乙状窦切开术

目录

1 拼音

yǐ zhuàng dòu qiē kāi shù

2 英文参考

sigmoid sinusotomy

3 手术名称

乙状窦切开术

4 分类

耳鼻喉科/中耳手术/耳源性并发症的手术治疗/乙状窦血栓性静脉炎手术

5 ICD编码

20.4901

6 概述

乙状窦血栓性静脉炎是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎。中耳乳突炎的感染扩展到乙状窦壁,先引起乙状窦周围炎,进而形成乙状窦周围脓肿;炎症累及窦内膜时,内膜粗糙,血流变慢,纤维蛋白、血小板及红细胞等黏附于窦壁,形成壁血栓;血栓逐渐增大后,可完全堵塞窦腔;血栓向乙状窦上膝部扩展,可至横窦,向下膝部扩展可至颈静脉球、颈内静脉;若感染继续发展,细菌侵入血栓,可形成乙状窦脓肿。感染栓子脱落进入血流,可在肺、脑等处形成转移性脓肿。感染向邻近扩散,可引起脑膜炎、脑脓肿。严重病例可因继发其他颅内并发症、脓毒性衰竭、窦壁腐坏大量失血等死亡。临床上病人往往在中耳炎的病程中,出现周期性发作的畏寒、寒战、高热至40℃以上,而后出汗、体温降至正常的典型弛张热型,伴头痛、恶心、呕吐等全身不适。近年来由于抗生素的广泛应用,体温曲线已不典型,可呈低热型或无热型。检查除中耳炎体征外,可有乳突后区软组织肿胀(Griesinger征),沿胸锁乳突肌前缘深部可有压痛或触及条索样物。于寒战和高热时取血做细菌培养,阳性率可达30%~50%。眼底检查可出现视盘水肿、静脉扩张。X线乳突摄片或CT扫描可显示气房模糊或乳突、乙状窦壁骨质破坏。腰穿做Tobey-Ayer试验测颅内压,压迫健侧颈内静脉,脑脊液压力迅速上升,可超过原有压力的1~2倍,压迫患侧颈内静脉时,脑脊液压力不升或微升,表示乙状窦内有血栓堵塞。确诊后除予足量抗生素外,以手术治疗为主。尽早行乳突手术,探查乙状窦,清除病灶、通畅引流。窦内血栓一般不必取出。遇有乙状窦脓肿时,则应将窦内病变组织全部清除。如经上述处理,脓毒血症未见减轻,或出现转移性脓肿,应行患侧颈内静脉结扎术,以防感染继续扩散。

7 适应症

乙状窦切开术适用于:

1.慢性化脓性中耳乳突炎(常见胆脂瘤型中耳炎)急性发作或急性化脓性中耳乳突炎,临床上拟诊为中耳炎合并乙状窦周围炎、乙状窦周围脓肿、乙状窦血栓性静脉炎者,均应尽早手术,清除乳突病变,探查乙状窦,通畅引流,清除病灶。

2.如已行乳突手术清除乙状窦周围感染病灶,脓毒血症症状未减轻,或血中红细胞及血红蛋白下降,白细胞总数增高,中性粒细胞增高,疑为乙状窦脓肿者,应切开窦壁探查窦腔,清除全部病变组织。

3.急、慢性化脓性中耳乳突炎出现脓毒血症症状,全身未查到病灶,或乙状窦骨板有破坏者,经抗炎治疗无效,应行乙状窦探查术。

4.已行乳突手术彻底清除病灶,脓毒血症症状继续加重或出现转移性脓肿时,应行患侧颈内静脉结扎术。

8 术前准备

1.术前应仔细察看乳突X线摄片或CT扫描,了解乳突气化、乙状窦位置与骨质破坏情况。

2.做好输血准备,必要时术中输血。

3.全身用足量抗生素静滴,控制感染。

4.剃去术侧耳周5cm区域的毛发,女病人应将头发结辫、梳向对侧。清洁及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮肤。

5.术前半小时口服异戊巴比妥纳0.1~0.2g或苯巴比妥0.06~0.09g。全麻者按全麻常规准备及用药。

9 麻醉和体位

若行乳突根治术、探查及清理乙状窦周围病变可用局麻,如须切开乙状窦清除其内病变组织则应全麻。局麻以神经阻滞麻醉为主,切口及其周围局部浸润麻醉。局麻:药物常用1%~2%利多卡因或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量(1ml加1滴)。

1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射,深达骨膜,慢慢浸润到鼓环,以皮肤发白为度,阻滞麻醉耳颞神经内外支及迷走神经耳支。

2.于耳廓附着部后方约1~1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3点刺入,依次向上、下方皮下及骨膜下注药,再于乳突尖与耳垂后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药,阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支,见本卷解剖部分。

