癌。

4.3.5 其他

此外,尚有湿热瘀毒,肺气虚衰,肺肾两虚,气血两亏等。

4.4 疗效标准

各地对疗效标准的掌握尚不统一。多参照1983年全国中医内科学会肺癌疗效标准草案及1987年全国抗癌药物会议制定的近期疗效标准,并计算生存期来判断疗效。一般将疗效分为三级。

显效:主要症状消失,病灶有所缩小,一般指缩小1/2,连续观察6个月以上。

有效:症状有所改善,病灶稳定连续3个月以上,或病灶缩小维持1个月以上。

无效:症状及客观检查无改善,或稍有改善但1个月内又迅速恶化。

4.5 原发性支气管肺癌的中医辨证治疗

目前各地分型并不完全一致,较多的有阴虚内热气阴两虚、肺脾两虚、气滞血瘀四型,此外,尚有湿热瘀毒、气血两亏等分型。

4.5.1 气阴两虚

肺癌·气阴两虚证(lung cancer with syndrome of deficiency of both qi and yin[2])是指元气不足,阴津亏损,以咳嗽痰少,或痰稀而黏,咳声低弱,气短喘促神疲乏力,面色无华,形瘦恶风口干少饮,午后颧红自汗盗汗小便短少,大便干结,舌红,苔少而干,脉细弱等为常见症的肺癌证候[5]

4.5.1.1 症状

咳嗽少痰,痰中带血,口干不欲饮,面色咣白,语言低微,神疲乏力,食少倦怠,恶风自汗。舌淡,苔薄,脉细弱。

4.5.1.2 方药治疗

治法:益气养阴

处方:生地12克,熟地克12克,天冬12克,麦冬12克,玄参12克,生黄芪15克,潞党参15克,漏芦30克,土茯苓30克,鱼腥草30克,升麻30克。

加减:口渴甚加知母天花粉、制首乌;脾虚甚加茯苓怀山药黄精;咳嗽痰盛加蒸百部射干、佛耳草;热盛痰血加白花蛇舌草七叶一枝花花蕊石先煎);气滞血瘀加八月札延胡露蜂房

用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:以本法治疗140例,统计其中77例,近期疗效:显效5例,有效47例,无效25例,总有效率为67.5%。生存期1年48例,2年22例,3年10例,4年4例,5年3例。统计其中60例,中位生率为14.2个月。

常用成方:月华汤。

4.5.2 阴虚内热

肺癌·阴虚热毒证(lung cancer with syndrome of yin deficiency and heat-poison[2])是指阴虚热毒蕴积,以咳嗽无痰或少痰,或痰中带血,甚则咯血不止,胸痛,心烦寐差,低热盗汗或壮热不退,口渴,大便干结,舌红,苔薄黄,脉细数或数大等为常见症的肺癌证候[5]

4.5.2.1 症状

咳嗽气急,无痰,或少量泡沫痰,粘痰,或黄痰难咯,痰中带血,胸闷,口干不饮,低热,便秘。舌红少苔,脉细数。

4.5.2.2 方药治疗

治法:养阴清热

处方:百合10克,熟地10克,生地10克,玄参10克,当归10克,麦冬10克,白芍10克,南北沙参各15克,桑皮15克,黄芩10克,丑牡丹30克,蚤休30克,白花蛇舌草30克。

加减:气短乏力加黄芪、党参;胸痛,舌质紫暗有瘀斑加红花桃仁川芎;痰血加蒲黄炭藕节炭、仙鹤草。胸水加葶苈子芫花;痰多加生南星、生半夏(均先煎半小时)。低热加银柴胡地骨皮高热加生石膏

用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:用本法共治疗78例,有效55例,无效23例,总有效率70.5%。统计其中40例生存期,生存1年23例,中位生存期420天。

常用成方:百合固金汤

4.5.3 肺脾两虚

4.5.3.1 症状

咳嗽痰多,气短懒言,神疲乏力,胸闷纳呆,面色咣白或浮肿,大便溏薄。舌淡胖,苔白腻,脉濡缓或濡滑。

4.5.3.2 方药治疗

治法:益肺温脾

处方:制附子120克,黄芪、王不留行各30克,桂枝大枣各己,莪术12克。

加减:发热加石膏、板蓝根、黄芩;咯血加仙鹤草、侧柏炭、三七粉;气急加巴戟天淫羊藿菟丝子

用法:每日1剂,水煎服,1日2次。另用自制复方三生针(生附子、生川乌、生南星)5~10毫升肌注,1日2次,累计用量800毫升为一疗程,一般用2~3疗程,中间休息1周。

