1 拼音
yuǎn duān yí xiàn cì quán qiē chú shù
2 英文参考
distal pancreatectomy
3 手术名称
远端胰腺次全切除术
4 分类
普通外科/胰腺手术/慢性胰腺炎手术
5 ICD编码
52.5301
6 概述
远端胰腺次全切除术用于慢性胰腺炎的手术治疗。 远端胰腺次全切除术多为切除80%以下的胰腺组织。由于80%～95%的远端胰腺切除可致胰腺内分泌和外分泌的严重缺陷，故一般应尽量避免（图1.12.5.1-1～1.12.5.1-3）。
7 适应症
远端胰腺次全切除术适用于：
1.慢性胰腺炎有剧烈疼痛，病变主要在胰腺体尾部，胰管无明显扩张，不适宜行胰管空肠吻合术。
2.胰腺管狭窄，合并狭窄部远端胰腺体尾部囊肿。
3.体尾部病变，经囊肿空肠吻合或胰管空肠吻合术未得到明显改善。
4.胰腺体尾部囊肿并有慢性胰腺炎。
5.慢性胰腺炎合并脾静脉栓塞引起左侧门静脉高压症及上消化道出血。
6.胰腺体尾部的假性动脉瘤。
7.胰腺体尾部肿块，手术前及手术中均不能排除癌变的可能。慢性胰腺炎与癌并存时，在鉴别诊断上有时甚困难，就是采用冷冻切片病理检查，亦有可能做出不正确的诊断，其原因是组织取材的偏差及对切片的解释错误。据胰管空肠吻合术治疗的大组病例统计，约15%病人最后证明为胰腺癌。因此，当胰腺体尾部肿物的活检报告为阴性时，尚不能完全排除在其深部处为癌的可能性，是否要做胰腺体尾部切除，完全根据手术者在手术台上的判断，当难于准确判断时，以行胰腺体尾部切除术更为安全。
8 禁忌症
1.一般体尾部的慢性胰腺炎，无剧烈疼痛、无严重并发症、未疑及恶性变者。
2.酗酒习惯不能戒除或麻醉药成瘾者，选择手术要慎重考虑。
9 术前准备
1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。
3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。
4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
5.对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。
6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。
8.应用预防性抗生素。
9.血清胆红素＞171μmol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流（PTBD）以降低黄疸，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。
10.术前放置胃肠减压管。
10 麻醉和体位
1.持续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。
2.平卧位，左侧垫高15°。
11 手术步骤
11.1 1.术式选择
（1）双侧肋缘下斜切口或上腹部横切口。
（2）80%以下的远端胰腺切除，手术步骤同胰腺体尾部切除术；游离脾脏，连同胰腺体尾部向右侧翻转，根据需要，切除肠系膜上静脉以左的胰腺，胰腺断端仔细缝扎止血，以丝线做一排褥式缝合以止血及减少渗漏，胰管另以丝线单独结扎，胰腺断面用系膜或网膜组织覆盖。
（3）慢性胰腺炎体尾部切除术时，亦可以将脾脏保存。保脾的胰体尾部切除术的手术步骤应从一开始便予计划，其要点是：①保存左胃网膜静脉及其血管交通的完整；②保存胃脾韧带上的胃短静脉；③保持胃冠状静脉流入门静脉的通畅。
11.2 2.手术方法
保脾胰体尾部切除术有两种方法，可根据胰腺体尾部病变的情况加以选择。
（1）保存脾血管的胰体尾部切除术（resection of body and tail of the pancreas with preservation of the splenic vessels）：手术开始时将横结肠向下方牵引，沿胰腺下缘从肠系膜上血管的左侧开始，剪开横结肠系膜的前叶腹膜覆盖，结扎切断一些细小血管之后，稍加分离，便可达胰腺后方的腹膜后间隙，笔者习惯通过此间隙放一根F8橡皮导尿管，围绕着胰腺体尾部向上牵引，以便进一步分离（图1.12.5.1-4）。
