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游离足趾移植再造手指术

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1 手术名称

游离足趾移植再造手指术

2 游离足趾移植再造手指术的别名

游离足趾移植手指再造术

3 分类

骨科/手外科手术/手部损伤的晚期修复/拇指及手指再造/游离足趾移植拇指及手指再造术

4 ICD编码

82.6105

5 相关解剖

5.1 1.跖趾骨

足的跖部如同手的掌部,由5个长骨构成(图3.9.2.3.4.2-0-1,3.9.2.3.4.2-0-2),在长轴上互以跖骨间隙相隔,第1跖骨比其他跖骨短而粗,第2跖骨最长。跖骨可分为体、小头及底3区。跖骨小头比掌骨小头狭窄而两侧较扁。体为三棱形,在矢状方向呈弯曲,向足背凸隆。底与远侧列跗骨形成特殊的关节面:跖骨与跗骨不在同一平面上,构成一个上方隆凸下方凹陷的穹窿,构成足的3点着力点。

趾骨的形状与数目与指骨相同,仅大小与指骨不同。趾的趾骨比拇指粗,其余各趾骨远比指骨小。

5.2 2.足趾肌肉

(1)趾长伸肌:起自胫骨上端,腓骨小头,腓骨前嵴,前肌间隔,骨间膜及小腿筋膜。总腱分为5个腱通过十字韧带下的外侧管,4个腱止于第2至第5末节趾骨背侧,第5腱止于第5跖骨底。伸第2~5趾及抬足。

(2)长伸肌:起自腓内侧面下2/3及骨间膜的邻近部。其腱在十字韧带下通过中间管而止于末节趾骨基底背侧。伸趾及足,提起足内侧缘。

(3)趾长屈肌:起自胫骨后面中1/3及小腿筋膜深层。腱行于内踝后方分裂韧带下的特殊管内,走向足底与跖方肌结合并分成4个腱,止于第2~5趾末节趾骨底。屈第2~5趾,屈足及旋外。

(4)长屈肌:起自腓骨下2/3后肌间隔。肌腱通过分裂韧带下的特殊管径距骨及跟骨的沟内而到足底止于末节趾骨,使趾屈曲,足屈及旋外(图3.9.2.3.4.2-0-3)。

(5)趾短伸肌:起自跟骨上面及外侧面,三个细腱与趾长伸腱斜相交叉,向第2~4趾背而行与趾长伸腱合并。伸2~4趾,并向外侧牵引。

(6)短伸肌:起自跟骨前部止于趾近节趾骨底,腱下有足背血管通过。伸趾。

(7)展肌、短屈肌、内收肌、小趾展肌、小趾短屈肌、趾短屈肌、跖方肌、蚓状肌、骨间跖侧肌及骨肌背侧肌略(图3.9.2.3.4.2-0-4~3.9.2.3.4.2-0-6)。

上述(1)~(4)为外在肌,(5)~(7)为内在肌。

5.3 3.足趾神经

胫神经于内踝后分裂韧带下分为足底内侧神经及足底外侧神经。足底内侧神经相当于正中神经,足底外侧神经相当于尺神经。足底内侧神经支配展肌、趾短屈肌、短屈肌及第1、2蚓状肌,该神经又分为3根趾底总神经并各自又分为两个趾底固有神经而布于趾至第4趾各相对侧的皮肤。足底外侧神经分深支及浅支发出趾底神经至小趾的外侧面及第4趾的相对侧。足底外侧神经支配跖方肌、小趾展肌、小趾屈肌、第3、4蚓状肌、骨间肌及内收肌。

5.4 4.动脉

足部血供主要来自胫后动脉及胫前动脉。

(1)胫后动脉:于内踝下出分裂韧带后分足底内侧动脉及足底外侧动脉。足底内侧动脉在足底内侧沟内,其末端与第1跖底动脉相吻合;足底外侧动脉在足底外侧沟内向第5趾外侧发出固有趾底动脉,向内与足背动脉深支吻合构成足底弓,并发出4条跖底动脉。而第1跖底动脉又发出3根趾底动脉,在第1跖底远1/3处与足底内侧动脉构成一X形交叉。这一血管走向为足趾组织移植提供了又一个供血系统

(2)胫前动脉:出十字韧带后行至足背称足背动脉。通过距骨、舟骨、第2楔骨及其关节囊的背面,至足背中份行于短伸肌腱的深面,继续向前延伸外侧为短伸肌,内侧为长伸肌腱。在第1、2距骨间隙的近侧端附近分为两个终支:足底深支在第1骨间背侧肌两头之间走向足底;第1跖背动脉。第1跖背动脉又发出趾腓侧趾背动脉及第2趾胫侧趾背动脉。另外足背动脉还发出跗内侧、跗外侧动脉及弓形动脉。弓形动脉向远侧发出第2、3、4跖背动脉(图3.9.2.3.4.2-0-7)。

