幼年类风湿性关节炎

目录

1 拼音

yòu nián lèi fēng shī xìng guān jiē yán

2 疾病分类

儿科

3 疾病概述

幼年类风湿性关节炎是小儿时期一种常见的结缔组织病,以慢性关节炎为其主要特征,并伴有全身多系统的受累,包括关节、皮肤、肌肉、肝、脾、淋巴结。年龄较小的患儿常先有持续不规则发热,其全身症状较关节症状更为明显。年长儿较多限于关节症状。本病病因不明。本病临床表现各型极为不同,婴幼儿全身症状主要表现为弛张热及皮疹等,较大儿童可出现多发性关节炎或仅少数关节受累。本病分为三型(全身型,多关节炎型和少关节炎型)。全身型,起病急,发热呈弛张热,皮疹随体温的升降而时隐时现,多伴有肝、脾、淋巴结肿大,轻度肝功能异常,患者出现胸膜炎及心包炎,心肌可受累,发病时或数月后出现多发性关节炎。多关节炎型为慢性对称性多发性关节炎,受累关节≥5个,从大关节开始逐渐类及小关节,出现梭状指,全身症状轻。少关节炎型受累关节≤4个,分为二型,Ⅰ型多见于女孩,4岁以前发病,常合并慢性虹膜睫状体炎,抗核抗体阳性;Ⅱ型男孩发病多,好发年龄8岁以后,下肢大关节受累,发生急性虹膜睫状体炎。本病主要采用综合治疗,主要包括:阿司匹林、萘普生等非甾体类抗炎药,及激素、免疫抑制剂等。

4 疾病描述

风湿性疾病是一组病因不明的自身免疫性疾病,因主要累及不同脏器的结缔组织和胶原则纤维,故曾称为结缔组织病和胶原性疾病虽然其病因不明,但一般认为几乎所有风湿性疾病的发病机理均有其共同规律,即感染原刺激具有遗传学背景(多基因遗传)的个体,发生异常的自身免疫反应。

除经典的风湿性疾病:如风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎等外许多以往病因不明的血管和川崎病等,另一些病因不明的疾病,现也确认其发病机制为自身免疫性反应所致,如肾小球肾炎、Ⅰ型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎、重症肌无力、格林—巴利综合征、克罗病和原病性血小板减少性紫癫等,未归入自身免疫性疾病中仍分类于各系统性疾病里。

风湿热发病率近来已明显下降,但仍是儿童时期最常见的风湿性疾病之一。川崎病、过敏性紫癫和幼年类风湿性关节炎是常见的儿童时期风湿性疾病。

风湿性疾病的临床特点有别于成人。一些儿童风湿性疾病的全身症状较成人明显,如全身性起病型幼年类风湿性关节炎。儿童系统性红斑狼疮病程较急,预后较成人差。与多数成人风湿性疾病的慢性过程不同,川崎病和过敏性紫癜很少复发。

类风湿性关节炎(JRA)是儿童时期(小于6岁)以慢性关节滑膜炎为特征的、慢性全身性自身免疫性疾病。该病命名繁多,2001年国际风湿病联盟儿科委员会将该病统一称为幼年特发性关节炎(JIA)已在许多国家使用。其临床表现不同于成人类风湿性关节炎,全身症状更为明显。JRA国外发病率约为113/10万,占全部类风湿性关节炎的5%。

5 症状体征

可发生于任何年龄,集中于2—3岁和9—12岁,形成两个发病高峰。按起病形式、临床经过和预后不同,可分为3型。

(一)全身型

可发生于任何年龄、以幼年者为多,无性别差异。约占JRA的20%。驰张型高热是此型的特征,体温每日波动在36℃—40℃之间,病儿发烧时呈重病容,热退后玩耍如常。发热持续数周至数月。

约95%的病儿出现皮疹,呈淡红色斑点或环形红斑。见于身体任何部位,可有瘙痒。皮疹于高热时出现,热退步后面消失,不留痕迹。局部取暖或外伤心也许可诱发皮疹。

急性期常因全身症状而忽视了关节痛或一过性关节炎的临床表现,得到病程数月或数年后关节症状才能为主诉。约25%的病儿最终发展为慢性多关节炎。

约85%为有肝、脾及淋巴结肿大所致。偶有中枢神经系统症状,表现为惊厥,行为异常和脑电图异常。长期疾病反复发作可致发育延迟。全身型JRA复发的间隔时间难以预测,多在青春期后不再复发。

