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医源性胆管损伤

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1 拼音

yī yuán xìng dǎn guǎn sǔn shāng

2 疾病代码

ICD:S36.1

3 疾病分类

肝胆外科

4 疾病概述

医源性胆管损伤是指外科手术时意外的造成胆管损伤,通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆道手术,尤其是胆囊切除术,此外胃大部切除术肝破裂修补术、肝切除术时也可发生

5 疾病描述

医源性胆管损伤是指外科手术时意外的造成胆管损伤,通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆道手术,尤其是胆囊切除术,此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。肝移植术后胆管狭窄的发生亦时有报告。

6 症状体征

1.早期胆管损伤

(1)胆漏:多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人,或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击,病人的胆汁分泌往往受到抑制,故切口小胆漏少时往往不易被术者发现,丧失了术中修复的机会。术后病人出现胆汁性腹水,腹腔引流管有胆汁样液体流出。若合并感染表现为胆汁性腹膜炎。腹腔引流管内引流出胆汁,需与来自胆囊床上的小的副肝管损伤鉴别。小的副肝管损伤一般胆漏3~5 天即可自行停止,而胆管损伤的胆汁引流量大,持续时间长。若引流管位置放置不当,引流失败,病人多出现腹膜炎、肠麻痹,重者出现腹腔脓肿

(2)阻塞性黄疸:早期出现的进行性加重的黄疸多见于胆总管或肝总管的部分或完全的结扎或缝扎。病人常感到上腹部不适,小便呈深黄色。

(3)胆总管十二指肠内瘘:一般在术后第7 天从T 形管内流出大量的发臭液体,内含棕黄色浑浊絮状物,有时甚至出现食物残渣。T 形管引流量多达1000~1500ml。病人常常出现寒战高热,但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。

(4)感染:胆管出现梗阻,胆汁引流不畅,胆汁淤积,细菌繁殖诱发胆道急性感染。出现腹痛发热、黄疸等症状。胆漏病人继发感染后也引起弥漫性腹膜炎、膈下脓肿盆腔脓肿等,并可出现肠麻痹等中毒症状。

2.晚期胆管狭窄 症状往往出现于首次手术后的3 个月~1 年。常常被误认为肝内残余结石、肝炎、毛细胆管炎等。临床上有以下几种征象。

(1)反复发作的胆道感染:晚期胆管狭窄的病理基础是渐进性的胆管狭窄,从而造成引流不畅和胆汁残留,这可诱发胆道感染,严重时出现败血症,甚至Charcot 五联症。经抗生素治疗后好转,但由于基本病变基础仍存在,经常复发。许多病人被认误诊为肝内残余结石。

(2)阻塞性黄疸:胆管狭窄是一渐进持续性的病变,在早期一般无黄疸。但随着狭窄口的进一步缩窄,随之出现阻塞性黄疸,并渐进性加重。伴发结石、感染时症状更加明显。

(3)胆汁性肝硬化:由于长时间的引流不畅、胆汁淤积,病人因胆管内压力过高,胆小管破裂后胆汁漏入肝细胞造成纤维结缔组织增生,肝组织变性坏死,最后导致胆汁性肝硬化及门静脉高压症。临床上出现肝脾肿大、腹水、黄疸、肝功能损害、凝血机制障碍及营养不良等。有时病人尚可出现因食管胃底静脉曲张而引起的上消化道大出血

(4)胆管结石:胆管狭窄造成的胆汁淤积,反复发作的胆道感染都是诱发结石形成的高危因素。而已经形成的结石又常引起梗阻和感染,三者互为因果,形成恶性循环,导致胆管结石的反复发作。

7 疾病病因

Moorhead 从958 例胆管狭窄的原因分析中发现,手术损伤病人34%是由于术中出血多,盲目钳夹结扎造成;22%的是由于胆囊三角变异或局部炎症明显时发生;21%是由于胆总管被结扎;5%发生于较困难的胃大部切除术中。梁力建报道20 例胆管损伤,除1 例发生于急诊手术,另1 例LC 时局部粘连解剖不清外,其他胆管损伤都发生于正常解剖、难度不大的情况下。如1 例因T 形管引流出血性液体,再次剖腹行胆总管出血结扎术,手术后T 形管造影发现远端明显狭窄。另1 例胆囊切除术时细针穿刺过胆总管,未做T 形管引流而导致术后胆漏。2 例因术中小血管出血,缝合止血时缝针分别穿破肝总管、右肝管造成胆汁性腹膜炎。Johnston 对胆管损伤的原因归结为3 点:危险的病理、危险的解剖、危险的手术,亦即解剖因素、病理因素和技术因素。

1.解剖因素 胆囊三角变异非常多见,主要有右侧副肝管的出现,胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外,肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血,在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。因此熟知胆管变异是手术成功的关键。

2.病理因素 如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi 综合征时,胆囊及周围组织水肿充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认,增加了手术的难度。同时也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连,肝十二指肠解剖变异,胆管与溃疡距离缩短,行胃大部切除术时可能损伤胆管,甚至损伤门静脉。