(3)基于足底血供来源于胫后动脉,足背血供来源于胫前动脉,而终末支又互相构成交通。因此,当切取趾、趾甲皮瓣,第2足趾及第2、3足趾时,可切取足背动脉-足底深支-第1跖背动脉及足背动脉-足底深支——第1跖底动脉两个供血系统。

(4)足背动脉:为胫前动脉直接延续,始于外、内踝连线的中点,终于第1跖骨间隙近侧端,通常有两条伴行静脉。足背动脉主干偏向正常位置内侧占4.2%;偏外侧占5.8%,后者常常始于腓动脉。足背动脉极细或缺如者3.8%~6.7%。成人正常足背动脉干长为6.5~8cm,外径为2~3.5mm,足背动脉干的任何部位均可发出纤细的皮支,大的皮支以其近侧段较多,成人近侧段一般为0.4~0.5mm;中间段为0.3~0.5mm;远侧段为0.3~0.4mm。而第1跖背动脉也发出较多纤细的皮支与附近动脉互相吻合,形成皮肤动脉网。以上的解剖特点为切取足背皮瓣及带足背皮瓣的第2趾、趾或甲瓣移植提供了重要的解剖依据。

(5)第1跖背动脉:位于第1背侧骨间肌与皮肤之间,与同名静脉伴行,其内侧为腓深神经的皮支(图3.9.2.3.4.2-0-8)。第1跖背动脉在第1跖骨间隙的位置按Gilbert的分型可分为三型(图3.9.2.3.4.2-0-9)。

Ⅰ型:第1跖背动脉走在第1跖骨间背侧肌皮面或被浅层肌纤维覆盖,达第1跖骨间隙远侧端,走在跖横深韧带背侧,移行为趾背动脉。Ⅰ型出现率为45%~66%,第1跖背动脉行走于皮下与第1跖骨间背侧肌表面之间,大部分为足背动脉之延续,称Ⅰa;凡行走于第1跖骨间背侧肌之浅层称Ⅰb。

Ⅱ型:第1跖背动脉位置较深,起于足底深支下份,穿骨间背侧肌前行,该动脉常于第1跖骨间隙远侧1/3处跨越至骨间背侧肌的表面,为Ⅱa;若完全行走于骨间背侧肌之深层,于足底深支上还发出一支细小动脉,沿骨间背侧肌表面行走为Ⅱb。Ⅱ型出现率为22%~46%。

Ⅲ型:第1跖背动脉极细或缺如。这一细小的第1跖背动脉不足以提供足趾组织移植术后的血供。Ⅲ型出现率为8.4%~12%。当术中遇到Ⅲ型时操作较困难,需细心向深处解剖,采用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉这一供血系统来切取足趾组织。

(6)足底深支:由足背动脉发出,于第1跖骨间隙近侧端穿第1跖骨间背侧肌两头之间下降通向足底,与足底外侧动脉吻合构成足底弓。在足趾组织移植术中遇第1跖背动脉Ⅰ~Ⅱ型时,为了保持足背动脉-第1跖背动脉的连续性,常切断结扎足底深支;若术中遇Ⅲ型时则需保留深支,以足背动脉-足底深支-第1跖底动脉这一供血系统来切取足趾组织。足底深支外径为1.8~3.0mm。

(7)第1跖底动脉:来自胫后动脉,发自足底弓。第1跖底动脉主要提供趾和第2趾跖侧血供。第2跖底动脉发自足底弓的最后一支跖底动脉,与来自足背动脉的足底深支汇合后,该动脉于第1跖骨中段向胫侧钻入第1跖骨跖侧面,并向远侧延行于第1跖骨远1/3的跖底处。该动脉与足底内侧动脉,趾胫侧趾底动脉在第1跖骨下1/3跖底构成X交叉(图3.9.2.3.4.2-0-10),并绕过趾外侧籽骨走在跖骨头横深韧带下走向第1趾蹼并与来自第1跖背动脉的趾腓侧趾底及第2趾胫侧趾底动脉经趾总动脉相吻合,向趾底发出趾腓侧趾底动脉及第2趾胫侧趾底动脉。以上这一解剖关系为临床提供采用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉这一供血系统来切取足趾组织。根据解剖所见及临床实践,笔者对第1跖底动脉在足底的不同位置提出了分型:第1跖底动脉、足底内侧动脉及趾胫侧趾底动脉在第1跖骨底远1/3处X交叉的关系,沿第1跖骨纵轴线上为轴线,凡X交叉位于纵轴线之腓侧为C型;X交叉位于纵轴线上为C型;位于纵轴线胫侧为C型。