疗效:用本法共治疗85例,有效50例,无效35例,总有效率为59%。统计其中35例生存期,治后半年生存20例,治后1年生存5例。

常用成方:枇杷叶散、黄芪建中汤

4.5.4 气滞血瘀

肺癌·瘀阻肺络证(lung cancer with syndrome of static blood blocking lung collateral[2])是指瘀血阻滞,肺络不畅,以咳嗽不畅,胸闷气憋,胸痛有定处,如锥如刺,或痰血暗红,口唇紫暗,舌暗或有瘀斑,苔薄,脉细弦或细涩等为常见症的肺癌证候[5]

4.5.4.1 症状

咳嗽无痰少痰,痰中带血,胸胀痛,或刺痛,牵引背部。舌质红,苔薄黄或舌上有瘀斑,脉弦,或细弦。

4.5.4.2 方药治疗

治法:行气活血

处方:三棱15~30克,莪术15~30克,王不留行15~30克,大黄?虫丸12克(包),桃仁12克,丹参15克,海藻30克。

加减:活血化瘀石见穿、大黄、泽兰羊蹄根、葵树子、铁树叶、广郁金蜈蚣;阴虚加南北沙参、天麦冬、天花粉、百合;气虚加黄芪、党参、白术、茯苓;阳虚加附子、肉桂补骨脂痰湿加生半夏、生南星、米仁杏仁瓜蒌马钱子;内热加肺形草石豆兰(麦斛)、 七叶一枝花、苦参片、草河车黛蛤散(包);胸水加龙葵、葶苈子、桑白皮

用法:每日1剂,水煎服,1日2次。

疗效:共治62例,显效4例,有效34例,无效24例,总有效率为61.3%。统计其中62例生存期,生存1年以上14例,2年以上4例,3年以上2例,1年以上生存率为32.3%。

常用成方:大黄䗪虫丸

4.5.5 痰湿蕴肺

肺癌·痰湿蕴肺证(lung cancer with syndrome of phlegm-damp amassing in lung[2])是指痰湿蕴阻于肺,以咳嗽,咯痰,气憋,痰质黏稠,痰白或黄白相兼,胸闷胸痛,纳呆便溏,神疲乏力,舌暗,苔白黄腻或黄厚腻,脉弦滑等为常见症的肺癌证候[5]

4.6 治疗原发性支气管肺癌的专方

4.6.1 益肺消积汤

组成:生黄芪30克,生白术12克,北沙参30克,天冬12克,石上柏30克,石见穿30克,白花蛇舌草30克,银花15克,山豆根15克,夏枯草15克,海藻15克,昆布12克,生南星30克,瓜蒌皮15克,生牡蛎30克。

加减:阴虚去黄芪、白术,加南沙参、麦冬、玄参、百合、生地;气虚去北沙参、天冬,加党参、人参、茯苓;肾阳虚加补骨脂、仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉锁阳

用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:用本法治疗肺腺癌30例、肺鳞癌30例。其中肺鳞癌显效1例,有效26例,无效3例;用市腺癌显效1例,有效25例,无效4例,总有效率为88%。生存期,肺鳞癌生存半年26例,生存1年20例,生存1年半8例,生存2年4例,生存2年半1例。中位生存期465天。肺腺癌生存1年13例,中位生存期323.5天。

4.6.2 “肺四号”方

组成:八角金盘10克,干蟾皮12克,黄芪、蛇莓、八月札各30克,半枝莲、鱼腥草、七叶一枝花、丹参各15克

加减:脾虚痰湿加党参、白术、茯苓、法夏、陈皮;阴虚内热加南北沙参、生地、地骨皮、麦冬;气滞血瘀甚者加桃仁、红花、三棱、莪术、皂刺、赤芍;气阴两虚加党参(或人参)、沙参、麦冬;咳血阿胶、大小蓟炭、血余炭、藕节,或加服云南白药;胸水酌加石上桕、葶苈子、冬瓜子

