1 拼音
yóu lí zú zhǐ yí zhí mǔ zhǐ zài zào shù
2 英文参考
reconstruction of thumb with toe-to-hand transfer
3 手术名称
游离足趾移植拇指再造术
4 别名
足趾游离移植再造拇指术
5 分类
骨科/手外科手术/手部损伤的晚期修复/拇指及手指再造/游离足趾移植拇指及手指再造术
6 ICD编码
82.6104
7 相关解剖
7.1 1.跖趾骨
足的跖部如同手的掌部，由5个长骨构成（图3.9.2.3.4.1-0-1，3.9.2.3.4.1-0-2），在长轴上互以跖骨间隙相隔，第1跖骨比其他跖骨短而粗，第2跖骨最长。跖骨可分为体、小头及底3区。跖骨小头比掌骨小头狭窄而两侧较扁。体为三棱形，在矢状方向呈弯曲，向足背凸隆。底与远侧列跗骨形成特殊的关节面：跖骨与跗骨不在同一平面上，构成一个上方隆凸下方凹陷的穹窿，构成足的3点着力点。
趾骨的形状与数目与指骨相同，仅大小与指骨不同。趾的趾骨比拇指粗，其余各趾骨远比指骨小。
7.2 2.足趾肌肉
（1）趾长伸肌：起自胫骨上端，腓骨小头，腓骨前嵴，前肌间隔，骨间膜及小腿筋膜。总腱分为5个腱通过十字韧带下的外侧管，4个腱止于第2至第5末节趾骨背侧，第5腱止于第5跖骨底。伸第2～5趾及抬足。
（2）长伸肌：起自腓内侧面下2/3及骨间膜的邻近部。其腱在十字韧带下通过中间管而止于末节趾骨基底背侧。伸趾及足，提起足内侧缘。
（3）趾长屈肌：起自胫骨后面中1/3及小腿筋膜深层。腱行于内踝后方分裂韧带下的特殊管内，走向足底与跖方肌结合并分成4个腱，止于第2～5趾末节趾骨底。屈第2～5趾，屈足及旋外。
（4）长屈肌：起自腓骨下2/3后肌间隔。肌腱通过分裂韧带下的特殊管径距骨及跟骨的沟内而到足底止于末节趾骨，使趾屈曲，足屈及旋外（图3.9.2.3.4.1-0-3）。
（5）趾短伸肌：起自跟骨上面及外侧面，三个细腱与趾长伸腱斜相交叉，向第2～4趾背而行与趾长伸腱合并。伸2～4趾，并向外侧牵引。
（6）短伸肌：起自跟骨前部止于趾近节趾骨底，腱下有足背血管通过。伸趾。
（7）展肌、短屈肌、内收肌、小趾展肌、小趾短屈肌、趾短屈肌、跖方肌、蚓状肌、骨间跖侧肌及骨肌背侧肌略（图3.9.2.3.4.1-0-4～3.9.2.3.4.1-0-6）。
上述（1）～（4）为外在肌，（5）～（7）为内在肌。
7.3 3.足趾神经
胫神经于内踝后分裂韧带下分为足底内侧神经及足底外侧神经。足底内侧神经相当于正中神经，足底外侧神经相当于尺神经。足底内侧神经支配展肌、趾短屈肌、短屈肌及第1、2蚓状肌，该神经又分为3根趾底总神经并各自又分为两个趾底固有神经而布于趾至第4趾各相对侧的皮肤。足底外侧神经分深支及浅支发出趾底神经至小趾的外侧面及第4趾的相对侧。足底外侧神经支配跖方肌、小趾展肌、小趾屈肌、第3、4蚓状肌、骨间肌及内收肌。
7.4 4.动脉
足部血供主要来自胫后动脉及胫前动脉。
