1 手术名称
远端胃癌根2式胃次全切除术
2 别名
远端胃癌R2式胃次全切除术；远端胃癌D2式胃次全切除术；根2式胃远端次全切除术
3 分类
普通外科/胃、十二指肠手术/胃癌根治术
4 ICD编码
43.6 03
5 概述
远端胃癌根2式胃次全切除术用于胃癌的治疗。 胃癌分为早期、进展期。早期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层，尚未侵及浅肌层者。病变范围的大小，有无淋巴结转移，均不能作为判断早晚的标准，惟一的标准是侵犯的深度。进展期胃癌是与早期胃癌相对而言的。凡癌灶侵及肌层以上，不论大小或有无淋巴结转移，均属进展期胃癌。
按照淋巴结清除范围的不同，可将胃癌手术方式分为根1、根2和根3三类。根是指对胃本身癌灶的彻底切除。1、2、3是指对淋巴结清除的范围，即清除第1站、第2站或第3站淋巴结。根据原发癌灶所处部位的不同（胃窦部、胃体部和胃底部），应清除相应的第1站、第2站或第3站淋巴结所包括的范围亦有不同（表1.5.8.1-1）。
6 适应症
远端胃癌根2式胃次全切除术适用于：
1.经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。
2.临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱（子宫）窝未触及肿物者。
3.无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清白蛋白在3.5g/L以上者。
4.术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。
5.剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。
7 禁忌症
1.临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触及直肠膀胱（子宫）窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。
2.剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已累及肠系膜上动脉，盆腔已有肿物种植，腹主动脉旁已有淋巴结转移者。
出现上述现象的肿瘤已属不可能行根治性切除的范围，可酌情行姑息性手术，包括姑息性胃部分切除或胃空肠吻合术。
8 术前准备
1.纠正贫血、腹水和低蛋白血症。可酌情给输血、血浆或人血白蛋白，以及短期的静脉营养，改善营养状况。
2.对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进流质饮食，同时给予3～5d的洗胃。
3.术前常规进行肠道清洁准备。
4.术前1d常规进行上腹及周围皮肤清洁准备。
5.手术日晨放置鼻胃管。
6.手术日晨静脉给予甲硝唑0.5g和抗生素。
9 麻醉和体位
一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。对老年、心血管有疾病的病人，宜采用气管插管全身麻醉。
体位无特殊要求，均采用平卧位。
10 手术步骤
10.1 1.手术切口
以上腹正中由剑突向下绕脐左侧到脐下4cm为最常用的切口，可自由延伸，达到充分显露的要求（图1.5.8.1-1）。
10.2 2.腹腔探查
剖腹后先做全面探查，注意有无腹水，记录腹水的色与量。按顺序探查肝右、左叶，胆囊、脾脏、双肾、横结肠及小肠系膜根部，大网膜及腹壁，盆腔有无肿瘤转移或种植之结节。最后再查胃原发肿瘤部位、大小、肿瘤是否侵及或侵出浆膜。在横结肠上缘切开胃结肠韧带，进入小网膜囊，了解胃后壁的肿瘤有无侵及胰腺。检查胃周各组淋巴结的情况，重点是腹腔动脉根部、胃左动脉、肝总动脉、脾动脉根部及此干处的淋巴结以及腹主动脉旁的淋巴结。根据探查结果，确定手术方式。
10.3 3.游离大网膜
在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，用钝性分离，在疏松间隙内进行，可有小的血管支，均加以切断结扎（图1.5.8.1-2）。向上分离直到胰腺下缘，将胰腺之包膜分离，直到胰腺上缘（图1.5.8.1-3）。
10.4 4.游离胃网膜右动脉根部
此部位有幽门下淋巴结群（第6组），不宜大块分离，应将前后两叶腹膜分开，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。否则难以清除全部淋巴结（图1.5.8.1-4）。
10.5 5.游离小网膜
在十二指肠上缘，胆总管内侧切开小网膜，清除肝固有动脉周围之淋巴结（第12组）。在胃十二指肠动脉分出胃右动脉处切断胃右动脉（图1.5.8.1-5），清除幽门上淋巴结群（第5组）。沿肝总动脉切开动脉鞘，清除肝总动脉及胰腺上缘之淋巴结（第8组），向左直到腹腔动脉及胃左动脉交叉处（图1.5.8.1-6）。
10.6 6.离断十二指肠