5.5 5.静脉

足部静脉分深静脉与浅静脉(图3.9.2.3.4.2-0-11)两组。深静脉与知名动脉伴行,而浅静脉是足部的主要回流静脉,也是足趾组织移植时需切取的静脉。

①大隐静脉:是足背和足趾静脉回流的主要血管。该静脉于内踝前方的外径为3~5mm。②小隐静脉:于外踝后方,外径为2.2~3mm。③足背静脉弓:由趾背静脉汇合而成,该静脉弓的内侧端连大隐静脉,外侧端接小隐静脉。该静脉弓典型者92.5%。不成弓者3.3%,弓不完整者4.2%,足背静脉弓的内侧端常有一个瓣膜存在,而它的外侧端多数无瓣膜。

6 适应

游离足趾移植再造手指术适用于:

1.1~5指全部缺损。

2.2~5指近节中段以近全部缺损,或其他残存指尚有长度而不能与拇指完成对捏者。

3.2~4指近节中段以近缺损,小指虽完好而不能与拇指完成对捏者。

4.残存于手掌部的单指或无对指功能的双指伴有其他手指缺损者。

5.符合以上的先天手指缺如。

6.为了照顾特殊职业、交际、美容及工作需要,对1~2个手指缺失或部分手指缺损要求再造者,也可予以再造。

7.年龄3~50岁之间,全身情况良好,第1~3趾外形正常。

7 禁忌症

1.有器质性疾病出血倾向者。

2.足趾先天性畸形外伤后畸形。

3.足背有外伤史及外伤性瘢痕,皮肤挛缩,近期足背有多次静脉穿刺史。

4.有活动脚癣及足部有皮肤及血管疾病。

5.足趾有冻疮及足部、手部有感染者。

6.手部有广泛的贴骨瘢痕及严重的挛缩畸形。

8 术前准备

1.手部X线摄片检查,了解骨与关节情况。

2.凡诸关节正常但有僵硬者行被动功练习,待关节被动及主动伸屈正常。

3.全身检查,肝、肾功能检查,胸透。

4.供区与受区的血管做Doppler血流量检测,以了解供受区血管条件。

5.术前留置导尿及配血,供、受区备皮。

6.根据手指缺损程度及皮肤、骨关节等条件,结合足趾长短与外形术前应做详细检查并精心作手术设计:

(1)第1、2掌骨间有皮肤瘢痕挛缩及贴骨瘢痕,可选用带瓶样足背皮瓣带及跖趾关节的第2趾移植再造或第2趾加游离皮瓣组合移植完成修复与再造。

(2)凡保留掌指关节的2~5指缺损者以切取第2趾或有趾蹼相连的第2、3趾为宜;凡掌指关节已缺损,仅切取一足带跖趾关节的第2趾移植再造并同时重建蚓状肌功能。

(3)凡1~5指缺损,选对侧第2趾移植再造拇指,选同侧第2或第2、3趾移植再造示、中指或中、环指。再造时应求其精而功能佳为原则,不能过多切取足趾求其多而影响供足功能。

(4)再造指的骨内固定以不影响术中肌腱张力的调节及术后功能练习为原则。

(5)受区要选择良好的动力肌来修复再造指的伸、屈指肌腱及对掌或蚓状肌功能重建。

(6)再造指血管蒂行走处应有正常软组织床及有良好的皮肤覆盖。

9 麻醉体位

再造一个手指时通常由2个手术组同时进行,当切取双第2趾行多指再造时可分3个手术组,当行双拇、手指再造时可分4个手术组同时进行。因此,麻醉应视再造的需要作不同的选择。

受区:通常采用臂丛神经阻滞麻醉或高位硬脊膜外阻滞麻醉。

供区:能常采用硬脊膜外或蛛网膜腔内阻滞麻醉。

全身麻醉,尤其是小儿较为安全。

体位:仰卧位,上肢于外展手术台上。

10 手术步骤

以第2~5指于掌指关节以近缺损,选第2、3趾移植再造,示、中指为例。手术分足部和手部手术组同时进行。

10.1 1.足部手术组

(1)根据2~5指骨残存长度及手背皮肤条件设计第2、3趾的背侧及跖侧矩形皮肤切口(图3.9.2.3.4.2-1,3.9.2.3.4.2-2)。

(2)沿切口切开皮肤,保留第2、3趾背静脉弓与大隐静脉的连续性,大隐静脉及足背动脉解剖游离方法同足趾移植拇指再造术。唯一不同处在于保留第2、3趾间血管神经的连续性,仅切断结扎第3趾与第4趾间的血管(图3.9.2.3.4.2-3)。游离两趾的趾长伸肌腱并尽高位切断。在跖侧切口内找到第2趾胫侧、第3趾腓侧趾底神经尽高位切断标记,第2、3间趾底神经与趾总神经保持其连续性于高位切断标记之(图3.9.2.3.4.2-4)。切开第2、3趾的趾长屈肌腱鞘管,尽高位切断趾长、短屈肌腱(图3.9.2.3.4.2-5)。

