原发性高血压临床路径(2017年县医院适用版)

目录

1 拼音

yuán fā xìng gāo xuè yā lín chuáng lù jìng (2017nián xiàn yī yuàn shì yòng bǎn )

2 基本信息

《原发性高血压临床路径(2017年县医院适用版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函[2017] 537号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

国家卫生计生委办公厅

2017年5月31日

4 临床路径全文

原发性高血压临床路径(2017年县医院适用版)

4.1 一、原发性高血压临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为原发性高血压(ICD-10:I10xx11)。

4.1.2 (二)诊断依据

根据《中国高血压防治指南(2010年版)》、《内科学(第八版)》(葛均波 徐永健主编,人民卫生出版社)、美国高血压指南(JNC8)及欧洲动脉高血压管理指(ESH/ESC)。

1. 高血压的定义:在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<>高血压。患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90mmHg,也诊断为高血压。规范的血压测定方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。

2.根据血压升高水平,又进一步将高血压分为1级、2级和3级(见表1)。

表1 血压分类水平和定义

类别

收缩压(mmHg)


舒张压(mmHg)

正常血压

<120

<80

正常高值血压

120-139

和(或)

80-89

高血压

≥140

和(或)

≥90

1级高血压(轻度)

140-159

和(或)

90-99

2级高血压(中度)

160-179

和(或)

100-109

3级高血压(重度)

≥180

和(或)

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

<90

注:当收缩压和舒张压分属于不同级别时,以较高的级别为准。

3.寻找心血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况,按心血管风险分层(见表2):

表2  高血压患者心血管危险分层

其他危险因素和病史

血压水平

1 级高血压

SBP140-159mmHg

或DBP90-99mmHg

2 级高血压

SBP160-179mmHg

或DBP100-109mmHg

3 级高血压

SBP≥180mmHg

或DBP≥110mmHg

0个

低危

中危

高危

1-2个其他危险因素

中危

中危

很高危

≧3个其他危险因素或靶器官损害

高危

高危

很高危

临床并发症或合并糖尿病

很高危

很高危

很高危

危险因素:年龄男性>55岁、女性>65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管疾病家族史、肥胖;靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损;临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病;

4.除外各种继发性高血压。

4.1.3 (三)进入路径标准。

1. 第一诊断为原发性高血压(ICD-10:I10xx11),3级高血压或需要住院的1-2级高血压患者。

2.除外儿童青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。

3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。

4.1.4 (四)标准住院日为7-10天。

4.1.5 (五)住院期间的检查项目。

4.1.5.1 1.必需的检查项目

(1)基本检查:血常规、尿常规、便常规+潜血。

(2)常规血生化检查:血生化(钾、钠、钙、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐);估算的肌酐清除率或肾小球滤过率;

(3)心电图、胸片、心脏超声。

4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目

餐后2h血糖、糖化血红蛋白或口服糖耐量试验(当空腹血糖>6.1mmol 时测定)、同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白、尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者);24 小时动态血压监测(ABPM)、颈动脉超声、眼底、脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)等、肾和肾动脉CT或超声。对有合并症的高血压患者,进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

4.1.6 (六)治疗方案的选择

根据患者心血管危险程度和具体情况决定治疗方案。

1.非药物治疗(生活方式干预):对于所有高血压患者,减少钠盐摄入,增加钾盐摄入;控制体重;减少脂肪摄入;戒烟限酒;增加运动;减轻精神压力,保持心态平衡,规律及充足的睡眠。

2.高血压的药物治疗:

(1)降压药物应用基本原则:小剂量开始,优化选择长效制剂、联合用药和个体化。

(2)常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、利尿剂和b受体阻滞剂五类。此外,a-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。

(3)降压药物的联合应用:2级高血压和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群,往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物,以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。如仍不能达到目标水平,可在原药基础上加量或可能需要3种,甚至4种以上降压药物。

3.调脂治疗:首先应强调治疗性生活方式改变,当严格实施治疗性生活方式3-4 月后,血脂水平不能达到目标值,则考虑药物治疗,根据血脂异常的类型选择药物种类,胆固醇升高为主的患者首选他汀类药物。

4.抗血小板治疗:高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林(75mg~100mg/d)进行一级预防。高血压伴缺血性心血管疾病可用小剂量阿司匹林(75mg~100mg/d)进行二级预防。

5.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

无。

4.1.8 (八)手术日。

无。

4.1.9 (九)术后恢复。

无。

4.1.10 (十)出院标准。

1.血压水平得到有效控制。

2.症状改善。

3.无其他需要继续住院的并发症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析。

1.血压难以控制,考虑难治性高血压。

2.考虑继发性高血压,需进一步检查明确诊断。

3.治疗过程中病情加重,需要转科或延长住院时间。

4.2 二、原发性高血压临床路径表单

适用对象:第一诊断为原发性高血压(ICD-10:I10xx11)