(二)多关节炎型

5个或5个以上关节受累,女性多见,先累及大关节如踝、膝、腕和肘常为对称性。表现为关节肿,痛、而不发红。早晨起床不是关节僵硬(晨僵)是为特点。随病情进展逐渐累及小关节:波及支趾关节时,呈现典型梭型肿胀,累及颞颌关节表现为张口困难,幼儿可诉耳痛,病程长者,可影响局部发育出现小颌畸形,累及喉杓(环状软骨—杓状软骨)和致声哑、咽喉鸣和饮食困难,累及颈椎可致颈部疼痛和活动受限制,髋关节受累者可致故骨坏死,可发生永久性跛行。疾病晚期受累关节最终发生强直变形,关节附近及热萎缩,运动功能遭受损坏。

本型可有全身症状,但不及全身型严重,如低热、全身不适,生长迟缓、轻度贫血。体格检查可发现轻度肝脾和淋巴结肿大。

根据血清类风湿因子是否阳性,可分为两个亚型:

1、类风湿因子阳性

占JRA的5%—10%,起病于年长儿,类风湿结节常见(表现类似于风湿性皮下小结)。关节症状较重为其特点。半数以上出现关节强直变形。约75%的病例抗核抗体阳性。

2、类风湿因子阴性

占JRA的25%—30%,起病于任何年龄,类风湿结节少见。关节症状较轻,仅约10%—15%发生关节强直变形。约15%的病例抗核抗体阳性。

(三)少关节炎型

受累关≦4个者,称为少关节炎型。踝、膝等下肢大关节为好发部位,常呈不对成们不。若病程已逾6个月,少关节炎型不可能再转为多关节炎型。按临床表现和预后,可分为2个亚型。

1、少关节Ⅰ型

约占JRA的25%—30%,以幼年女孩多见,有关反复慢性关节炎,但不严重,较少致残。一般不发生骶髂关节炎。约半数发生单侧或双侧慢性虹膜睫状体炎,早期只有用裂隙灯检查才能诊断。后期可因虹膜后位粘连,继发性白内障和青光眼而致永久性视力障碍甚至失明。此型全身症状轻微。

2、少关节炎Ⅱ型

占JRA的15%,男孩居多年龄常大于8岁,累及膝、踝等下肢大关节。早期不影响骶髂关节,但部分病例于后期可致骶髂关节炎和肌腱附着处病变。部分病人发生自限性虹膜睫状体炎,少有永久性视力损害。少有全身症状。

以往认为JRA少关节炎Ⅱ型包括强直性脊柱炎,但目前已经讲话其列为独立的疾病。强直性脊柱炎的特点为:几乎100%的病例HLA—B27抗原阳性及有阳性家族史。

6 疾病病因

病因尚不清楚,可能与多种因素如感染、免疫及遗传有关。

7 病理生理

发病机制可能为:细菌,病毒的特殊成分,出超抗原—热休克蛋白作用于具有遗传学背景的人群,通过具有可变区β链(Vβ)结构的T细胞受体(TCR),直接激活T细胞,使其活化,增殖和分泌大量炎症性细胞因子,引起免疫损伤。

病理:早期关节病变呈非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出淋巴细胞和浆细胞浸润。反复发作后滑膜组织增厚呈绒毛状向关节腔突起,并沿软骨延伸,形成血管翳。血管翳中大量淋巴细胞和其他单个细胞聚集,形成非特异性滤泡,侵蚀关节软骨。关节面由纤维性和骨性结缔组织所代替,发生粘连融合,导致关节僵直和变形。受累关节周围可以发生肌腱炎、肌炎、骨质疏松和骨膜炎。

胸膜、心包膜及腹膜可见纤维性浆膜炎。皮疹部位毛细血管有炎症细胞浸润,眼部病变可见虹膜睫状体肉芽肿样浸润。类风湿结节的病理所见为均匀无结构的纤维素样坏死,外周有类上皮细胞围绕。