（1）胫后动脉：于内踝下出分裂韧带后分足底内侧动脉及足底外侧动脉。足底内侧动脉在足底内侧沟内，其末端与第1跖底动脉相吻合；足底外侧动脉在足底外侧沟内向第5趾外侧发出固有趾底动脉，向内与足背动脉深支吻合构成足底弓，并发出4条跖底动脉。而第1跖底动脉又发出3根趾底动脉，在第1跖底远1/3处与足底内侧动脉构成一X形交叉。这一血管走向为足趾组织移植提供了又一个供血系统。
（2）胫前动脉：出十字韧带后行至足背称足背动脉。通过距骨、舟骨、第2楔骨及其关节囊的背面，至足背中份行于短伸肌腱的深面，继续向前延伸外侧为短伸肌，内侧为长伸肌腱。在第1、2距骨间隙的近侧端附近分为两个终支：足底深支在第1骨间背侧肌两头之间走向足底；第1跖背动脉。第1跖背动脉又发出趾腓侧趾背动脉及第2趾胫侧趾背动脉。另外足背动脉还发出跗内侧、跗外侧动脉及弓形动脉。弓形动脉向远侧发出第2、3、4跖背动脉（图3.9.2.3.4.1-0-7）。
（3）基于足底血供来源于胫后动脉，足背血供来源于胫前动脉，而终末支又互相构成交通。因此，当切取趾、趾甲皮瓣，第2足趾及第2、3足趾时，可切取足背动脉-足底深支-第1跖背动脉及足背动脉-足底深支——第1跖底动脉两个供血系统。
（4）足背动脉：为胫前动脉直接延续，始于外、内踝连线的中点，终于第1跖骨间隙近侧端，通常有两条伴行静脉。足背动脉主干偏向正常位置内侧占4.2%；偏外侧占5.8%，后者常常始于腓动脉。足背动脉极细或缺如者3.8%～6.7%。成人正常足背动脉干长为6.5～8cm，外径为2～3.5mm，足背动脉干的任何部位均可发出纤细的皮支，大的皮支以其近侧段较多，成人近侧段一般为0.4～0.5mm；中间段为0.3～0.5mm；远侧段为0.3～0.4mm。而第1跖背动脉也发出较多纤细的皮支与附近动脉互相吻合，形成皮肤动脉网。以上的解剖特点为切取足背皮瓣及带足背皮瓣的第2趾、趾或甲瓣移植提供了重要的解剖依据。
（5）第1跖背动脉：位于第1背侧骨间肌与皮肤之间，与同名静脉伴行，其内侧为腓深神经的皮支（图3.9.2.3.4.1-0-8）。第1跖背动脉在第1跖骨间隙的位置按Gilbert的分型可分为三型（图3.9.2.3.4.1-0-9）。
Ⅰ型：第1跖背动脉走在第1跖骨间背侧肌皮面或被浅层肌纤维覆盖，达第1跖骨间隙远侧端，走在跖横深韧带背侧，移行为趾背动脉。Ⅰ型出现率为45%～66%，第1跖背动脉行走于皮下与第1跖骨间背侧肌表面之间，大部分为足背动脉之延续，称Ⅰa；凡行走于第1跖骨间背侧肌之浅层称Ⅰb。
Ⅱ型：第1跖背动脉位置较深，起于足底深支下份，穿骨间背侧肌前行，该动脉常于第1跖骨间隙远侧1/3处跨越至骨间背侧肌的表面，为Ⅱa；若完全行走于骨间背侧肌之深层，于足底深支上还发出一支细小动脉，沿骨间背侧肌表面行走为Ⅱb。Ⅱ型出现率为22%～46%。
Ⅲ型：第1跖背动脉极细或缺如。这一细小的第1跖背动脉不足以提供足趾组织移植术后的血供。Ⅲ型出现率为8.4%～12%。当术中遇到Ⅲ型时操作较困难，需细心向深处解剖，采用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉这一供血系统来切取足趾组织。