用法:每日1剂,水煎服,1日2次。

疗效:共治疗48例,生存5年5例,生存3年20例,生存2年17例,生存1年6例。

4.6.3 鱼仙汤

组成:鱼腥草、仙鹤草、猫爪草、蚤休、山海螺各30克,天冬30克,葶苈子12克,生半夏15克,浙贝9克。

加减:肺郁痰结,合异功散六君子汤加减;肺虚痰热,合泻白散或百合固金汤;痰毒瘀滞,合千金苇茎汤加减;气阴两虚,合生脉散去党参,用西洋参加减;咳嗽气促酌加飞天、螭崂、白果仁海蛤壳桔梗、百部、北杏仁、马兜铃;咯血酌加侧柏叶白芨诃子旱莲草;胸痛剧酌加熊胆、田三七、郁金、延胡、七叶莲枳壳;高热不退酌加羚羊角、生石膏、板蓝根、丹皮。此外,部分患者还并用五虫散(蜈蚣20条,全蝎、干蟾皮各30克,水蛭20克,守宫3O条等烤干碾末分7天服)。

用法:每日1剂,水煎服,1日2次。

疗效:共治疗32例,显效5例,有效18例,无效9例。生存3个月9例,生存6个月8例,生存1年10例,生存2年3例,生存3年2例。

4.6.4 固金抗癌汤

组成:紫河车20克,瓜蒌20克,夏枯草30克,陈皮Z0克,薏苡仁20克,莪术20克,山豆根15克,百合15克。

用法:每日1剂,水煎服,1日2次。

疗效:共治33例,显效1例,有效30例,无效2例。

4.6.5 新症煎

组成:生地12克,五味子6克,王不留行12克,北沙参12克,麦冬12克,蒲公英30克,石见穿30克,百部9克,徐长卿30克,地骨皮30克,南沙参12克,望江南30克,野菊花30克,淮山药30克,白花蛇舌草30克,煅牡蛎30克,夏枯草15克,海藻12克,海带12克,玄参15克,天花粉12克,川贝9克,丹参12克,炙山甲12克,炙鳖甲12克,象贝9克,蜀羊泉3O克,丹皮9克,鱼腥草30 七克,紫地丁30克。

加减:咳嗽痰粘加紫苑、款冬、枇杷叶、淡竹沥;痰中夹血加仙鹤草、白芨、蒲黄、生地榆紫草根、三七;低热起伏加板蓝根、红藤败酱草、银花、连翘;胸肋疼痛加全瓜蒌、郁金、川楝子、延胡、赤芍、桃仁;肢节酸楚加寻骨风、炙乳没、防己桑寄生、怀牛膝、全蝎、地龙、蜈蚣;气虚加太子参、黄芪。

用法:每日1剂,水煎服,1日2次。

疗效:共治疗502例,近期有效率97。2%;263例Ⅱ期原发性肺癌,1年生存147例,2年生存66例,3年生存28例,4年生存13例,5年生存9例;157例Ⅲ期原发性肺癌,1年生存104例,2年生存32例,3年生存16例,4年生存5例;82例Ⅳ期原发性肺 癌,1年生存67例,2年生存10例,3年生存5例。

4.6.6 金岩丸合康复汤

组成:①金岩丸:天然牛黄1克,麝香2克,羚羊粉15克,白花蛇50克,全蝎30克,僵蚕30克,壁虎20克,蜈蚣5克,穿山甲15克,琥珀15克,雄黄5克,冰片2克,血竭7克,大黄10克,青黛10克,制马钱子5克,制乳香6克,制没药6克,蟾酥0.5克,朱砂5克,藏红花10克。上药研细装胶E9②康复汤:沉香6克,桔梗10克,人参10克,黄芪30克,枸杞15克,熟地12克,白术12克,梦薏苡仁30克,石斛10克,乌梅I0克,当归12克,川贝母10克,桑白皮15克,沙参10克。

加减:发热加石膏、黄芩、丹皮;咯血甚加白芨、白茅根代赭石;食欲不振加山楂砂仁鸡内金;头痛眩晕加钩藤龙骨、牡蛎、天竺黄;胸水加葶苈子、猪苓、龙葵。

用法:金岩丸每次服5克,每日服2次,服1月间隔1周。康复汤每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:共治疗16例,显效4例,有效10例,无效2例。总有效率为87.5%。生存期最长38个月,最短8个月,平均23个月。

