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远端胰腺次全切除术

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1 拼音

yuǎn duān yí xiàn cì quán qiē chú shù

2 英文参考

distal pancreatectomy

3 手术名称

远端胰腺次全切除术

4 分类

普通外科/胰腺手术/慢性胰腺炎手术

5 ICD编码

52.5301

6 概述

远端胰腺次全切除术用于慢性胰腺炎的手术治疗。 远端胰腺次全切除术多为切除80%以下的胰腺组织。由于80%~95%的远端胰腺切除可致胰腺内分泌外分泌的严重缺陷,故一般应尽量避免(图1.12.5.1-1~1.12.5.1-3)。

7 适应

远端胰腺次全切除术适用于:

1.慢性胰腺炎有剧烈疼痛,病变主要在胰腺体尾部,胰管无明显扩张,不适宜行胰管空肠吻合术。

2.胰腺管狭窄,合并狭窄部远端胰腺体尾部囊肿

3.体尾部病变,经囊肿空肠吻合或胰管空肠吻合术未得到明显改善。

4.胰腺体尾部囊肿并有慢性胰腺炎。

5.慢性胰腺炎合并脾静脉栓塞引起左侧门静脉高压症上消化道出血

6.胰腺体尾部的假性动脉瘤

7.胰腺体尾部肿块,手术前及手术中均不能排除癌变的可能。慢性胰腺炎与癌并存时,在鉴别诊断上有时甚困难,就是采用冷冻切片病理检查,亦有可能做出不正确的诊断,其原因是组织取材的偏差及对切片的解释错误。据胰管空肠吻合术治疗的大组病例统计,约15%病人最后证明为胰腺癌。因此,当胰腺体尾部肿物的活检报告为阴性时,尚不能完全排除在其深部处为癌的可能性,是否要做胰腺体尾部切除,完全根据手术者在手术台上的判断,当难于准确判断时,以行胰腺体尾部切除术更为安全。

8 禁忌症

1.一般体尾部的慢性胰腺炎,无剧烈疼痛、无严重并发症、未疑及恶性变者。

2.酗酒习惯不能戒除或麻醉药成瘾者,选择手术要慎重考虑。

9 术前准备

1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。

2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。

3.注射维生素K,以提高凝血酶活动度。

4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。

5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内补充营养,输全血血浆以纠正贫血及低蛋白血症。

6.对有梗阻性黄疸病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道细菌滋生。

7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸

8.应用预防性抗生素

9.血清胆红素>171μmol/L的病人,身体情况尚适宜手术者,不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流(PTBD)以降低黄疸,若已行PTBD者,应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱,一般在引流后2~3周施行手术,注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下,可行术前经内镜置管引流,通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方,可使病人情况较快改善。

10.术前放置胃肠减压管。

10 麻醉体位

1.持续硬脊膜外麻醉或全身麻醉

2.平卧位,左侧垫高15°。

11 手术步骤

11.1 1.术式选择

(1)双侧肋缘下斜切口或上腹部横切口。

(2)80%以下的远端胰腺切除,手术步骤同胰腺体尾部切除术;游离脾脏,连同胰腺体尾部向右侧翻转,根据需要,切除肠系膜上静脉以左的胰腺,胰腺断端仔细缝扎止血,以丝线做一排褥式缝合以止血及减少渗漏,胰管另以丝线单独结扎,胰腺断面用系膜或网膜组织覆盖。

(3)慢性胰腺炎体尾部切除术时,亦可以将脾脏保存。保脾的胰体尾部切除术的手术步骤应从一开始便予计划,其要点是:①保存左胃网膜静脉及其血管交通的完整;②保存胃脾韧带上的胃短静脉;③保持胃冠状静脉流入门静脉的通畅。

11.2 2.手术方法

保脾胰体尾部切除术有两种方法,可根据胰腺体尾部病变的情况加以选择。

(1)保存脾血管的胰体尾部切除术(resection of body and tail of the pancreas with preservation of the splenic vessels):手术开始时将横结肠向下方牵引,沿胰腺下缘从肠系膜上血管的左侧开始,剪开横结肠系膜的前叶腹膜覆盖,结扎切断一些细小血管之后,稍加分离,便可达胰腺后方的腹膜后间隙,笔者习惯通过此间隙放一根F8橡皮导尿管,围绕着胰腺体尾部向上牵引,以便进一步分离(图1.12.5.1-4)。

