1 拼音
yuán fā xìng shū niào guǎn zhǒng liú de shǒu shù zhì liáo
2 英文参考
operative treatment of primary ureteral tumors
3 手术名称
原发性输尿管肿瘤的手术治疗
4 别名
输尿管原发肿瘤的手术治疗
5 分类
泌尿外科/输尿管手术
6 ICD编码
56.4001
7 概述
输尿管原发肿瘤以移行细胞癌最多，其他来自结缔组织的肿瘤为数很少。由于输尿管和膀胱及肾盂粘膜上皮无论在胚胎来源上或组织形态上都完全相似，所以此类肿瘤的发病原因及病理组织学分类方面亦认为相同。大致分为乳头状瘤、乳头状癌（二者约占60%）、非乳头状癌。由于输尿管壁较薄，癌瘤容易穿破壁层而侵及邻近组织或发生淋巴结转移，进而向远处转移，如脊柱、肝、肺等。手术的原则是早期广泛切除，将输尿管病变临近的稍有粘连的脂肪、结缔组织、附着筋膜一并切除。约2/3的肿瘤位于盆腔段，1/3的病例为多发性，但大多数为一侧性，双侧输尿管同时发病较为少见（图7.3.1-1～7.3.1-3）。
输尿管癌肿切除范围应包括肾脏、全部输尿管及输尿管开口周围一小部分膀胱，以减少在原发部位上、下再复发肿瘤。若对侧肾脏功能不良，不能作患侧肾及全部输尿管切除。此外，如输尿管病变为单发乳头状瘤而非恶性，亦无浸润现象，则考虑切除部分输尿管而保留肾脏，可视切除一段部位的高低对输尿管残段采取相应措施，如对端吻合、膀胱再吻合术等。应采取分段切除办法，肾及一部分腰段输尿管经侧腰部常规肾切除进路，在切口最下端切断输尿管，两断端分别丝线结扎后，摘除肾脏及其一段输尿管，手术创口依层缝合、关闭。然后调整体位，另作髂部斜切口。切口下端向中线横行延伸，以便游离盆腔输尿管及暴露膀胱侧前壁。切开膀胱后用自动拉钩拉开创口，输尿管开口用丝线作X形贯穿缝合，以做牵引，在开口周围，距中心约0.5～1cm处作环形切口，牵拉缝线并逐渐向上分离，以显示壁段输尿管及与膀胱交接处，切断膀胱三角区向输尿管延伸的肌肉纤维。暴露中要确保止血，因此处具有丰富的血液供应，并有输尿管周围的静脉丛，输尿管末端逐渐向膀胱内牵拉，同时向上游离输尿管。以上操作的目的是切除全部输尿管，包括壁段输尿管及其周围部分膀胱组织，故在游离膀胱以后及下段输尿管时，宜尽量向下分离至膀胱壁连接处，经此前后进路分离，需要切除的输尿管下端及部分膀胱组织可以清晰地显露并切除（图7.3.1-4）。
输尿管末段肿瘤切除术：因大部分原发性输尿管癌发生在盆段，目前又可能获得早期诊断，仅切除肿瘤所累及的盆段输尿管段，保留患侧肾脏仍将是可能的。如肿瘤段输尿管需切除过长，则可采用输尿管膀胱吻合术所述各法与膀胱连接。如切除段过长，不能与膀胱连接时，可用游离肠管代替之。如切除段在5～6cm以内时，可在肿瘤段切除后输尿管膀胱再吻合。
8 适应症
原发性输尿管肿瘤的手术治疗适用于：
1.肿瘤局限于输尿管本身，恶性程度低，预计切除段长度在6cm以内者。
2.患侧肾功良好，肾、输尿管积水不严重者。
9 禁忌症
1.对侧肾正常，有可疑的局部癌浸润和转移，皆应行肾、输尿管全切术，而不宜作输尿管段切除。
2.虽对侧肾缺如或功能不良，但如癌肿属晚期，仍应施行根治性切除术，先争取挽救生命，再考虑处治肾功能不全。
10 输尿管局部解剖
