1 拼音
yóu lí fēn céng pí piàn nèi zhì shù
2 英文参考
free split-skin graft for vaginal reconstruction
3 手术名称
游离分层皮片内置术
4 别名
游离分层皮片内置阴道成形术；mclndoe inlay-graft technique
5 分类
妇产科/妇科手术/阴道及经阴道手术/先天性疾病手术/阴道成形术
6 ICD编码
70.6102
7 概述
游离分层皮片内置术用于先天性无阴道的治疗。 先天性无阴道是由于内在与外界因素的影响，使中肾旁管尾端发育受阻或停滞而致。因此，这类患者只有实心的始基子宫，阴道未发育；但中肾旁管头段和生殖嵴发育正常，可有正常的输卵管和卵巢，女性第二性征发育正常，但患者常伴有泌尿系统及骨骼的发育异常。
目前国内治疗先天性无阴道（congenital absence of vagine）的手术方式很多，较早常用的手术有游离皮片移植，或带蒂皮瓣移植及羊膜移植法；之后，国外曾盛行Vechitti手术。近年国内外开展了乙状结肠移植，腹膜移植手术以及肌皮瓣阴道成形术等，尤其随着显微外科的发展，为此项手术开辟了新的途径。但这些方法各有利弊，应据当地医疗条件、技术水平及患者的心理要求，选择术式。良好的阴道成形术应具备简单，一劳永逸，损伤小，并发症少，疗效功能好，安全可靠，经济实用等要求，目前所采用的方法均不够理想，尚待在覆盖材料和手术方法等方面不断创新完善。
8 适应症
游离分层皮片内置术适用于：
1.先天性无阴道，以解决患者性生活为目的。
2.子宫或阴道恶性肿瘤，阴道大部分或全部切除术后，为解决患者性生活。
9 术前准备
1.由于病人常有泌尿道畸形（20%～40%）、骨骼脊柱畸形（10%），入院后除常规检查外均应作静脉肾盂造影，以排除盆腔肾、马蹄肾、越界性肾异位（两肾位于身体同一侧）、一侧肾发育不全，及腰骶部脊柱X线平片检查有无骶骨第一节腰椎化、骶椎隐裂等畸形。
2.中段尿细菌培养、菌落计数及药物敏感试验，阳性者先进行治疗，转阴后再进行手术。
3.术前3d开始进无渣半流质饮食，并作肠道准备及适时适量抗生素的应用。
4.供皮区（大腿内侧或上腹部）准备 一般应大于切皮面积4～5倍，供皮区必须无感染灶或皮疹。术前1d剃净手术区阴毛，切忌刮破皮肤，用肥皂清水洗净，待干后用70%乙醇涂拭，裹以消毒巾。手术日晨重复洗擦消毒1次（不再剃毛）。
5.术前清洁灌肠。
10 麻醉和体位
选用硬膜外麻醉可使盆底肌肉松弛便于手术操作。取膀胱截石位。
11 手术步骤
11.1 1.人工阴道造穴
①在外阴前庭中央作一横行浅弧形切口至两侧小阴唇内侧（图11.1.3.3.4.2-1）长约4～5cm。若外阴发育差可切断两侧球海绵体肌，切口呈M形。②分离尿道膀胱直肠间隙：以血管钳分离一小切口后，用示指从两侧比较疏松部位开始，取水平方向钝性分离，由浅入深，如层次选择恰当，分离极易。待两侧窝形成后再向中线转移（图11.1.3.3.4.2-2），中缝组织致密类似韧带时，可用剪刀剪开。为避免损伤膀胱直肠可用金属导尿管和第一助手戴双手套的示指分别深入膀胱和直肠作为引导。最后稍向上后方向继续分离，分到宽4～5cm（同时容纳示、中、环三指为度），长10cm左右即可，一般出血不多。③用中号窥器取出备用。④空腔用温热盐水纱布压迫、止血。
11.2 2.切取皮片、缝合成桶状皮管
在上腹部或大腿上1/2前内侧切取中厚皮片（厚0.45mm左右）1块，所需大小通过测量上述已固定好的窥器面积决定（一般宽6cm，长18～20cm），将皮片的皮面朝里包绕在窥器上下两面，用细丝线间断缝合皮片两侧缘成上长桶状皮管（图11.1.3.3.4.2-3）。形成的皮管顶端无缝线，日后的人工阴道顶部无瘢痕，以加强伸缩性。