继而将胰腺下缘向上钩起，切断胰腺，近端胰管结扎，断端缝合。显露胰腺背面的脾静脉。脾静脉接受从胰腺汇入的多数小静脉支，但其与肠系膜上静脉交接处，分支较少，故一般首先从肠系膜上静脉与脾静脉交接处，将脾静脉从胰腺背面分离，穿过一粗丝线，作为牵引，以便于逐步分离结扎切断脾静脉与胰腺背面间的小静脉分支，直至胰腺尾部处（图1.12.5.1-5）。打开胰腺上缘脾动脉的外鞘膜，沿脾动脉向脾门处将其与胰腺分离，最后将胰腺体尾部从脾血管游离、脾动、静脉仍保留于原处（图1.12.5.1-6），并在胰床放置双套管吸引引流（图1.12.5.1-7）。
（2）切除脾血管的胰腺体尾部切除（resection of body and tail of the pancreas with excision of the splenic vessels）：慢性胰腺炎时胰腺周围的慢性炎症及纤维瘢痕组织增生，特别是有体尾部的胰腺假性囊肿、脾静脉栓塞等并发症时，从胰腺背面游离脾静脉十分困难，甚至不可能。故无法保留脾血管及脾脏。此时处理方法是将脾血管在脾门处切断，脾血管与胰腺体尾部一同切除。手术开始时沿横结肠上缘剪开大网膜附着（图1.12.5.1-8），要十分注意保持大网膜血管弓的完整，特别注意保存左胃网膜血管。
钩起胃和大网膜后，便可以充分显露胰腺的前面，向左达脾蒂处。剪开胰腺下缘的横结肠系膜的前叶腹膜，用钝分离分出胰腺后间隙，穿过一根F8橡皮导尿管作为牵引，以示指沿正确的解剖间隙分离胰腺后方（图1.12.5.1-9）。
待胰腺后间隙分离清楚后，提起牵引导尿管，便可以清楚地显露胰后下缘的脾静脉并注意将其妥善保护，避免发生意外撕裂伤（图1.12.5.1-10）。
将胰尾从脾门部分离，注意勿损伤脾门处脾血管蒂，结扎、切断通向胰尾的细小的血管分支，在胰腺上缘剪开脾动脉外鞘，分离出脾动脉，并将其双重结扎后切断（图1.12.5.1-11）。
切断脾动脉后，继续分离胰尾，结扎、切断一些较细的血管分支，最后将脾静脉与其周围组织分开，使胰尾与脾门之间只有脾静脉相连，此时宜特别注意避免损伤脾静脉发生出血（图1.12.5.1-12）。小心在脾静脉上绕以结扎线（图1.12.5.1-13）。
慢性胰腺炎时由于胰腺尾部与脾门处的粘连较多，分离有困难，并且可能因为出血影响手术进行。此时可以首先从上肠系膜动脉左侧切断胰腺体部，控制脾蒂的血管后，再向左侧分离，以减少出血。
提起切断胰腺的远端，向左侧分离，一般从脾动脉接近胰腺上缘处，分离出脾动脉，近端以丝线双重结扎；在肠系膜下静脉与脾静脉汇合的远端切断脾静脉，近端断端用血管缝线缝闭；若需要切除的胰腺体尾部范围更小时，亦可以直接在胰腺切线处以上1～2cm结扎、切断脾动脉及脾静脉。
以胰腺断端作为牵引，继续向左方游离，切开胰腺上缘的软组织达脾门部，将胰尾部从脾蒂处游离后，用心耳钳阻断脾蒂（图1.12.5.1-14），然后以两把大弯血管钳在胰尾处钳夹脾血管、切断，将血管分别结扎及缝扎止血。
脾静脉切断后，便可以将切除的胰体尾部移除，脾门处之脾静脉断端再加缝扎，以策安全，胰床处彻底止血（图1.12.5.1-15）。
当需要切除胰腺远端80%～95%时，在游离脾脏及胰腺体尾部翻向右方之后，在胰腺上缘结扎、切断脾动脉，脾静脉则在与肠系膜下静脉汇合之前结扎、切断，将胰腺体、颈部与肠系膜上静脉及门静脉分开。此时，将胰腺连同脾脏放回左侧，可在十二指肠上缘处切开胆总管，放入一根Bakes探子至胆总管下端以指示胆总管的位置。距十二指肠弯约0.5～1.0cm处以丝线缝一排褥式缝合止血，并以此为界线保护十二指肠的血供——胰十二指肠血管弓。手术者左手固定十二指肠并感觉胆总管内探子的位置，右手用刀切除胰腺头部，注意在切除钩突部时勿损伤十二指肠系膜，在十二指肠弯内缘和下腔静脉前留下一层胰腺组织作为保护（图1.12.5.1-16）。