（6）足底深支：由足背动脉发出，于第1跖骨间隙近侧端穿第1跖骨间背侧肌两头之间下降通向足底，与足底外侧动脉吻合构成足底弓。在足趾组织移植术中遇第1跖背动脉Ⅰ～Ⅱ型时，为了保持足背动脉-第1跖背动脉的连续性，常切断结扎足底深支；若术中遇Ⅲ型时则需保留深支，以足背动脉-足底深支-第1跖底动脉这一供血系统来切取足趾组织。足底深支外径为1.8～3.0mm。
（7）第1跖底动脉：来自胫后动脉，发自足底弓。第1跖底动脉主要提供趾和第2趾跖侧血供。第2跖底动脉发自足底弓的最后一支跖底动脉，与来自足背动脉的足底深支汇合后，该动脉于第1跖骨中段向胫侧钻入第1跖骨跖侧面，并向远侧延行于第1跖骨远1/3的跖底处。该动脉与足底内侧动脉，趾胫侧趾底动脉在第1跖骨下1/3跖底构成X交叉（图3.9.2.3.4.1-0-10），并绕过趾外侧籽骨走在跖骨头横深韧带下走向第1趾蹼并与来自第1跖背动脉的趾腓侧趾底及第2趾胫侧趾底动脉经趾总动脉相吻合，向趾底发出趾腓侧趾底动脉及第2趾胫侧趾底动脉。以上这一解剖关系为临床提供采用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉这一供血系统来切取足趾组织。根据解剖所见及临床实践，笔者对第1跖底动脉在足底的不同位置提出了分型：第1跖底动脉、足底内侧动脉及趾胫侧趾底动脉在第1跖骨底远1/3处X交叉的关系，沿第1跖骨纵轴线上为轴线，凡X交叉位于纵轴线之腓侧为CⅠ型；X交叉位于纵轴线上为CⅡ型；位于纵轴线胫侧为CⅢ型。
7.5 5.静脉
足部静脉分深静脉与浅静脉（图3.9.2.3.4.1-0-11）两组。深静脉与知名动脉伴行，而浅静脉是足部的主要回流静脉，也是足趾组织移植时需切取的静脉。
①大隐静脉：是足背和足趾静脉回流的主要血管。该静脉于内踝前方的外径为3～5mm。②小隐静脉：于外踝后方，外径为2.2～3mm。③足背静脉弓：由趾背静脉汇合而成，该静脉弓的内侧端连大隐静脉，外侧端接小隐静脉。该静脉弓典型者92.5%。不成弓者3.3%，弓不完整者4.2%，足背静脉弓的内侧端常有一个瓣膜存在，而它的外侧端多数无瓣膜。
8 适应症
游离足趾移植拇指再造术适用于：
1.单纯拇指Ⅱ度以上缺损。
2.先天性拇指缺如。
3.年龄3～50岁之间，全身情况良好，第1～3趾外形正常。
9 禁忌症
1.有器质性疾病及出血倾向者。
2.足趾先天性畸形或外伤后畸形。
3.足背有外伤史及外伤性瘢痕，皮肤挛缩，近期足背有多次静脉穿刺史。
4.有活动性脚癣及足部有皮肤及血管疾病。
5.足趾有冻疮及足部、手部有感染者。
6.手部有广泛的贴骨瘢痕及严重的挛缩畸形。
10 术前准备
1.手部X线摄片检查，了解骨与关节情况。
2.凡诸关节正常但有僵硬者行被动功能练习，待关节被动及主动伸屈正常。
3.全身检查，肝、肾功能检查，胸透。
4.供区与受区的血管做Doppler血流量仪检测，以了解供受区血管条件。
5.术前留置导尿及配血，供、受区备皮。
6.根据拇指及手指缺损程度及皮肤、骨关节等条件，结合足趾长短与外形术前应做详细检查并精心作手术设计：
（1）拇指Ⅰ度～Ⅲ1度以内缺损及手指部分缺损，可采用吻合趾-指动静脉的趾或第2趾移植部分再造。