(3)于第2、3趾跖趾关节处离断两足趾,切断与趾及第4趾相连的其他组织(图3.9.2.3.4.2-6),用咬骨钳咬除第2、3跖骨头的软骨面。此时第2、3趾除有足背动脉及大隐静脉相连外,其余组织均已游离,松止血带,游离足趾经热敷恢复血液循环。足趾组织游离暂告段落,等待移植(图3.9.2.3.4.2-7)。

10.2 2.手部手术组

(1)于示、中指或中、环指残端做X形皮肤切口(图3.9.2.3.4.2-8)。在切口内找到指固有神经指总神经,伸、屈指肌腱断头并游离松解标记之。咬除骨残端的硬化骨,显露骨髓腔及骨松质

(2)在鼻烟窝处做一横切口,切口内找出头静脉及桡动脉并标记之。手部准备手术暂告段落,等待移植。

10.3 3.移植再造

(1)根据手部动静脉情况,决定足背动脉,大隐静脉断蒂的长度后切断两血管,把足趾移于手部,供区创面清洗后做直接缝合(图3.9.2.3.4.2-9)。

(2)根据两侧皮肤长度决定缩短修正趾一指骨长度,使再造趾长度合适又有利于两侧创面覆盖,用交叉克氏针或钢丝“十”字内固定,缝合骨膜。

(3)在手背切口内修整伸指总肌腱断端及趾长伸肌腱后做“8”字缝合肌腱;修整指深屈肌腱及趾长屈肌腱后使两趾处休息位,缝合两指深屈肌腱,使伸屈指肌张力调节于休息位。

(4)缝合再造指之指神经与指总神经;把足背动脉及大隐静脉通过皮下隧道于鼻烟窝切口内引出,使大隐静脉与头静脉,足背动脉与桡动脉做端端吻合以重建两再造指血液循环(图3.9.2.3.4.2-10)。

(5)逐个缝合各皮肤切口,于鼻烟窝处置引流条,包扎术毕。

11 中注意要点

1.游离足部血管时,静脉由远至近,动脉由近至远游离,并小心结扎分支,尤其要小心结扎足底深支的伴行静脉,否则造成伴行静脉损伤,创面出血不止而影响手术操作。

2.在游离第1跖背动脉时不要轻易结扎附近血管,必须完全看清动脉走向,并分别见到分出第2趾胫侧及趾腓侧趾背动脉与趾总动脉关系后方可结扎切断有关血管。

3.当术中遇到第1跖背动脉属GilbertⅢ型时可采用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉的供血系统切取足趾。也可切取以第1跖背或第1跖底为血管蒂,采用吻合趾-指动脉重建血液循环,完成再造。

4.当术中遇足背动脉缺如时,可在第1跖骨间隙小心分离,找出第1跖背动脉,该动脉往往发自足底弓,故称足底弓型,在足底弓处高位切断该动脉,按常规切取足趾。有时不仅是足背动脉缺如,第1跖背动脉也缺如,则可采用切取第1跖底动脉为供血切取之。凡切取第1跖背或跖底动脉为血管蒂移植时,可将该血管与受区指总动脉吻合,以重建血供。

5.对Ⅳ度以上的拇指缺损同时伴有虎口狭窄或第1、2掌骨间贴骨瘢痕者,可采用带舵样或瓶样足背皮瓣的第2趾移植再造(图3.9.2.3.4.2-11,3.9.2.3.4.2-12)。凡切取足背皮瓣后,足背创面要慎重处理,对切取跖趾关节后局部遗留较深的凹陷处,应采用褥式加压包扎法以保证皮片成活。

6.在切取足趾组织手术操作中,对趾长伸屈肌腱,趾神经及趾总神经的切取应以宁长勿短为原则,动脉与静脉也应认真测量,避免过短,以利于重建血液循环。

7.在切取足趾组织过程中应尽量不带与移植无关的组织,尤其当切取带跖趾关节移植时,若携带关节周围过多组织,再造术后会出现再造指驼颈畸形及组织臃肿现象(图3.9.2.3.4.2-13)。