8 诊断检查

实验室检查的任何项目都不具备确诊价值,但可帮助了解疾病程度和除外其他疾病。

(一)炎症反应的证据

血沉明显加快,但少关节型病人常血沉结果多数正常。在多关节型和全身型病人中急性期反应物(C反应蛋白、IL—1和IL—6等)增高,有助于随访时了解病程。

(二)自身抗体

1、类风湿因子(RF)

RF阳性提示严重关节病变及有类风湿结节。RF阴型中约75%病儿能检出隐匿型RF,对JRA病人的诊断有一定帮助。

2、抗核抗体(ANA)

(三)其他检查

1、关节液分析和滑膜组织学检查

可鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、类肉瘤病、滑膜肿瘤等。

2、血常规

常见轻—中度贫血,外周血白细胞总数和中性粒细胞增高,可伴类白血病反应。

3、X线检查

早期(病程1年左右)X线仅显示软组织肿胀,关节周围骨质疏松,关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节面骨破坏,以手腕关节多见。

经适当处理的患儿的75%不会严重致残。

9 治疗方案

(一)一般治疗

鼓励患儿参加适当的运动,采用医疗体育、理疗等措施减轻关节强直核软组织挛缩。

(二)抗JRA药物

1、①水杨酸制剂,②非甾体抗炎药

2、甲氨蝶呤:为抗叶酸制剂

3、羟基氯醛

4、糖皮质激素

虽可减轻JRA关节炎症状,但并不能阻止关节破坏,长期适用副作用太大,而一旦停药将会严重复发。因此,糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。指针为:①非甾体扩炎药物或其他治疗无效的全身发病型,②虹膜。睫状体炎局部治疗失败者。采用泼尼松每日1—2mg/kg,危重病例可用甲基泼尼松龙冲击(每天5mg/kg,连用3天,以后每天2.5mg/kg连用3天)后改为泼尼松每天1mg/kg口服。

5、免疫抑制剂

环磷酰胺、环胞霉素A和硫唑嘌呤治疗JRA的有效性与安全性尚需慎重评价。

6、柳氮磺胺吡啶

初用剂量为每天10mg/kg开始,每周每天增加10mg/kg,最大量为每天30—50mg/kg为,约4周见效。毒副作用较大,如轻度胃肠道反应,白细胞减少、皮疹等。可持续使用3个月或更长时间。

7、金制剂

硫代苹果酸金钠每周1mg/kg,可以从0.25mg开始逐渐增加剂量。近1/3患儿可能有严重副反应。如白细胞、粒细胞减少、血尿、蛋白尿、炎功能损害等,此时必须停药。

8、青霉胺

每日10mg/kg最大剂量每日<750mg,可从小剂量(每日50mg)开始,观察疗效,逐渐增加剂量。

9、其他药物

大剂量IVIG治疗难治性全身发病型JRA的疗效尚未能得到确认。抗TNFα单克隆抗体(每次10mg/kg,一周一次或二次)有明显的退烧及缓解作用。该药虽能明显缓解全身症状,但对关节炎症改善不明显。

(三)降价治疗和金字塔治疗方案

1、“金字塔”方案

即以NSAID为一线药物,以青霉胺、磺胺柳氮吡啶、抗疟药,金制剂等慢作用药物(SARD)为二线药物,糖皮质激素,甲氨喋呤、免疫抑制剂和正在进行临床验证的药物为三线药物。治疗从一线开始,反应不佳再逐渐使用二、三线药,构成一个选药“金字塔”。

2、“降价方案” 对于顽固性、危及生命者、严重关节并发症及糖皮质激素撤减困难者可尽早采用络合治疗(NSAID+MTX,或NSAID+MTX+糖皮质激素,或糖皮质激素+MTX)以求尽快控制病情。此后再逐渐减少药物品种和剂量,撤药次序首撤激素和NSAID,而慢性作用药物,包括柳氮磺胺吡啶、羟基喹啉、青霉胺、金制剂和MTX可用于长期维持治疗。

10 特别提示

1、忌用食物:辣椒、桂皮、生姜;

2、宜用食物:薏苡仁、绿豆、豆腐、梨、芦根、排骨、牛骨汤、羊骨汤、木瓜、蝎子、家禽、甲鱼、玉浆、胡桃、芝麻、桂圆、大枣、黑大豆、大米、瘦猪肉。

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