在幽门右侧约4cm处用两把有齿血管钳夹住十二指肠，在其间切断十二指肠。远端留做胃十二指肠吻合用（图1.5.8.1-7）。若肿瘤较晚，可因局部肿瘤复发而致胃十二指肠吻合处出现梗阻，则不宜做胃十二指肠吻合，准备行胃空肠吻合，则可用XF形吻合器将十二指肠远端钉合封闭（图1.5.8.1-8），或用手法分两层缝合封闭（图1.5.8.1-9）。
10.7 7.胃左动脉根及腹腔动脉周围之淋巴结清除
将离断之胃翻向上方，在胰腺上缘肝总动脉之起始部找到胃左动脉。此处常有较多相互融合的淋巴结。将动、静脉两侧之腹膜剪开，锐性分离，分别显露胃左动脉和静脉。先切断并结扎静脉，再切断胃左动脉。应在距其起始部0.5cm处切断，近心端用结扎加贯穿缝合（图1.5.8.1-10，1.5.8.1-11）。若此处有较大融合之淋巴结包绕时，分离必须小心，有时胃左动脉与腹腔动脉的距离甚小，且动脉壁本身因受压而有退变，钳夹过重就可能破裂出血。一旦发生，先用手指压迫，再用无创血管钳夹住腹腔动脉，在直视下用无创血管针加以缝合（图1.5.8.1-12）。
10.8 8.清除第11组淋巴结
沿胰腺上缘，顺脾动脉向左分离，清除脾动脉周围之淋巴结及脂肪组织。此处可能有一支胃后动脉由脾动脉分出，应将之切断结扎，一般不必分离到脾门处（图1.5.8.1-13）。
10.9 9.清除第1、2组淋巴结
将胃向上翻起，离断小网膜，先清除贲门右侧淋巴结及脂肪组织，再清除贲门左侧之淋巴结及脂肪组织。胃后壁与膈肌角之间的脂肪组织亦应清除。此处手术可用剪刀进行锐性分离，一般无重要血管（图1.5.8.1-14）。
10.10 10.离断胃近端
远端胃切除时的切断线在小弯侧相当于贲门下4cm，大弯侧在切断第2支胃短血管上方，先用两把有齿血管钳在大弯侧钳夹胃壁，根据十二指肠的宽窄，一般要夹4～5cm。在两把有齿血管钳之间切断胃，在切断的右端胃壁缝一支持线，用XF型缝合器钳夹小弯侧之胃壁，将胃切除。若缝合满意，可不必做浆肌层内翻缝合，否则可加一层浆肌层内翻缝合（图1.5.8.1-15）。
10.11 11.胃肠吻合重建通路
胃十二指肠吻合可用手法缝合或器械吻合。
手法缝合：①先将胃后壁与十二指肠后壁做浆肌层间断内翻缝合，一般是先放置缝线，后逐一打结（图1.5.8.1-16）。后壁缝合后，在有齿血管钳的前后切开胃壁浆肌层，缝扎黏膜下血管（图1.5.8.1-17）。最后切开黏膜，将胃残端之有齿血管钳去除；②在十二指肠近端沿有齿管钳切断十二指肠壁，若有血管性出血，应加以缝扎（图1.5.8.1-18）。③将胃后壁与十二指肠后壁用3-0不吸收线做间断全层内翻缝合。将胃管末端5cm放入十二指肠内（图1.5.8.1-19），再用3-0不吸收线间断全层内翻缝合胃与十二肠的前壁，然后将胃与十二指肠前壁间断浆肌层内翻缝合。注意在小弯侧之三角区应做胃前后壁与十二指肠的U形缝合1针（图1.5.8.1-20）。
亦可用吻合器法吻合。
10.12 12.放置引流
做根2式胃次全切除术，由于做大量淋巴结清扫及剥离胰腺被膜，术后有较大量的渗液，必须加以引流。一般在右侧肝下，吻合口外侧放置香烟及乳胶引流管各一根，由右肋缘下腹直肌外缘外侧另做戳口引出（图1.5.8.1-21）。
10.13 13.关闭腹部切口
腹壁各层切口应按腹白线与腹膜，皮下组织、皮肤等层间断缝合（图1.5.8.1-22）。
11 术后处理
远端胃癌根2式胃次全切除术术后做如下处理：
1.保持胃管通畅，持续引流，一般在术后48～72h排气后可拔除。
2.适量给予抗生素，防止切口感染，术后3～5d无感染迹象者即可停用。
3.根据引流液的多少，定时更换敷料，保持局部清洁。香烟引流可在术后48h拔除，乳胶引流管则视引流量而定，一般在术后1周内拔除。
4.术后早期需用静脉维持营养，在拔除胃管后可开始口服清淡的流质饮食。后改为流质至半流质饮食。一般在术后5～7d即可进半流质饮食。
5.抗肿瘤治疗 在术后第1、2、3d可经静脉输入氟尿嘧啶或其他化疗药物，开始饮食后可改为口服抗癌药物。
12 并发症
12.1 1.术后吻合口漏
若患者术前已有幽门梗阻，长期进食不足，营养状况低下，手术操作时吻合口有较大张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合口漏。一般在术后5～7d出现。如腹腔引流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内容物，有局限的腹膜炎现象，吞服亚甲蓝可进一步证实。一旦出现吻合口漏，应禁食，将腹腔引流管改为双套管冲洗吸引，用全肠外营养支持治疗。绝大多数病例的漏经上述治疗后可在3～4周内愈合。
12.2 2.切口感染
本手术为污染手术，若术中对切口防护不够完善，在实施胃肠吻合过程中有胃肠液外溢，就可能发生切口感染。一般在术后1周左右出现。多数是在皮下层的感染，应将有感染部位的切口敞开，充分引流。
12.3 3.腹腔内残留感染
若手术后放置的引流管引流不畅，或引流管拔除过早，使部分渗液积存于局部，有可能导致腹腔局部感染。表现为体温升高，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，可有或无局限的腹痛或腹部压痛，一般较难确诊。多次用B超扫描腹部，可能发现局部有积液的暗区。一旦确诊，可通过B超引导穿刺证实后加以引流。