（2）拇指Ⅲ2缺损并保留掌指关节者，可选甲瓣及第2趾移植再造。根据术式以修复拇长伸屈指肌腱。
（3）拇指Ⅳ度缺损，宜选带跖趾关节的第2趾移植再造，若第2趾较长应缩短第1掌骨；伴有虎口瘢痕挛缩或狭窄，宜采用带舵样足背皮瓣及跖趾关节的第2趾移植再造。术中应修复拇短伸肌及拇短展肌。
（4）拇指Ⅴ2以上缺损，宜采用带菱形足背皮瓣及跖趾关节的第2趾移植再造同时重建虎口及对掌功能。
（5）第1、2掌骨间有皮肤瘢痕挛缩及贴骨瘢痕，可选用带瓶样足背皮瓣带及跖趾关节的第2趾移植再造或第2趾加游离皮瓣组合移植完成修复与再造。
（6）再造拇指的长度应与正常拇指等长或略短，以不超过示指近节中段为限。
（7）再造拇指以切取同侧趾、甲皮瓣及对侧第2趾为宜；再造手指以切取同侧或对侧第2趾或第2、3趾为宜。
（8）凡1～5指缺损，选对侧第2趾移植再造拇指，选同侧第2或第2、3趾移植再造示、中指或中、环指。再造时应求其精而功能佳为原则，不能过多切取足趾求其多而影响供足功能。
（9）再造指血管蒂行走处应有正常软组织床及有良好的皮肤覆盖。
11 麻醉和体位
再造一个拇指时通常由2个手术组同时进行，麻醉应视再造的需要作不同的选择。
受区：通常采用臂丛神经阻滞麻醉或高位硬脊膜外阻滞麻醉。
供区：能常采用硬脊膜外或蛛网膜腔内阻滞麻醉。
全身麻醉，尤其是小儿较为安全。
体位：仰卧位，上肢于外展手术台上。
12 手术步骤
以拇指Ⅴ度缺损采用带菱形足背皮瓣及跖趾关节的第2趾移植再造拇指为例。
手术分足部和手部两个手术组同时进行。
12.1 1.足部手术组
（1）根据第1掌骨残存长度及第2趾长度选定第2跖骨截骨平面后足背设计菱形足背皮瓣（图3.9.2.3.4.1-1）及足底V形皮肤切口。
（2）沿设计切口切开皮肤，由远至近保留皮瓣内趾背、跖背及足背静脉弓使其与大隐静脉相连续，分离切断结扎第2趾及皮瓣周缘静脉支，游离大隐静脉直达内踝前，小心切断结扎足底深支的伴行静脉，勿损伤附近所有动脉与静脉（图3.9.2.3.4.1-2）。此时第2趾、足背皮瓣的静脉已游离毕。
（3）于十字韧带下找出足背动脉，沿该动脉之走向切开部分十字韧带，切断短伸肌腱，把足背动脉与伴行静脉做小心分离，沿足背动脉走向探查足底深支与第1跖背动脉的关系。当确认第1跖背动脉确实存在并向远端延伸且有相当外径时分离切断结扎跗内侧动脉及第2跖背动脉等分支（图3.9.2.3.4.1-3）。此时要十分小心分离足背动脉、足底深支及其伴行静脉并切断结扎这些静脉，使该动脉游离。根据第1跖背动脉的走向与分型结扎分支，保留第2趾胫侧指背动脉，结扎趾腓侧趾背动脉及趾腓侧趾底动脉，游离切断结扎第2、3趾间动、静脉（图3.9.2.3.4.1-4，3.9.2.3.4.1-5）。
（4）于足底做V形切口，切开皮肤止血，掀起V型皮瓣，保护第2趾两侧趾底动脉与神经，沿趾固有神经向两侧近端游离，切断第2、3及第1、2跖骨头间横深韧带。钝性劈开两趾总神经，并尽量高位切断予以标记（图3.9.2.3.4.1-6）。
（5）分离趾长及趾短伸肌腱，尽量高位切断；于跖底切开第2趾趾屈肌腱鞘管，尽量高位切断趾长、趾短屈肌腱（图3.9.2.3.4.1-7）。