继而将胰腺下缘向上钩起,切断胰腺,近端胰管结扎,断端缝合。显露胰腺背面的脾静脉。脾静脉接受从胰腺汇入的多数小静脉支,但其与肠系膜上静脉交接处,分支较少,故一般首先从肠系膜上静脉与脾静脉交接处,将脾静脉从胰腺背面分离,穿过一粗丝线,作为牵引,以便于逐步分离结扎切断脾静脉与胰腺背面间的小静脉分支,直至胰腺尾部处(图1.12.5.1-5)。打开胰腺上缘脾动脉外鞘膜,沿脾动脉向脾门处将其与胰腺分离,最后将胰腺体尾部从脾血管游离、脾动、静脉仍保留于原处(图1.12.5.1-6),并在胰床放置双套管吸引引流(图1.12.5.1-7)。

(2)切除脾血管的胰腺体尾部切除(resection of body and tail of the pancreas with excision of the splenic vessels):慢性胰腺炎时胰腺周围的慢性炎症纤维瘢痕组织增生,特别是有体尾部的胰腺假性囊肿、脾静脉栓塞等并发症时,从胰腺背面游离脾静脉十分困难,甚至不可能。故无法保留脾血管及脾脏。此时处理方法是将脾血管在脾门处切断,脾血管与胰腺体尾部一同切除。手术开始时沿横结肠上缘剪开大网膜附着(图1.12.5.1-8),要十分注意保持大网膜血管弓的完整,特别注意保存左胃网膜血管。

钩起胃和大网膜后,便可以充分显露胰腺的前面,向左达脾蒂处。剪开胰腺下缘的横结肠系膜的前叶腹膜,用钝分离分出胰腺后间隙,穿过一根F8橡皮导尿管作为牵引,以示指沿正确的解剖间隙分离胰腺后方(图1.12.5.1-9)。

待胰腺后间隙分离清楚后,提起牵引导尿管,便可以清楚地显露胰后下缘的脾静脉并注意将其妥善保护,避免发生意外撕裂伤(图1.12.5.1-10)。

将胰尾从脾门部分离,注意勿损伤脾门处脾血管蒂,结扎、切断通向胰尾的细小的血管分支,在胰腺上缘剪开脾动脉外鞘,分离出脾动脉,并将其双重结扎后切断(图1.12.5.1-11)。

切断脾动脉后,继续分离胰尾,结扎、切断一些较细的血管分支,最后将脾静脉与其周围组织分开,使胰尾与脾门之间只有脾静脉相连,此时宜特别注意避免损伤脾静脉发生出血(图1.12.5.1-12)。小心在脾静脉上绕以结扎线(图1.12.5.1-13)。

慢性胰腺炎时由于胰腺尾部与脾门处的粘连较多,分离有困难,并且可能因为出血影响手术进行。此时可以首先从上肠系膜动脉左侧切断胰腺体部,控制脾蒂的血管后,再向左侧分离,以减少出血。

提起切断胰腺的远端,向左侧分离,一般从脾动脉接近胰腺上缘处,分离出脾动脉,近端以丝线双重结扎;在肠系膜下静脉与脾静脉汇合的远端切断脾静脉,近端断端用血管缝线缝闭;若需要切除的胰腺体尾部范围更小时,亦可以直接在胰腺切线处以上1~2cm结扎、切断脾动脉及脾静脉。

以胰腺断端作为牵引,继续向左方游离,切开胰腺上缘的软组织达脾门部,将胰尾部从脾蒂处游离后,用心耳钳阻断脾蒂(图1.12.5.1-14),然后以两把大弯血管钳在胰尾处钳夹脾血管、切断,将血管分别结扎及缝扎止血。

脾静脉切断后,便可以将切除的胰体尾部移除,脾门处之脾静脉断端再加缝扎,以策安全,胰床处彻底止血(图1.12.5.1-15)。

当需要切除胰腺远端80%~95%时,在游离脾脏及胰腺体尾部翻向右方之后,在胰腺上缘结扎、切断脾动脉,脾静脉则在与肠系膜下静脉汇合之前结扎、切断,将胰腺体、颈部与肠系膜上静脉及门静脉分开。此时,将胰腺连同脾脏放回左侧,可在十二指肠上缘处切开胆总管,放入一根Bakes探子至胆总管下端以指示胆总管的位置。距十二指肠弯约0.5~1.0cm处以丝线缝一排褥式缝合止血,并以此为界线保护十二指肠的血供——胰十二指肠血管弓。手术者左手固定十二指肠并感觉胆总管内探子的位置,右手用刀切除胰腺头部,注意在切除钩突部时勿损伤十二指肠系膜,在十二指肠弯内缘和下腔静脉前留下一层胰腺组织作为保护(图1.12.5.1-16)。

胰腺断面上以细丝线细致缝扎止血。找到切断的胰管开口,以丝线单独结扎,断面缝以网膜覆盖,胆总管放置T形管引流,腹腔左、右侧均放置引流。

12 中注意要点

1.慢性胰腺炎切除手术可能是有相当难度的手术。此等手术常用以治疗严重的慢性胰腺炎并有剧烈疼痛,此时胰腺多有严重的损坏、钙化、纤维瘢痕化、合并有囊肿或炎性肿块,胰腺周围的正常间隙多已封闭,脾脏亦与周围组织紧密粘连,故在正常的解剖间隙处游离脾脏及胰腺时可能遇到困难。手术时应避免损伤左侧肾脏肾上腺和左肾静脉。

