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乙状结肠人工阴道成形术

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1 拼音

yǐ zhuàng jié cháng rén gōng yīn dào chéng xíng shù

2 手术名称

乙状结肠人工阴道成形术

3 分类

产科/妇科手术/阴道及经阴道手术/先天性疾病手术/阴道成形术

4 概述

乙状结肠人工阴道成形术用于先天性无阴道(congenital absence of vagine)的手术治疗。 先天性无阴道是由于内在与外界因素的影响,使中肾旁管尾端发育受阻或停滞而致。因此,这类患者只有实心的始基子宫,阴道未发育;但中肾旁管头段和生殖嵴发育正常,可有正常的输卵管卵巢,女性第二性征发育正常,但患者常伴有泌尿系统骨骼的发育异常。

目前国内治疗先天性无阴道的手术方式很多,较早常用的手术有游离皮片移植,或带蒂皮瓣移植及羊膜移植法;之后,国外曾盛行Vechitti手术。近年国内外开展了乙状结肠移植,腹膜移植手术以及肌皮瓣阴道成形术等,尤其随着显微外科的发展,为此项手术开辟了新的途径。但这些方法各有利弊,应据当地医疗条件、技术水平及患者的心理要求,选择术式。良好的阴道成形术应具备简单,一劳永逸,损伤小,并发症少,疗效功能好,安全可靠,经济实用等要求,目前所采用的方法均不够理想,尚待在覆盖材料和手术方法等方面不断创新完善。

应用会挛缩的肠道作人工阴道成形已有较长历史,先后有应直肠回肠、乙状结肠。近年又有用盲肠加末段回肠(Bürger 1989)等方法。直肠移植常可引起大便失禁,回肠移植则有大量粘液分泌(250ml/d),而乙状结肠代阴道具有局部解剖位置适宜,可提供足够长度的肠段,丰富的血液供应,阴道形成后柔软湿润接近正常阴道。管腔宽大,黏膜皱襞良好,很少引起黏膜损伤出血,符合正常的生理功能要求,术后不需配带模具等优点。因而应用肠道代阴道手术多采用乙状结肠。

5 适应

乙状结肠人工阴道成形术除适用于先天性无阴道病人外,还适用于阴道癌症根治手术之后,放射性阴道瘢痕挛缩、膀胱阴道瘘直肠阴道瘘、无阴道伴有功能性子宫;前次人工阴道成形术失败或人工阴道手术造穴时损伤膀胱直肠者。

6 术前准备

肠切除及肠吻合术的术前准备 术前1周开始服息拉米PSA)1g,4/d;术前2d改服链霉素0.5g,1/6h。手术前晚清洁灌肠,术前1h给1%新霉素100ml保留灌肠

7 麻醉体位

硬膜外麻醉,膀胱截石位,腹阴联合手术,分腹部和外阴两组同时进行手术。

8 手术步骤

1.取下腹正中或左腹直肌旁切口,进入腹腔后清楚暴露盆腔手术野。

2.切取所需之乙状结肠段 ①展现乙状结肠、降结肠及直肠肠系膜血运,仔细辨认各自的动脉供应,拟切除肠段下端AB,上端CD(图11.1.3.3.4.5-1);②进一步明确辨认乙状结肠动脉的支数及走行,如系膜肥厚可透亮观察。选留靠近移植肠段一端、搏动较强1支,断扎其他乙状结肠动脉支。切断前应选做血管阻断试验,观察肠壁上的动脉有无停搏现象及肠管色泽。如无停搏或移植肠段无色泽改变即可断扎,断扎时不可伤及需保留的动脉弓(图11.1.3.3.4.5-2)。③切取拟移植的乙状结肠段(根据盆腔深度及乙状结肠系膜长度约15~18cm),两端分别用4号丝线缝合闭锁,乙状结肠端端吻合(图11.1.3.3.4.5-3)。