胰腺断面上以细丝线细致缝扎止血。找到切断的胰管开口，以丝线单独结扎，断面缝以网膜覆盖，胆总管放置T形管引流，腹腔左、右侧均放置引流。
12 术中注意要点
1.慢性胰腺炎切除手术可能是有相当难度的手术。此等手术常用以治疗严重的慢性胰腺炎并有剧烈疼痛，此时胰腺多有严重的损坏、钙化、纤维瘢痕化、合并有囊肿或炎性肿块，胰腺周围的正常间隙多已封闭，脾脏亦与周围组织紧密粘连，故在正常的解剖间隙处游离脾脏及胰腺时可能遇到困难。手术时应避免损伤左侧肾脏、肾上腺和左肾静脉。
2.若脾脏与周围的粘连严重难以游离，如继发于坏死性胰腺炎及胰腺假性囊肿时，则可以用逆行手术方法，即首先切断胰腺，切断脾动、静脉，再逐步向远端分离。在阻断脾脏的血管之后，可以减少游离脾脏时的失血，特别是在一些因脾静脉血栓形形形成引起左侧门静脉高压症的病人，此时在网膜及脾脏周围、脾蒂、脾胃韧带上均布满扩张的、高压的侧支静脉，此时更需要首先切断胰腺、切断、结扎脾动脉和胰腺周围的脾静脉侧支血管之后，才游离脾脏及胰腺体尾部，方可避免发生大量失血。
3.慢性胰腺炎合并脾静脉栓塞及左侧门静脉高压者比较常见，其中一些病人并发胃底静脉曲张及上消化道出血。凡病人表现有：①胰腺疾病；②脾肿大；③上消化道出血；④肝功能正常者，均应考虑有此可能性，更多的病人可无上消化道出血史，但有胃底黏膜下静脉曲张。进一步检查实属必需。术前检查应包括纤维胃镜、上消化道钡餐、脾区B型超声和多普勒超声、CT，以查明脾门部有无扩张的血管、血流方向、脾静脉通畅度、有无胃底静脉曲张等，有条件时，可行选择性脾动脉插管脾门静脉造影，为手术处理提供必要的诊断依据。
4.若手术前未能得出脾静脉栓塞左侧门静脉高压症的诊断，手术中发现有限于大网膜、脾胃韧带上的静脉扩张者，可以分别测量小肠系膜、胃小弯、大网膜、靠近脾门处的静脉压，若越靠近脾门处的压力越高，肝脏无硬变的表现者，诊断便可以成立。
5.行80%～95%远端胰腺切除术时，关键是将部分胰腺头及钩突部的组织剜除，但不要损伤胆总管下端和十二指肠的血供。损伤十二指肠系膜血供时可使十二指肠壁坏死，手术后发生十二指肠瘘。当慢性胰腺炎合并有胰腺头部肿大形成炎症肿块时，手术操作比较困难，更应十分注意。若胰腺的病变主要在头部时，更多的是选择保存胃幽门的胰十二指肠切除术。
对慢性胰腺炎一般不主张做全胰腺切除，因术后不可避免地发生胰腺内、外分泌功能的缺失，处理困难；但是当处于慢性胰腺炎的末期，胰腺已丧失功能并且疼痛剧烈，亦可以考虑施行保存十二指肠的全胰腺切除术，其止痛的效果较好。
13 术后处理
远端胰腺次全切除术术后做如下处理：
1.手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。
2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量，务必保持血压稳定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。
3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。
4.注意胰床处的腹腔引流的液体量与性质，送淀粉酶测定以发现有无胰液渗漏。
5.若病人出现上腹胀不适、腹痛、发烧、胃肠功能恢复慢、呃逆等症状时，应行床旁的B型超声检查，以发现有无小网膜囊内积液、假性胰腺囊肿。检查应包括上腹部，左、右膈下区，左、右侧胸腔。
6.若有胰腺假性囊肿，应调整腹腔引流的位置，排除液体；如果未能达到目的，可在B型超声引导下穿刺置管引流。
7.若有胰液渗漏，应推迟经口进食，用TPN维持营养需要。
8.用H2受体拮抗剂如雷尼替丁、甲氰咪胍预防应激性溃疡。慢性胰腺炎胰腺切除后的消化性溃疡发生率增高，应注意预防及处理。
9.检测血糖及尿糖，与内科医师协同处理糖尿病。
10.口服胰酶制剂。
14 并发症
1.腹腔内出血。
2.胰液渗漏，胰腺假性囊肿形成。
3.膈下感染。
4.胸膜腔积液，多在左侧。
5.十二指肠瘘。
6.糖尿病。