2.若脾脏与周围的粘连严重难以游离,如继发于坏死胰腺炎及胰腺假性囊肿时,则可以用逆行手术方法,即首先切断胰腺,切断脾动、静脉,再逐步向远端分离。在阻断脾脏的血管之后,可以减少游离脾脏时的失血,特别是在一些因脾静脉血栓形形形成引起左侧门静脉高压症的病人,此时在网膜及脾脏周围、脾蒂、脾胃韧带上均布满扩张的、高压的侧支静脉,此时更需要首先切断胰腺、切断、结扎脾动脉和胰腺周围的脾静脉侧支血管之后,才游离脾脏及胰腺体尾部,方可避免发生大量失血。

3.慢性胰腺炎合并脾静脉栓塞及左侧门静脉高压比较常见,其中一些病人并发胃底静脉曲张及上消化道出血。凡病人表现有:①胰腺疾病;②脾肿大;③上消化道出血;④肝功能正常者,均应考虑有此可能性,更多的病人可无上消化道出血史,但有胃底黏膜下静脉曲张。进一步检查实属必需。术前检查应包括纤维胃镜、上消化道钡餐脾区B型超声和多普勒超声、CT,以查明脾门部有无扩张的血管、血流方向、脾静脉通畅度、有无胃底静脉曲张等,有条件时,可行选择性脾动脉插管脾门静脉造影,为手术处理提供必要的诊断依据。

4.若手术前未能得出脾静脉栓塞左侧门静脉高压症的诊断,手术中发现有限于大网膜、脾胃韧带上的静脉扩张者,可以分别测量小肠系膜、胃小弯、大网膜、靠近脾门处的静脉压,若越靠近脾门处的压力越高,肝脏无硬变的表现者,诊断便可以成立。

5.行80%~95%远端胰腺切除术时,关键是将部分胰腺头及钩突部的组织剜除,但不要损伤胆总管下端和十二指肠的血供。损伤十二指肠系膜血供时可使十二指肠壁坏死,手术后发生十二指肠瘘。当慢性胰腺炎合并有胰腺头部肿大形成炎症肿块时,手术操作比较困难,更应十分注意。若胰腺的病变主要在头部时,更多的是选择保存胃幽门胰十二指肠切除术

对慢性胰腺炎一般不主张做全胰腺切除,因术后不可避免地发生胰腺内、外分泌功能的缺失,处理困难;但是当处于慢性胰腺炎的末期,胰腺已丧失功能并且疼痛剧烈,亦可以考虑施行保存十二指肠的全胰腺切除术,其止痛的效果较好。

13 术后处理

远端胰腺次全切除术术后做如下处理:

1.手术后病人均应住入外科重症监护病室,周密地观察生命体征和各种临床指标。

2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量,务必保持血压稳定,尿量>1500ml/d,保持电解质平衡

3.重度黄疸的病人,多在手术过程中给予20%甘露醇125~250ml,手术后若循环状况稳定而尿量较少时,可给予呋塞米10~20mg;对于术中或术后曾有低血压的病人,应每小时记录尿量,要求每小时尿量在60ml以上,以确保肾脏灌注

4.注意胰床处的腹腔引流的液体量与性质,送淀粉酶测定以发现有无胰液渗漏。

5.若病人出现上腹胀不适、腹痛发烧、胃肠功能恢复慢、呃逆症状时,应行床旁的B型超声检查,以发现有无小网膜囊内积液、假性胰腺囊肿。检查应包括上腹部,左、右膈下区,左、右侧胸腔

6.若有胰腺假性囊肿,应调整腹腔引流的位置,排除液体;如果未能达到目的,可在B型超声引导下穿刺置管引流。

7.若有胰液渗漏,应推迟经口进食,用TPN维持营养需要。

8.用H2受体拮抗剂如雷尼替丁、甲氰咪胍预防应激性溃疡。慢性胰腺炎胰腺切除后的消化性溃疡发生率增高,应注意预防及处理。

9.检测血糖尿糖,与内科医师协同处理糖尿病

10.口服胰酶制剂。

14 并发症

1.腹腔内出血。

2.胰液渗漏,胰腺假性囊肿形成。

3.膈下感染。

4.胸膜腔积液,多在左侧。

5.十二指肠瘘。

6.糖尿病。

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开放分类:手术普通外科手术胰腺手术慢性胰腺炎手术
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  • 评论总管
    2021/1/16 16:12:05 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:29:42 (GMT+08:00)
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