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乙状窦切开术

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1 拼音

yǐ zhuàng dòu qiē kāi shù

2 英文参考

sigmoid sinusotomy

3 手术名称

乙状窦切开术

4 分类

耳鼻喉科/中耳手术/耳源性并发症的手术治疗/乙状窦血栓性静脉炎手术

5 ICD编码

20.4901

6 概述

乙状窦血栓性静脉炎是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎。中耳乳突炎的感染扩展到乙状窦壁,先引起乙状窦周围炎,进而形成乙状窦周围脓肿炎症累及窦内膜时,内膜粗糙,血流变慢,纤维蛋白、血小板红细胞等黏附于窦壁,形成壁血栓;血栓逐渐增大后,可完全堵塞窦腔;血栓向乙状窦上膝部扩展,可至横窦,向下膝部扩展可至颈静脉球、颈内静脉;若感染继续发展,细菌侵入血栓,可形成乙状窦脓肿。感染栓子脱落进入血流,可在肺、脑等处形成转移性脓肿。感染向邻近扩散,可引起脑膜炎脑脓肿。严重病例可因继发其他颅内并发症、脓毒性衰竭、窦壁腐坏大量失血等死亡。临床上病人往往在中耳炎的病程中,出现周期性发作的畏寒寒战高热至40℃以上,而后出汗体温降至正常的典型弛张热型,伴头痛恶心呕吐等全身不适。近年来由于抗生素的广泛应用,体温曲线已不典型,可呈低热型或无热型。检查除中耳炎体征外,可有乳突后区软组织肿胀(Griesinger征),沿胸锁乳突肌前缘深部可有压痛或触及条索样物。于寒战和高热时取血做细菌培养阳性率可达30%~50%。眼底检查可出现视盘水肿、静脉扩张。X线乳突摄片CT扫描可显示气房模糊或乳突、乙状窦壁骨质破坏。腰穿做Tobey-Ayer试验测颅内压,压迫健侧颈内静脉,脑脊液压力迅速上升,可超过原有压力的1~2倍,压迫患侧颈内静脉时,脑脊液压力不升或微升,表示乙状窦内有血栓堵塞。确诊后除予足量抗生素外,以手术治疗为主。尽早行乳突手术,探查乙状窦,清除病灶、通畅引流。窦内血栓一般不必取出。遇有乙状窦脓肿时,则应将窦内病变组织全部清除。如经上述处理,脓毒血症未见减轻,或出现转移性脓肿,应行患侧颈内静脉结扎术,以防感染继续扩散。

7 适应症

乙状窦切开术适用于:

1.慢性化脓性中耳乳突炎(常见胆脂瘤型中耳炎)急性发作或急性化脓性中耳乳突炎,临床上拟诊为中耳炎合并乙状窦周围炎、乙状窦周围脓肿、乙状窦血栓性静脉炎者,均应尽早手术,清除乳突病变,探查乙状窦,通畅引流,清除病灶。

2.如已行乳突手术清除乙状窦周围感染病灶,脓毒血症症状未减轻,或血中红细胞及血红蛋白下降,白细胞总数增高,中性粒细胞增高,疑为乙状窦脓肿者,应切开窦壁探查窦腔,清除全部病变组织。

3.急、慢性化脓性中耳乳突炎出现脓毒血症症状,全身未查到病灶,或乙状窦骨板有破坏者,经抗炎治疗无效,应行乙状窦探查术。

4.已行乳突手术彻底清除病灶,脓毒血症症状继续加重或出现转移性脓肿时,应行患侧颈内静脉结扎术。

8 术前准备

1.术前应仔细察看乳突X线摄片或CT扫描,了解乳突气化、乙状窦位置与骨质破坏情况。

2.做好输血准备,必要时术中输血

3.全身用足量抗生素静滴,控制感染。

4.剃去术侧耳周5cm区域的毛发,女病人应将头发结辫、梳向对侧。清洁及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮肤

5.术前半小时口服异戊巴比妥纳0.1~0.2g或苯巴比妥0.06~0.09g。全麻者按全麻常规准备及用药。

9 麻醉和体位

若行乳突根治术、探查及清理乙状窦周围病变可用局麻,如须切开乙状窦清除其内病变组织则应全麻。局麻以神经阻滞麻醉为主,切口及其周围局部浸润麻醉。局麻:药物常用1%~2%利多卡因或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量(1ml加1滴)。

1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射,深达骨膜,慢慢浸润到鼓环,以皮肤发白为度,阻滞麻醉耳颞神经内外支及迷走神经耳支。

2.于耳廓附着部后方约1~1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3点刺入,依次向上、下方皮下及骨膜下注药,再于乳突尖与耳垂后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药,阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支,见本卷解剖部分。

体位:仰卧,头转向对侧,术耳朝上,对侧耳枕于头圈上。

10 手术步骤

1.乳突根治术或单纯乳突切开术  根据乳突病变程度和范围,采用耳内或耳后切口(一般采用耳后切口),彻底清除乳突气房病变,做到“轮廓化”。

2.暴露、探查乙状窦壁  用刮匙刮除乳突后部气房,暴露覆盖于乙状窦的骨板。如乙状窦骨板已被腐蚀,可用刮匙、咬骨钳除去病变区域的骨板,至出现外表正常光滑的窦壁为止(图9.2.4.3.1-1,9.2.4.3.1-2),以免残留隐匿的脓腔。在使用咬骨钳及刮匙时,要先用剥离子将窦壁与骨板分离,对炎症粘连部分尤应小心,以免撕裂窦壁。