体位:仰卧,头转向对侧,术耳朝上,对侧耳枕于头圈上。

10 手术步骤

1.乳突根治术或单纯乳突切开术  根据乳突病变程度和范围,采用耳内或耳后切口(一般采用耳后切口),彻底清除乳突气房病变,做到“轮廓化”。

2.暴露、探查乙状窦壁  用刮匙刮除乳突后部气房,暴露覆盖于乙状窦的骨板。如乙状窦骨板已被腐蚀,可用刮匙、咬骨钳除去病变区域的骨板,至出现外表正常光滑的窦壁为止(图9.2.4.3.1-1,9.2.4.3.1-2),以免残留隐匿的脓腔。在使用咬骨钳及刮匙时,要先用剥离子将窦壁与骨板分离,对炎症粘连部分尤应小心,以免撕裂窦壁。

如乙状窦骨板完整,可用切削钻头及钻石钻将骨板磨薄,除去部分骨板,仔细察看窦壁情况(图9.2.4.3.1-3)。如用骨凿,应使用宽刃骨凿,朝向与骨壁切面平行的方向,逐片凿除,不要凿入过深,以免损伤乙状窦(图9.2.4.3.1-4)。

3.处理乙状窦  根据乙状窦的病变程度、范围,采用不同的处理方法。

如果乙状窦窦壁呈灰白或紫灰色,表面有肉芽及坏死组织,窦壁稍增厚或尚柔软,或有乙状窦周围炎、硬膜外脓肿时,提示窦内可能有血栓,但窦腔内血栓未完全栓塞,目前多主张不搔乱窦壁上肉芽,也不切开窦壁取除血栓,而在彻底清除乳突病变后,继续加强全身抗炎疗法,以观后效;亦有主张对明显的肉芽组织予以咬除。用3%过氧化化氢轻轻擦拭,但不可损伤窦的内壁,以免炎症扩散。可用空针穿刺窦壁抽吸血液(图9.2.4.3.1-5),或将窦壁切一小口(图9.2.4.3.1-6)进行探查。若有鲜血流出或无感染血栓,则可不予处理。

如果已行乳突根治、乙状窦周围病灶清除后,脓毒血症症状继续加重;或窦壁骨板腐坏,窦壁增厚,压窦壁时有坚硬感,并有乙状窦周围脓肿、窦壁附假膜、肉芽增生时,提示窦内可能有血栓栓塞及脓肿,应做如下处理:

将两条细碘仿纱条分别填塞于暴露的窦壁上、下部与骨板之间,封闭窦腔内上下两端(图9.2.4.3.1-7)。

以2.5%碘酊消毒暴露的乙状窦壁后,在乙状窦的外硬脑膜壁上做穿刺,或以尖刀做一小的纵行切口,但不可损伤内硬脑膜壁,将乙状窦内的血栓、中央坏死脱落部分及病变组织予以完全消除,直至上下两端有鲜血流出(图9.2.4.3.1-8)。

以碘仿纱条填塞压迫(图9.2.4.3.1-9)10~14d后取出,或以凡士林纱布覆盖乙状窦外壁,再以碘仿纱条填塞,乙状窦壁愈合后,仍可保持血运。亦可仅去除乙状窦内血栓中央坏死破坏脱落部分,而上下端的坚固血栓,可作为天然的局限感染不加去除,用碘仿纱条填塞10~14d,使窦腔闭合,切口愈合后,可去除填塞纱条。

11 术中注意要点

1.术前仔细察看乳突X线摄片或CT片,了解乙状窦的位置,有无骨质破坏。根据乳突发育情况,乙状窦的变异很大,两侧大小不同,在气化型乳突,乙状窦距骨性外耳道后壁约3~5cm,在硬化型乳突,窦壁可能与外耳道后壁和鼓窦十分接近(图9.2.4.3.1-10),术中应注意避免损伤。

2.如暴露的乙状窦窦壁有肉芽等病变,要将乙状窦骨板及颅后窝骨板继续扩大,直至露出正常的乙状窦窦壁和硬脑膜为止,以免隐匿病灶。

3.除去乙状窦骨板时,在将骨板仔细磨去或凿除小部分后,以细剥离子先将窦壁与骨板小心分离开,再用咬骨钳或刮匙除去骨板,以免撕裂窦壁造成出血。

4.术中如损伤乙状窦窦壁,或乙状窦内血栓未完全阻塞,会引起静脉性严重出血,应行压迫止血,最好从颅骨板与乙状窦外壁之间用碘仿小纱布卷压迫。如系窦壁的细微损伤,可用明胶海绵及碘仿纱条压迫止血。

12 术后处理

1.术后严密观察病人体温、脉搏、呼吸及一般情况,注意脓毒血症症状是否减轻,有无其他颅内并发症或全身性脓肿转移,必要时摄胸部X线片、头颅CT或MRI检查。

2.应用足量有效的抗生素。

3.如病人贫血、衰弱,可输少量新鲜血液。

4.术后耳腔换药要在无菌操作下进行,若抽出纱条后仍有出血,以碘仿纱条填压。

5.病人全身情况好转后,可于乳突腔内植皮或待其自然愈合。

13 述评

1.乙状窦窦壁损伤  除去乙状窦骨板暴露乙状窦时,操作不慎损伤窦壁,可引导严重出血。

2.颈内静脉损伤  游离及结扎颈内静脉时,由于静脉壁较薄,如炎症粘连,要小心分离,避免撕裂,以免引起大量出血和空气栓塞。

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