11.3 3.皮管植入人工阴道腔穴
取出空腔内盐水纱布，妥善止血后将皮管随同窥器一起置入腔穴内，使皮管创面与腔穴创面相贴，然后向窥器内充填碘仿纱条，边充填边逐步向外撤出窥器（图11.1.3.3.4.2-4），充填压力要适当均匀，保持皮片与周围组织紧密接触，保证皮片成活。
11.4 4.缝合人工阴道口，结束手术
将管状皮片创缘进一步修剪后与阴道前庭黏膜切口创缘丝线间断缝合（图11.1.3.3.4.2-5），留长线头，最后在新阴道盖一橡皮膜，以防尿液污染。将留线上下左右对称打结，加压敷料，丁字带固定，留置尿管。
12 术中注意要点
1.造穴时切口位置选择极为重要，不应过高或过低，否则会给剥离尿道膀胱直肠间隙造成困难，且易发生上述脏器的损伤。对该项手术不太熟练者，可在造穴前使用向尿道膀胱直肠间隙内注射液体方法以方便组织切开和分离。取50ml注射器吸入生理盐水或0.25%普鲁卡因注射液并接上8～9号注射针头，在阴道前庭凹陷中心进针，刺入黏膜后推注液体。并沿骨盆轴方向边进针边推注，逐段充液。一般进针4cm左右不再深入，继续加压注射液体，一般150ml左右即可扩散和充填整个间隙，这样分离容易、出血少，不易伤邻近脏器。
2.在造穴时要尽可能轻柔钝性剥离，避免损伤血管。术中活动性出血多于阴道中段左右侧壁，因该处有子宫动脉阴道分支。腔内止血比较困难，若有活动性出血必须结扎。少量渗血皮管植入填塞纱布后即可止血。
3.移植皮片要求完整，避免过多缝线，以中等厚度（0.4～0.6mm）为宜。太厚，后期会生毛并有腺体分泌，长期积留可发生臭味；太薄，后期挛缩严重，难以保持宽大管道。游离皮片日后挛缩可达30%，因此切取皮片要比腔壁面积稍大。供皮区以选择上腹部更为有利，大腿供皮区伤口愈合时间较长，不能早期下地活动，卧床时间有时要长达14d。
4.向皮管填塞纱布条时压力要适当、均匀，才能使移植皮管与周围组织创面紧贴，为皮管成活创造条件。压力过大可引起移植片和邻近组织压迫性坏死，压力不足或不均匀，皮片不能与创面紧贴，不易成活而坏死。
13 术后处理
游离分层皮片内置术术后做如下处理：
1.保持外阴清洁，留置尿管7d，每日用0.5的碘伏液擦洗外阴2次，同时给予抗生素预防感染。
2.无渣饮食并控制排便。术后7d改普通饮食并开始每晚服石蜡油30ml。
3.术后7～10d拆除阴道前庭缝线，取出阴道填塞纱条，观察皮片生长情况，灌洗阴道后换以阴道模具。
4.拆线每日灌洗阴道，更换模具1次。术后2～3周病人学会自己低位灌洗阴道、更换模具即可出院。
5.术后3个月后可每日取出模具1h，放回时若不感到紧缩，即可逐渐延长取出时间至3～4h。一般半年后可改为白天取出，夜间置入。已婚者可性交并停用模具，否则隔3～5d配带1次，直至结婚。
14 并发症
14.1 1.手术时造穴损伤直肠
因术前作好肠道准备完善，如术时直肠内无粪便，术时可及时进行修补，用庆大霉霉素溶液反复冲洗腔穴后仍可继续进行皮管移植。填塞纱布时避免对瘘孔部位压迫过紧。
14.2 2.阴道血肿或感染
为保证皮片成活术中妥善止血及预防感染极为重要，如在术后发热，局部疼痛或有脓性分泌物，宜于术后4d取出填塞纱布，用庆大霉霉素及青霉素液灌洗阴道。在两侧阴道壁作多数纵行小切口引流，并立即将消毒好的模具置入，加强抗感染治疗，并每日清洁阴道更换模具。
14.3 3.部分移植皮肤区坏死发生肉芽
一般无症状或有少量阴道排液，作肉芽修剪，局部涂氯霉素溶液。