（6）选定第2跖骨截骨点，用线锯锯断第2跖骨（图3.9.2.3.4.1-7）。用巾钳夹住第2跖骨远断端提起，切断附近骨间肌，切断第2趾与趾及第3趾相连的其他组织。此时，第2趾与足背皮瓣除有足背动脉及大隐静脉相连外，均已游离，松止血带后，游离组织经温盐水热敷恢复正常血液循环。足趾组织游离暂告段落，等待移植（图3.9.2.3.4.1-8）。
12.2 2.手部手术组
（1）于掌大关节以远1.5cm处做一弧形凸向桡侧的杯状切口（图3.9.2.3.4.1-9），切开皮肤掀起舌状皮瓣以形成虎口。显露第1掌骨残端，用咬骨钳咬除骨端瘢痕及硬化骨，显露骨髓腔。
（2）在切口内找出拇指残端指神经瘤并予以标记；在掌侧切口内找出拇长屈肌腱断头并游离松解之。若残端找不到拇长屈肌腱断头，可于前臂掌侧远端做S形皮肤切口，按解剖关系找出拇长屈肌腱并予以牵动，即可在残端切口看到拇长屈肌腱断头在抽动而认定，予以解剖游离松解之。
（3）于环指掌横纹处做2cm横切口，切开皮肤，显露并切开该屈指肌腱鞘管，用血管钳挑出指浅屈肌腱尽远端切断，从前臂远端掌侧切口内将切断的肌腱抽出，通过大鱼际部皮下隧道于拇指残端桡掌侧创面引出，以备拇对掌功能重建用（图3.9.2.3.4.1-10）。
（4）于鼻烟窝处做一横切口，切开皮肤，找到头静脉并游离之；找到拇长伸肌腱及拇短伸肌腱并小心找到桡动脉，手部准备手术暂告段落，等待移植。
12.3 3.移植再造
（1）根据手部动、静脉情况，决定足背动脉及大隐静脉断蒂的长度后切断该两血管，把足趾组织移于手部，足背创面取中厚皮片移植，采用褥式加压包扎法覆盖供区创面（图3.9.2.3.4.1-11）。
（2）根据再造拇指长度，修正第2跖骨及第1掌骨长度，使长度符合再造设计之要求后用交叉克氏针固定或用钢丝“十”字内固定，缝合骨膜使再造指处旋前对掌位。
（3）趾长伸肌腱通过皮下隧道，于鼻烟窝处与拇长伸肌腱做编结缝合，趾短伸肌腱与拇短伸肌腱做“8”字缝合；切除趾短屈肌腱，趾长屈肌腱与拇长屈肌腱在调节张力后做Kessler或Tsuge法缝合；把环指指浅屈肌腱与第2跖趾关节桡跖侧蚓状肌腱止点处在调节旋前对掌位后缝合固定以重建拇对掌功能（图3.9.2.3.4.1-12），为了消除第2趾跖趾关节过伸畸形，可将跖板缝合前移，与跖掌骨内固定物缝合固定。
（4）把两条趾神经分别与拇指残端两侧指神经做缝合，大隐静脉与足背动脉通过皮下隧道于鼻烟窝切口内引出，剥离头静脉外膜外组织后近端用血管夹阻断血流，远端切断后结扎，修整大隐静脉使两静脉张力适中，用9-0无创尼龙单线缝合，开放血管夹，可见头静脉血反流入大隐静脉；把桡动脉轻轻挑起并做适当游离后近端用血管夹阻断，远端尽量游离后切断结扎，把桡动脉近断端挑出，修整足背动脉，使两动脉张力适中，用9-0无创尼龙单线缝合，开放近端血管夹，此时桡动脉-足背动脉通血，重建足趾组织血液循环。
（5）逐个缝合各切口。把足背菱形皮瓣做调整后与舌状皮瓣缝合以形成虎口（图3.9.2.3.4.1-13），并覆盖背侧及桡侧创面，跖侧的V形皮瓣嵌于掌侧及虎口处缝合，鼻烟窝切口置引流条，包扎术毕。