4.6.7 软坚解毒汤

组成:鱼腥草30克,瓜蒌皮15克,八月札15克,生苡仁30克,石上柏30克,白花蛇舌草30克,石见穿30克,山豆根15克,夏枯草15克,生牡蛎30克,赤芍12克,龙葵15克。

加减:阴虚痰热加南沙参、北沙参、天冬、麦冬、炙百部、山海螺、葶苈子、干蟾皮、白毛藤;气阴两虚加黄芪、党参、白术、北沙参、天冬、生南星、五味子;脾虚痰湿加党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、石打穿扁豆、半枝莲、焦山楂、焦六曲、补骨脂;阴阳两虚加仙灵脾、肉苁蓉、锁阳、黄精、天冬、北沙参、山豆根、王不留行、三棱、莪术;咳嗽加前胡、杏仁、象贝、川贝、紫苑、款冬;痰多加生南星、生半夏、白芥子、碳石;黄痰加桑白皮、黄芩、开金锁、海蛤壳、淡竹沥;痰血加黛蛤散、白芨、藕节炭、血见愁、血余炭、生地榆、花蕊石、芦根、参三七;喘咳加炙苏子蚕蛹黑锡丹;胸痛加望江南、徐长卿、延胡索失笑散、全蝎、蜈蚣;胸水加葶苈子、龙葵、米仁根猫人参控涎丹;低热抓银柴胡、地骨皮、青蒿竹叶;高热加生石膏、寒水石、银花、牛黄。

用法:每日1剂b水煎2次,分2次服。

疗效:共治疗310例,显效6例,有效146例,无效15例,总有效率为49%。生存1年以上134例,1年生存率为43.2%,2年生存率为11.3%,3年生存率为5.16%,4年生存率为1.6%,5年生存率为0.6%。

4.6.8 肺瘤平膏

组成:黄芪、党参、沙参、杏仁、桔梗、败酱草、白花蛇舌草等,水煎酒提,兑蜜制成膏

用法:口服,每次15克,每日3次,2个月为上疗程。

疗效:共治疗195例,显效2例,有效166例,无效27例,总有效率为86.2%。统计28例生存期,生存1年以上15例,2年以上13例。

4.6.9 平消方

组成:仙鹤草18克,枳壳18克,净火硝18觉,白矾18克,郁金18克,千漆6克,五灵脂15克,制马钱子12克。

用法:上药制成片重0.48克片剂。每次服4~8片,1日3次,3个月为一疗程。

疗效:共治疗60例肺癌,显效8例,有效34例,无效18例,总有效率为70%。

4.6.10 白花了哥王煎剂

组成:白花了哥王草药

用法:上药水煎,每日服1次,每次服60毫升。2个月为一疗程,休息1个月再行第二疗程。

疗效:共治疗5例,存活3个月2例,存活6个月2例,存活2年1例。

4.7 老中医治疗原发性支气管肺癌经验

刘嘉湘医案

李×,男,47岁。1982年12月偶然扪及右胸壁有蚕豆大硬块。经活检与摄片,诊为右肺腺癌,但化疗一疗程后肿块未见缩小。1983年10月25日来诊。咳嗽少痰,神疲乏力,舌红有齿印,脉细弱。体检:右锁骨上有0.5×0.5cm淋巴结3枚,质硬,胸部Ⅹ片示右下肺有4×4cm块影,肿块下缘与右侧横膈间三角阴影,右侧横膈抬高,为肿块与局部胸膜增厚,粘连牵拉表现。诊断:右下肺腺癌,胸膜转移,右胸壁转移,右锁骨上淋巴结转移。拟益气荞阴,佐以软坚散结

处方:黄芪30克,沙参30克,天冬15克,玄参15克,杏仁9克,瓜蒌皮15克,石上柏30克,白花蛇舌草3O克,生南星30克,夏枯草15克,海藻15克,生牡蛎30克,服药后自觉症状逐渐消失,3个月后胸片复查,右肺肿块缩小,右锁骨上及胸壁硬结消失。以后每隔3个月复查胸片,右肺病灶均无变化,纳寐均佳,无不适感,活动如常人,体重增加2.5公斤,细胞免疫功能治疗后有显著提高。出院后一直按原方药治疗至今已近8年,全身情况佳,活动如健康人,恢复全天工作已6年。