输尿管上端起于肾盂，下端终于膀胱三角，右侧上端高度相当于第2腰椎横突，左侧对应第1腰椎横突。输尿管全长在男性为27～30cm，女性为25～28cm。临床上输尿管可分为上、中、下3段。也可称为腰段，即自肾盂至髂血管高度；盆腔段或髂部输尿管；向下至膀胱壁，为膀胱壁段，在膀胱壁内斜行穿越壁层至输尿管开口。腰段输尿管在肾脏以下约5cm即附着于腹膜，手术中须于上翻的腹膜上寻找输尿管，在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置较深，且为多层筋膜所包围，暴露不易，最好的标志为髂血管，输尿管跨越其上向下移行，然后沿此向下分离至病变区域。在此段输尿管之后与输精管交叉，然后进入膀胱壁。女性输尿管在髂血管之下沿卵巢动脉内侧进入盆腔，再在髂内动脉前面，卵巢动脉下面，闭孔动脉内侧走向中线，沿子宫韧带基底部，子宫动脉内侧及下面进入膀胱，在施行盆腔手术时应注意彼此关系，以免损伤（图7.3.4.2-0-2～7.3.4.2-0-6）。
输尿管的血液供应，上1/3段输尿管由肾动脉分支供应；中1/3段由腹主动脉、髂总动脉分支，精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应；下1/3段由膀胱下动脉供应。这些动脉的分支在进入输尿管浆膜层下有广泛的交通，形成动脉网，然后散布到各层，故切断任何一段输尿管对断端局部血液供应并无大影响。但在输尿管损伤后或二次手术时，由于已发生严重粘连，剥离困难，勉强游离将造成输尿管浆膜层，甚至肌层的损伤，这将严重影响局部输尿管的血液供应，故最好避免剥离，而切除此段并将上下两断端吻合，或将近心端另寻出路，如与膀胱吻合或外置。邻近的上下供应血管在进入输尿管之前已有彼此之间的交织吻合，故在较长一段输尿管游离之前，宜尽量保留输尿管附着的脂肪组织，特别是在异体肾移植时，供肾的输尿管不可剥离净光，而应尽量远离输尿管剪断附着脂肪，保留包膜的完整，摘取此段输尿管（图7.3.4.2-0-7，7.3.4.2-0-8）。
11 术前准备
同其他肾、输尿管切除术。
12 麻醉和体位
采用长效椎管内麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉。仰卧位，腰臀部垫高倾斜。
13 手术步骤
1.切口 髂腹斜切口，横行向中线延伸，直达耻骨联合上正中线。
2.暴露下段输尿管及膀胱。
3.末段输尿管经分离后，辨清肿瘤的大小、范围，判定适于作末段切除后，向下分离至膀胱壁。由膀胱前壁切开膀胱。
4.输尿管口以丝线作X形贯穿缝合牵引，在开口周围做等距离3针牵引缝线，便于以后的分离显露。围绕开口在距离中心1～2.5cm处作环形切口，牵拉牵引线并逐步向上分离长肿瘤的输尿管末段，使之与膀胱壁完全游离，并将此段输尿管拖入膀胱内（图7.3.1-5），将病变输尿管全部切除。
5.拖入膀胱切除输尿管的上端在原开口处与环形切口的边缘吻合（图7.3.1-6），留置导管，勿需施行抗返流措施。
6.以常规方法缝合膀胱，膀胱造口或尿道置导尿管，手术区置引流物，缝合腹部切口。
14 术后处理
同膀胱、输尿管其他伤、病的手术。
15 述评
输尿管与膀胱吻合后需固定稳妥。膀胱环形切除口缝合要严密，以防漏尿。但不宜过紧，以免引起环形狭窄。术后7～10d拔除输尿管支架管，适时拔除引流物及导尿管。