1 注解
2 适应症
1．完全性房室传导阻滞伴有心源性脑缺血综合征或充血性心衰者，或虽无症状但心室率明显低下者。
2．莫氏2度Ⅱ型房室传导阻滞伴有症状者，或虽无症状，电生理检查证明为希氏束远端阻滞者。
3．1度房室传导阻滞，由于P-R间期过长而引起血动力学障碍及有临床症状者。
4．双束支或三束支阻滞伴有心源性脑缺血症状者。
5．双束支阻滞，经临床电生理检查，明确阻滞部位于希氏束远端而有发展为完全性房室传导阻滞或并发间断性完全性房室传导阻滞者。
6．病窦综合征，包括明显的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏大于3s或慢快综合征及应用抗心律失常药物引起明显心动过缓，但又不能停药者。
7．肥厚性梗阻性心肌病左室流出道压差<>
3 最佳起搏方式的选择
决定施行心脏起搏后，选择最佳起搏方式是保证最优效果的重要因素。以下是根据不同的传导障碍选择最佳起搏方式的原则。
1．窦房功能正常的房室传导阻滞 首选VDD起搏，其次为DDD起搏，而VVI起搏不是理想的起搏方式(除非合并持续心房颤动或心房扑动)，而AAI则为禁忌。
2．房室传导正常的病窦综合征 首选AAI，若变时性反应不正常可选用AAIR。
3．慢快综合征 选用VVI或VVIR。
4．双结病变 DDD或DDDR。
虽然上述情况都可应用VVI起搏，但从血流动力学效果及远期疗效观察，除非合并持续性心房颤动或扑动，应尽量不用VVI起搏。
4 永久性心脏起搏手术方法
1．电极进路 应首选一侧头静脉切开做电极进路，只有当头静脉不能应用时或双腔起搏时，一根静脉内难以插入2根电极时再应用锁骨下静脉穿刺或颈外静脉做电极进路。
2．手术操作注意事项 ①必须在严格无菌条件下进行起搏器植入术(手术室或心导管检查室)。②准备好起搏参数分析仪、程控器、除颤器、心肺复苏用具、急救药物，及建立可靠的静脉输液通道。③静脉内插入心内膜电极必须在X线透视下及持续心电监护下进行。④当电极进入右心室时，可能引起室性早搏或短暂室速，此时应严密掌握操作，以免发生室颤。若频发室速应静脉内给于抗心律失常药物并随时准备电除颤。
3．判断心内膜电极正确位置的指标 ①X线透视电极尖端位于右室心尖部膈肌上，侧位投影电极指向胸骨后。②起搏阈值在0.5ms脉宽条件下，心室起搏应小于1.0V，心房起搏小于1.5V.心脏阻抗400-1500Ω，R波幅度应大于4-5mV，P波幅度应大于1.5-2.0mV。③每个脉冲信号后都有起搏QRS波群。体表心电图呈左束支传导阻滞图形，心内心电图呈rS，ST段抬高呈损伤电流图形。
5 操作后管理
1．持续心电监护48h，密切注意起搏及感知功能，观察血压，呼吸等。
2．皮下囊袋处置砂袋压迫6h，防止渗血及保证起搏器与周围组织有很好的接触。密切观察切口有无渗血。
3．手术侧肩关节及上肢勿行过猛的活动，以免电极移位。
4．若手术环境无菌条件良好，手术在60min内完成，可不用抗菌药物，但必须密切观察切口情况。
5．无特殊情况术后24h下床活动。
6．术后描记常规心电图，条件许可时出院前行24h动态心电图描记及摄心脏X线片(正、侧位)。
6 并发症
1．电极移位 多发生在术后2周内，表现为阈值升高或起搏失灵，心电图描记仍有脉冲标记，但无除极波，X线摄片可证实之。处理为重新安置电极。
2．阈值升高或输出阻滞 表现为心电图上有脉冲标记，但无除极波，或表现为间断起搏失灵，X线胸片证实电极位置正常。处理为程控输出能量。
3．感知障碍 低感知表现为按需功能丧失，过感知或误感知表现为脉冲发放受抑制(肌电感知或T感知)。处理为程控感知度。
4．电极断裂 表现为起搏失灵，多发生在经锁骨下静脉穿刺植入电极时，锁骨和第1肋骨压迫所致。X线摄片可证实之。处理为植入新电极。折断电极之近端可取出。
5．心肌穿孔 表现为阈值升高，起搏失灵及膈肌与起搏脉冲发放相一致的抽动。X线摄片可证实之。处理为将电极复位，一般不会发生大出血及心包填塞。
6．切口感染及血行感染 必须取出起搏器及电极导线，在控制感染的前提下重新埋植起搏器。
7．血栓形成及血栓性静脉炎 表现为手术侧上肢水肿，局部压痛，多可在建立侧支循环后症状消失。处理为患肢抬高、局部理疗及应用抗凝治疗。术后服用小量阿司匹林可预防血栓形成。
7 心脏起搏患者的随诊
1．对起搏患者，必须定期在门诊随诊观察，以便及时判断起搏器工作情况，电源消耗情况，有无起搏综合征及其他可能发生的并发症。
2．向患者提供起搏随诊手册，建立随诊档案或微机数据库，并将每次随诊起搏器参数进行登记比较。
3．出院后每3个月或半年应随诊1次，必要时摄X线胸片及做动态心电图，运动试验等检查。根据检查结果安排随诊时间间隔。
4．必须嘱咐患者每日测脉搏，若脉搏次数低于程控的低限，应及时到医院随诊检查。
5．随诊时除对起搏参数进行检测外，应询问患者有无头晕、晕厥、气短、胸闷及心衰等症状，血压有无改变等。若有症状出现应进一步确定与起搏有无关系，并及时进行处理。