患者姓名性别年龄门诊号住院号

住院日期年月日出院日期年月日标准住院日  7-10 天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

□      完成病史采集与体格检查

□      监测血压、心率、呼吸、药物反应等情况

□      描记心电图,评价初始心电图

□      上级医师查房:危险性分层,靶器官损害和治疗效果评估,制订诊疗方案

□  完成病历书写

□  高血压常规药物治疗

□  完善常规检查

□  与继发性高血压相鉴别

□  监测血压,重症患者入住CCU

□      上级医师查房:评价靶器官损害

□      完成病历、病程记录、上级医师查房记录

□      监测血压、心率、呼吸、药物反应、药物副作用等情况

□      继续或调整高血压药物治疗

□      上级医师查房:评估治疗效果,修订诊疗方案

□      测血压、心率、呼吸、药物反应、药物副作用等情况

□      继续和调整药物治疗

长期医嘱:

□  高血压常规护理

□  一级护理或二级护理

□      低盐低脂饮食

□  持续心电监测(必要时)

□      根据血压水平和危险分层、并发症及合并疾病酌情加用降压药物

□      阿司匹林(酌情)

□  调脂治疗:他汀类药物(酌情)

临时医嘱:

□      描记“18导联”心电图,胸部影像学检查

□      血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质、血脂四项、尿酸、尿常规

□  超声心动图

□  眼底检查

□  24小时动态血压监测、24小时心电图(选做)

长期医嘱

□  高血压常规护理

□  二级护理

□      低盐低脂饮食

□  持续心电监测(必要时)

□      降压药物

□      阿司匹林(酌情)

□  调脂治疗:他汀类药物(酌情)

临时医嘱:

□  餐后血糖或糖化血红蛋白(选做)

□  颈动脉超声(选做)

□  ABI或PWV(选做)

□  肾、肾动脉CT或超声(选做)

长期医嘱

□  高血压常规护理

□  二级护理

□      低盐低脂饮食

□      降压药物

□      阿司匹林(酌情)

□  调脂治疗:他汀类药物(酌情)

临时医嘱:

□  实验室检查异常指标复查

护理工作

□  入院宣教和疾病防治教育

□  完成病人心理和生活护理

□  安排各项检查时间

□  完成日常护理工作

□      配合医疗工作

□      生活与心理护理

□      根据患者病情和危险性分层指导患者的康复和锻炼

□      生活与心理护理

□      一级及二级预防宣教

变异

□无□有,原因:

□无□有,原因:

□无□有,原因:

护士

签名




医师

签名




时间

住院第4-6天

住院第7-9天

住院第8-10天

(出院日)

□      上级医师查房:危险分层与靶器官损害的评估

□      确定下一步治疗方案

□  完成上级医师查房记录

□      上级医师查房与诊疗评估

□      完成上级医师查房记录

□      治疗效果、预后和出院评估

□      确定患者是否可以出院

□  康复和宣教

如果患者可以出院:

□      通知出院处

□      通知患者及其家属出院

□      向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期

□      将“出院总结”交给患者

□      如果患者不能出院,请在“病程记录”中说明原因和继续治疗

□      一级与二级预防的方案

长期医嘱:

□      高血压护理常规

□      二级护理

□      低盐低脂饮食

□      根据临床评估酌情调整降压药物

□      阿司匹林(酌情)

□  调脂治疗:他汀类药物(酌情)

临时医嘱:

长期医嘱:

□      高血压护理常规

□      二级护理

□      低盐低脂饮食

□      降压药物

□      阿司匹林(酌情)

□  调脂治疗:他汀类药物(酌情)

临时医嘱:

□  心电图、肝功能、肾功能、电解质、血常规、尿常规

出院医嘱:

□      低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)

□      监测血压心率

□      控制高血脂、糖尿病等危险因素

□      出院带药(根据情况):他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等

□      定期复查

护理工作

□      心理与生活护理

□      根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者的治疗与活动

□  一级及二级预防教育

□      心理与生活护理

□      根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者的治疗与活动

□      一级及二级预防教育

□  出院准备指导

□      帮助患者办理出院手续、交费等事项

□  出院指导

变异

□无□有,原因:

□无□有,原因:

□无□有,原因:

护士

签名




医师

签名




5 临床路径下载

原发性高血压(县医院适用版).docx

原发性高血压临床路径表单.doc

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