如乙状窦骨板完整,可用切削钻头及钻石钻将骨板磨薄,除去部分骨板,仔细察看窦壁情况(图9.2.4.3.1-3)。如用骨凿,应使用宽刃骨凿,朝向与骨壁切面平行的方向,逐片凿除,不要凿入过深,以免损伤乙状窦(图9.2.4.3.1-4)。

3.处理乙状窦  根据乙状窦的病变程度、范围,采用不同的处理方法

如果乙状窦窦壁呈灰白或紫灰色,表面有肉芽及坏死组织,窦壁稍增厚或尚柔软,或有乙状窦周围炎、硬膜外脓肿时,提示窦内可能有血栓,但窦腔内血栓未完全栓塞,目前多主张不搔乱窦壁上肉芽,也不切开窦壁取除血栓,而在彻底清除乳突病变后,继续加强全身抗炎疗法,以观后效;亦有主张对明显的肉芽组织予以咬除。用3%过氧化化氢轻轻擦拭,但不可损伤窦的内壁,以免炎症扩散。可用空针穿刺窦壁抽吸血液(图9.2.4.3.1-5),或将窦壁切一小口(图9.2.4.3.1-6)进行探查。若有鲜血流出或无感染血栓,则可不予处理。

如果已行乳突根治、乙状窦周围病灶清除后,脓毒血症症状继续加重;或窦壁骨板腐坏,窦壁增厚,压窦壁时有坚硬感,并有乙状窦周围脓肿、窦壁附假膜、肉芽增生时,提示窦内可能有血栓栓塞及脓肿,应做如下处理:

将两条细碘仿纱条分别填塞于暴露的窦壁上、下部与骨板之间,封闭窦腔内上下两端(图9.2.4.3.1-7)。

以2.5%碘酊消毒暴露的乙状窦壁后,在乙状窦的外硬脑膜壁上做穿刺,或以尖刀做一小的纵行切口,但不可损伤内硬脑膜壁,将乙状窦内的血栓、中央坏死脱落部分及病变组织予以完全消除,直至上下两端有鲜血流出(图9.2.4.3.1-8)。

以碘仿纱条填塞压迫(图9.2.4.3.1-9)10~14d后取出,或以凡士林纱布覆盖乙状窦外壁,再以碘仿纱条填塞,乙状窦壁愈合后,仍可保持血运。亦可仅去除乙状窦内血栓中央坏死破坏脱落部分,而上下端的坚固血栓,可作为天然的局限感染不加去除,用碘仿纱条填塞10~14d,使窦腔闭合,切口愈合后,可去除填塞纱条。

11 术中注意要点

1.术前仔细察看乳突X线摄片或CT片,了解乙状窦的位置,有无骨质破坏。根据乳突发育情况,乙状窦的变异很大,两侧大小不同,在气化型乳突,乙状窦距骨性外耳道后壁约3~5cm,在硬化型乳突,窦壁可能与外耳道后壁和鼓窦十分接近(图9.2.4.3.1-10),术中应注意避免损伤。

2.如暴露的乙状窦窦壁有肉芽等病变,要将乙状窦骨板及颅后窝骨板继续扩大,直至露出正常的乙状窦窦壁和硬脑膜为止,以免隐匿病灶。

3.除去乙状窦骨板时,在将骨板仔细磨去或凿除小部分后,以细剥离子先将窦壁与骨板小心分离开,再用咬骨钳或刮匙除去骨板,以免撕裂窦壁造成出血

4.术中如损伤乙状窦窦壁,或乙状窦内血栓未完全阻塞,会引起静脉性严重出血,应行压迫止血,最好从颅骨板与乙状窦外壁之间用碘仿小纱布卷压迫。如系窦壁的细微损伤,可用明胶海绵及碘仿纱条压迫止血。

12 术后处理

1.术后严密观察病人体温、脉搏、呼吸及一般情况,注意脓毒血症症状是否减轻,有无其他颅内并发症或全身性脓肿转移,必要时摄胸部X线片、头颅CT或MRI检查。

2.应用足量有效的抗生素。

3.如病人贫血、衰弱,可输少量新鲜血液。

4.术后耳腔换药要在无菌操作下进行,若抽出纱条后仍有出血,以碘仿纱条填压。

5.病人全身情况好转后,可于乳突腔内植皮或待其自然愈合。

13 述评

1.乙状窦窦壁损伤  除去乙状窦骨板暴露乙状窦时,操作不慎损伤窦壁,可引导严重出血。

2.颈内静脉损伤  游离及结扎颈内静脉时,由于静脉壁较薄,如炎症粘连,要小心分离,避免撕裂,以免引起大量出血和空气栓塞

相关文献

开放分类:手术中耳手术耳源性并发症的手术治疗乙状窦血栓性静脉炎手术耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2019/2/17 10:29:17 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:35:33 (GMT+08:00)
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