8.术中切取动脉发生误伤时应及时吻合修复,同时再切取另一支供血动脉,以保证移植成功;若无把握应放弃移植(图3.9.2.3.4.2-14)。

9.再造术中出现神经缺损时,可于足背切口切取腓深神经移植之(图3.9.2.3.4.2-15)。

10.拇指再造的一切操作应严格遵循无创技术。

11.前臂有创伤史病人,对近端动力肌应慎重选择,以弹性好肌力强为原则。

12.趾指骨或跖掌骨内固定,应以不贯穿关节为原则,宜选交叉克氏针及钢丝“十”字内固定为妥(图3.9.2.3.4.2-16)。

13.带跖趾关节的第2(或第3)趾移植再造拇、手指时,可将第2(或第3)趾的跖板前移与近端内固定物或骨膜缝合,并注意对掌功能或蚓状肌功能重建的手术操作,以达到消除跖趾关节过伸畸形现象。

14.皮下隧道要宽敞,以利足背动脉及大隐静脉顺利通过,防止血管蒂扭转或形成假道。

15.受区知名动脉曾有外伤或炎症改变时,千万不能从瘢痕区中分离而做吻合,否则必将造成吻合口栓塞,一定要分离到正常血管时方可吻合。

16.拇指Ⅲ度以内及手指近节部缺损采用足趾组织移植,可采用吻合指-趾血管重建血液循环的方法实施再造方法:供足以切取趾背及跖背静脉为回流静脉,切取第1跖背或跖底及趾固有动脉为供血动脉;从受区远端解剖分离出正常指固有动脉、指总动脉或掌弓等。足趾移植完成骨、关节、肌腱功能重建后,采用吻合指-趾血管重建血液循环(图3.9.2.3.4.2-17,图3.9.2.3.4.2-18)。采用本方法具有不破坏供受区知名血管,不受供区血管解剖变异影响,手术创伤小,时间短,再造外形好的优点。

17.当受区仅有一条知名动脉或静脉,而需取两种以上复合组织移植再造或修复时可采用血管串联或并联吻合法来重建血液循环。

(1)串联吻合法:拇、手指再造同时,需用游离皮瓣移植重建虎口或覆盖创面者。选前臂皮瓣或小腿内侧皮瓣之近端血管与受区桡动脉或尺动脉及头静脉做端端吻合,然后把再造指的足背动脉及大隐静脉与皮瓣远端动静脉做端端吻合(图3.9.2.3.4.2-19)。

(2)并联吻合法:多指再造同时并用皮瓣修复者。在分离足底深支时应有目的地多保留一段深支血管,同样在分离切断大隐静脉时多保留一段口径较粗的分支,以该足趾为宿主;然后将另一足趾的足背动脉及大隐静脉或皮瓣的动静脉通过皮下隧道先与宿主的足底深支、大隐静脉分支做端端吻合,最后把宿主的足背动脉,大隐静脉与受区知名动、静脉做吻合以重建复合组织的血液循环(图3.9.2.3.4.2-20)。

18.当术中发生动、静脉血管危象时应及时处理,决不能等闲视之。必须了解血管危象的原因。动脉痉挛,采用罂粟碱外敷并局部湿热敷以解除痉挛;血管栓塞,应切除栓塞段做重新吻接,当切除栓塞段血管后造成血管缺损时应采用血管移植来重建血液循环;若经上述处理仍未见改善时应及时切开皮下隧道,了解血管走行情况,常可发生:①血管扭结。应拆除吻合口缝线,把血管理顺后做重新吻合;②血管通过假道被纤维结缔组织嵌压,应切断嵌压的组织使血管松解;③血管顽固性痉挛。应清除隧道内积血块,对血管外膜外组织予以剥离,局部敷以罂粟碱并湿热敷;或拆除一分支的结扎线,通过该分支向管腔内注入少量罂粟碱后再结扎该分支;采用外膜外组织对抗牵拉以松解痉挛的血管或采用节段液压扩张法松解之。

19.多指缺损再造要严格选择手术方案,要以“少而精”为原则,不宜从足上切取多个足趾移植;对供足的损害要减少到最低程度;每足只能切取1个带跖趾关节的足趾移植,不宜同时在一个足上切取2个带跖趾关节的足趾并切取大面积足背皮瓣移植。

20.再造术中术者要精心设计,重视功能重建与外形修饰的操作,对外形要像艺术家一样精心雕塑,经过术者精心修饰再造出近似拇、手指一样外形的手指。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/10/18 22:19:51 | #0
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