3.人工阴道造穴 阴腹联合进行,互相指引,互相配合。上下两侧相连合后,横切开膀胱直肠陷窝腹膜,长约5cm,与穴道相通。

4.移植肠段下植 ①如保留的乙状结肠动脉为第一支或左结肠动脉降支,位于移植肠段的口腔端时,可将肛侧端直接下植,乙状结肠系膜仍位于原来右侧。保留动脉如位于移植段的肛侧端时,需将移植肠段的口腔端反转下植,这时游离的乙状结肠段位于吻合肠管的内前侧,系膜翻在左侧。②乙状结肠段拉至人工阴道腔穴口后,从腹部将盆腔腹膜切口边缘缝合固定于下植肠段的周围。③缝合吻合肠段肠系膜及固定游离肠段肠系膜。再次检查吻合肠段血运是否正常。④最后清洁腹腔,常规手术步骤关腹。

5.阴道造口 ①将拉至人工造穴口的肠段系膜的对侧肠壁作一纵行切口长约4~5cm;②新开口的肠壁边缘与人工造穴口的阴道前庭黏膜边缘对齐,用4号丝线间断缝合,保留线头;③0.5%碘伏溶液擦洗新形成阴道的肠管,凡士林纱布填塞肠腔,要求对肠壁四周压力适中均匀,使管与穴壁紧贴便于愈合,如两侧壁渗血较多可在侧壁放置橡皮条引流;④用保留线头集束打结,固定凡士林纱布,留置导尿。

9 中注意要点

1.保证移植肠段血运是手术成功关键 要仔细辨认移植肠段内的乙状结肠动脉的支数及走行,尤其应注意其有无变异畸形。保留的动脉支应尽量靠近肠段一端且搏动较强的一支。最好保留低位的乙状结肠动脉,因其距离盆腔较近,肠段口腔端翻转下植,受到牵拉的程度较轻,血运较好,有利于移植肠段成活。

2.植入肠段不牵拉过紧也是手术成功的重要方面 为防止上述情况发生,须保证移植肠段有足够长度,因此在确定预取长度之前:①宜先了解盆腔深度[骶岬至阴前庭直线距离及系膜长度(乙状结肠动脉根部至预取肠段中点内侧缘间的距离)],盆腔愈深,预取长度应长;系膜越长、牵入盆腔就越深,预取长度可相应短些。根据王明乾测定我国妇女盆腔深度55%为13cm,42%的系膜长度为10cm,他提出移植肠段长度计算公式为盆腔深度+1/2系膜长度,一般应取长度是13+1/2×10=18cm。如系膜长度超过或不足10cm,则在上述公式计算出的长度中减去超过或加上不足部分。此外由于肠段两端闭合及切取肠段自然缩短还需加长4~5cm。②肠段切断前先试行下置,确定预取长度是否足够。③移植肠段与阴道口吻合后感到仍绷紧者可将横越供应血管的肠系膜横行切开。

3.采取在移植肠系膜对侧肠壁另行开口形成阴道口的原因 ①可进一步放松肠系膜的紧张度,保证血供良好;②避免系膜对侧肠壁松弛,防止日后黏膜脱垂;③缝合成阴道口的肠壁厚度一致,有利于愈合。但预取肠段要相应略长于肠段断端边缘开放造口法。

4.移植肠段下植方法的选择。游离后的乙状结肠近心端或远端下置阴道口均可,此应以游离的乙状结肠段下置阴道腔后,较松弛的一端行肠壁-阴道壁吻合。以保证血运良好,利于手术成功。

10 术后处理

乙状结肠人工阴道成形术术后做如下处理:

1.一般处理(外阴清洁、饮食管制、抗生素应用等)。

2.有橡皮引流条者48h取出。术后10d拔除尿管,拆除阴道口缝线,取出油纱布,每天坐浴2次。

3.术后不容放置模具。已婚阴道口愈合良好者可于1个月后进行房事。近期不能结婚者根据阴道口松紧可于术后1~2个月开始间断于夜间放置模具。

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开放分类:手术妇产科手术妇科手术阴道及经阴道手术先天性疾病手术阴道成形术
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  • 评论总管
    2019/8/20 2:59:37 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:18:13 (GMT+08:00)
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