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移植血管搭桥造瘘术

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1 拼音

yí zhí xuè guǎn dā qiáo zào lòu shù

2  适应证和禁忌

2.1 移植血管搭桥造瘘术的适应证

(1) 上肢血管纤细不能制作自体内瘘。

(2) 由于反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭。

(3) 由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏。

(4) 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥

2.2 绝对禁忌证

四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响。

2.3 相对禁忌证

自体动静脉内瘘成形术

3 术者资质和手术环境

同自体动静脉内瘘成形术

4 移植血管材料

1、自体血管主要是大隐静脉。由于取材较方便,无抗原性,口径较合适,目前临床仍较常用。

2、同种异体血管尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉以及胎盘脐静脉等,由于取材较困难等,应用越来越少。

3、异种血管主要是牛颈动脉。取材较易,但抗原性强,处理工序复杂,价格昂贵,因此,目前较少应用。

4、人造血管主要是聚四氟乙烯(PTFE)人造血管。取材容易,形状及口径容易控制生物相容性好、容易穿刺,是目前应用最广泛的人工血管。

5 手术方法

5.1 术前检查

(1) 患者准备通过物理检查及血管彩超检查上肢血管(必要时进行血管造影),选择拟做吻合的动静脉,动静脉内径应不小于3mm,决定手术方式。做胸片、心电图超声心动图了解患者心功能,存在心功能不全应予以改善;抽血检查患者凝血状态;手术前1 小时预防性使用抗生素

(2) 移植血管选择自体血管移植多选择大隐静脉,取材前应做血管的相关检查,如血管超声等了解拟取大隐静脉的情况,明确没有曲张、硬化、闭塞等病变。人造血管一般选用直径6mm 的人造血管,根据患者年龄与自身血管条件做适当调整。目前市场上常用的人造血管有:美国戈尔公司Core-Tex 人造血管、美国巴德(BARD)公司Impra 人造血管、德国贝朗(BRAUN)及美国百特(BAXTER)人造血管等。

(3) 吻合的配对动静脉多采用上肢血管。肱动脉与头静脉或贵要静脉、正中静脉、肱静脉(前臂襻式最为常用,成功率高,并发症少,使用方便。其次为桡动脉根部与贵要静脉或正中静脉、头静脉(前臂襻式),其它术式临床应用较少。

5.2 手术步骤

(1) 移植血管处理

1) 自体血管处理:

① 患者去仰卧位,下肢外展,常规备皮后用龙胆紫或画线笔标记处大隐静脉走行,消毒、铺巾。

② 1%利多卡因局部麻醉后,在卵圆窝部做一小切口,游离大隐静脉。根据需用血管长短,于大隐静脉走行方向做纵行切口或若干小切口,将大隐静脉进一步游离,结扎并切断附近的小分支,完全游离所需大隐静脉后,结扎并切断大隐静脉近心端和远心端,取出大隐静脉,用40mg/dl 肝素盐水反复冲洗,记清大隐静脉近心端及远心端,然后放入生理盐水中备用。

③ 仔细止血后,缝合皮下组织皮肤

2)人造血管处理:人造血管从包装袋中取出即可直接使用,可不用肝素盐水灌洗,以便减少血流贯通后的血清渗出。

(2) 移植步骤:

1)麻醉选择根据手术部位可选用臂丛阻滞麻醉、局部浸润麻醉、腰麻(下肢手术)和全麻等。前臂和上臂移植血管内瘘可以采用局部麻醉。

2)切口设计根据血管移植术式和拟做吻合的动静脉位置选择皮肤切口,通常可做一个或多个,切口形状和长度则应根据静脉的走行、皮下隧道的位置及形状来选择。跨肘窝部位的移植血管搭桥内瘘必须考虑弯曲肘部对血管的影响。

3)游离血管钝性分离皮下组织,分别暴露和游离一段长2~3cm 拟吻合的动静脉。

4)皮下隧道用皮下隧道器做襻式(U 形)或直桥式(J 形)皮下隧道,深浅要适中,过深不易穿刺,过浅可发生局部感染和局部皮肤坏死,移植血管穿过隧道时应避免扭曲、成角和受压。

5)冲洗血管腔将游离好的动静脉用血管夹分别阻断其血流,如为端侧吻合在血管壁上做一纵向切口,长度与移植血管直径相当,端端吻合(仅限于桡动脉远心端)则拟吻合血管远端结扎切断,以0.1%~0.2%肝素盐水反复冲洗动静脉管腔。

6)吻合血管修建移植血管两端,采用6-0 无损伤缝合线与自体动静脉连续或间断吻合,注意先吻合静脉端后吻合动脉端。吻合结束前用肝素盐水冲洗并填充管腔。

7)开放血流一般先开放动脉端血管夹,待移植血管内空气有静脉端吻合口针眼排除后再开放静脉血流,若有局部渗血,轻压止血。有活动性喷血点应补针。若针眼或局部组织渗血难以压迫止血时,可使用医用生物蛋白胶止血。用手触摸吻合口,可触及血管震颤。

8)皮肤,轻压包扎,一般不需要放置引流条。

5.3 术后医嘱

术后常规使用抗生素3~10 天(自体移植血管3~7 天,人造血管7~10 天),术后常规口服双嘧达莫或肠溶阿司匹林抗凝治疗,对于高凝状态患者,也可每12~24 小时皮下注射低分子肝素。抬高术侧肢体,避免压迫,人造血管一般4~6 周血清性水肿消退后开始穿刺使用,自体移植血管成熟时间6~8 周,建议2~3 个月后使用。

6 常见并发症及处理

1、血栓形成 同自体动静脉内瘘成形术。

2、感染 化脓性感染的伤口应行清创,尽量引流脓液,用生理盐水及抗生素冲洗伤口。

3、血清性水肿 主要发生于人造血管移植,襻式(U 形)移植的发生率可高达90%以上,表现为移植血管周围弥漫性肿胀,血清性水肿多在术后1~3d开始出现,持续3~6 周可自行消退,随着人造血管制造技术的改进和质量的不断提高,血清性水肿持续时间可逐渐缩短。一般无需特殊处理,在术后尽量抬高术侧肢体,对消肿较慢者,可采用红外线灯照射,每天2~3 次,每次20~30分钟。术后1 周内血透肝素化可加重血清性水肿,此时透析应尽量采用无肝素或低分子肝素透析。

4、心力衰竭

5、窃血综合征

6、肿胀手综合征 处理均同自体血管内瘘。

7 来源

血液净化标准操作规程(2010 版)

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/10/23 16:12:18 | #0
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本页最后修订于 2010年2月8日 星期一 12:27:59 (GMT+08:00)
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