按:综观本例脉证乃因劳累过度,耗伤气阴,邪毒乘虚淫肺,肺气受郁,清肃失司,气机不畅,血行受阻,津液不布,聚湿为痰,痰瘀胶结,久而成肺内胂块,痰毒流于肌表,故胸壁及锁骨上窝出现转移癌结c本方益气养阴,软坚散结,清热解毒,具有补虚扶正、祛邪除积,标本兼顾的作用,故能取得较好疗效。

4.7.1 中医治疗原发性支气管肺癌用药规律

我们选择治疗本病在16例以上的文章20篇,对其用药规律作如下分析:

应用频度(例)

报道文献(篇)

药  物

>600

5~6

鱼腥草、白花蛇舌草、北沙参、麦冬。

3~5

生地、王不留行子、丹参、石见穿、山豆根、夏枯草、牡蛎、玄参。

505~600

2~5

黄芪、南沙参、丹皮、海藻、象贝、川贝、穿山甲。

200~502

2~3

熟地、天冬、党参、石上柏、瓜蒌、八月札、苡仁、桔梗、赤芍、龙葵。

1

五味子、蒲公英、百部、徐长卿、地骨皮、望江南、野菊山药、海带、天花粉、炙鳖甲、蜀羊泉、紫地丁。

>200

2

当归、桑臼皮、莪本、自术、七叶一枝花、仙鹤草。

1

漏芦、土茯苓、升麻、白鹤、白芍、黄苓、附子、桂枝、大枣、三棱、桃仁、银花、昆布、生南星、八角金盘、干蟾皮、蛇莓、半枝莲、猫爪草、山海螺、葶苈子、生半夏、紫河车、陈皮、牛黄、麝香、羚羊角粉、白花蛇、全蝎、僵蚕、壁虎、蜈蚣、琥珀、雄黄、冰片、血竭、大黄、青黛、马钱子、乳香、蟾酥、朱砂、藏红花、沉香、人参、枸杞子、石斛、乌梅、杏仁、败酱草、枳壳、净火硝、白矾、郁金、干漆、五灵脂。

从上述统计中可以看到,20篇文章涉及到104味药,而且其中58味仅由1篇文章提及,表明药物较为离散。这一方面反映了本病的难治,病情复杂,邪正交错,用药上往往须兼顾各方面,因而处方时药味较为庞杂。另一方面由于各种治法远非令人满意,因此各地不断寻求新药,摸索新的治法占然而也有相对集中之处,即养阴、益气、清热解毒、活血化瘀药物使用频度稍高。

4.8 原发性支气管肺癌的其他疗法

4.8.1 针灸治疗

电热锭针:

取穴:十二经井穴

操作:应用电热锭针从十二经井穴开始激发感传,使气至病所,每日1次,每次1条经。气至病所后继续治疗30分钟,28次为一疗程。可治2~3疗程。刺激强度以舒适为好,频率1~2次/秒。刺激1~2分钟;有感传者可以接力,无感传者可以迅速调到3000~4000次/秒,此时如有感传再缓调至500次/秒,多可使感传继续延伸。如无感传则可将强度调回零位,再调强度钮使腧穴周微见肌跳,无痛患者以能耐受为度,在此基础上增频多可激发感传针指向病灶。

疗效:共治疗14例,显效4例,有效7例,无效3例,总有效率为78.6%。

4.8.2 其他措施

小本病应争取早期治疗,故要根据病人情况,病变的早晚,肿瘤的大小,范围及病理类型等因素全面考虑最合理的治疗方法。目前一般应采用多种治疗,中西医结合方法的综合治疗。

5 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:327-331.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  3. ^ [3] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  4. ^ [4] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1081.
  5. ^ [5] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.

治疗原发性支气管肺癌的中成药


原发性支气管肺癌相关药物


治疗原发性支气管肺癌的穴位


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  • 评论总管
    2018/7/18 14:15:11 | #0
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