3.技术因素 手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一重要因素。此外术中麻醉情况、术中照明、暴露情况、病人肥胖与否都是影响手术成功的因素。行LC 时导致胆管损伤除了以上的原因,腹腔镜仪器本身的技术条件也是潜在的危险因素。首先手术医师受二维摄像系统图像、视野欠清晰的影响。其次手术操作仅靠器械完成,不能用手触摸,缺乏体会。此外光源及镜头自下而上,当向头侧偏右牵引胆囊时,胆囊颈部将Calot 三角区遮挡,使胆囊管与胆总管夹角变小,易将胆总管误认为胆囊管而结扎。胆囊管粗短或与胆总管并行时更易于发生。另外LC 术后发生的延迟性高位胆管狭窄也很常见,与电刀、电凝的使用造成肝外胆管的电热力损伤有关。

8 病理生理

1.按损伤的时间 分为早期胆管损伤、晚期胆管狭窄。

(1)早期胆管损伤:是指术中或术后出院前发生的一系列与胆管损伤有关的临床表现。术中发现胆管损伤如术野有胆汁外渗、胆管开放、胆管被结扎的情况比较少见。绝大多数的胆管损伤是在术后返回病房后观察过程中发现的。由于发现早,一般来说处理相对容易,预后较好。

(2)晚期胆管狭窄:一般症状出现晚,多为胆管狭窄。大多数病变与局部胆管缺血有关,或为发生胆漏后局部组织炎性改变、结缔组织增生,逐渐发生胆管狭窄。从胆管壁损伤到出现局部狭窄症状一般需要3 个月~1 年,有时甚至达3~5 年。表现为渐进性黄疸,复发性胆管炎。诊断比较困难,修复手术并发症多,病死率高,治疗效果不满意。

2.按损伤特点 分为胆漏性胆管损伤、梗阻性胆管损伤、胆总管下端假道伤。

(1)胆漏性胆管损伤:是多种原因引起的胆管撕裂、横断、坏死穿孔及胆囊管残端漏。若胆汁渗漏明显,可在术中发现。若渗漏量小或术者疏于检查,术后数天内病人出现胆汁性腹膜炎才被怀疑、诊治。

(2)梗阻性胆管损伤:包括肝外胆管及副右肝管的误扎、误夹(横断或部分横断)、机械性损伤,LC 术中的电灼伤可引起局部的缺血从而导致继发性胆管狭窄。大多数术后数天、数月才出现症状,病人多表现为进行性黄疸、复发性胆管炎等症状。

(3)胆总管下端假道伤:多因胆总管探查术中Bakes 扩张器强行通过胆总管下端引起的胆总管十二指肠假道伤,除非术中发生大出血一般不易术中确认。术后局部感染破溃形成胆十二指肠内瘘。

3.按损伤部位分类 为了更好的设计治疗方案、便于评价治疗效果,Bismuch对晚期胆管狭窄的病人按损伤部位做了以下分型:Ⅰ距胆总管起始部向远端2cm以外;Ⅱ距胆总管起始部向远端2cm 以内;Ⅲ左右肝管汇合部;Ⅳ左侧肝管或右侧肝管;V 左右肝管分支处。

胆道系统是肝脏的分泌、排泄通道,它与肠管的正常联通有重要的生理功能,对消化吸收和全身代谢都有十分重要的意义。医源性胆管损伤,大致可归纳为胆瘘、阻塞性黄疸、手术后胆管狭窄3 类:①胆囊切除术中误将胆管部分或完全切断,术后因漏胆而形成局限性或弥漫性胆汁性腹膜炎,经处理后最后导致胆外瘘形成。这种损伤发生之初,手术者若未注意认真检查,大多不被发现。这是由于手术时因麻醉、手术创伤等因素,使肝对胆汁的排泌受到暂时的抑制,胆汁分泌压力降低,手术当时只有少量或者并没有明显的胆汁流出,而未引起手术者注意,从而失去了即期处理的机会。当手术后肝的泌胆功能逐渐恢复,临床上即表现腹膜炎征象或由引流口溢出胆汁。②阻塞性黄疸是由于胆囊切除中夹闭或缝扎了肝总管或胆总管造成的急性胆管梗阻,术后早期即表现进行性加重的全身黄染,并相继出现尿色深黄、大便灰白、全身瘙痒等有关征象。③手术后胆管狭窄,是胆囊切除术胆道损伤的恶果。症状出现缓慢,往往手术后数周或数月渐起腹痛,间歇性发热、黄疸。随着病程的演进,在胆管炎发作间期,黄疸亦不能退尽。这往往由于损伤、漏胆,致使肝内胆汁潴留或术后引流后,肝下区及胆管周围组织因胆酸的强烈化学刺激,发生进展性的纤维化、增生,导致胆管壁增厚,管腔变窄,并每因胆管炎的发作而逐渐加重。这些改变造成的危害是:①破坏了胆肠间的联通,导致消化、吸收障碍,带来了全身的消耗。②胆汁性腹膜炎造成的全身性内环境紊乱。③胆瘘形成造成的水盐、酸碱平衡紊乱,又由于它是一个不直接引流胆管的病理通道,甚易因引流不畅反复发生难以控制的化脓性胆管炎。这些都是伤后引起病人早期死亡的主要原因。④急性完全性胆道梗阻、手术后胆管狭窄和反复发作的胆道感染,都导致肝实质的损害,若未能及时地处理或处理失败,经久发展成胆汁性肝硬化、门静脉高压,治疗更加困难,预后亦很严重。

9 诊断检查

诊断:胆管损伤最好在术中立即诊断,及时处理。从而避免了一系列涉及胆系、肝脏、腹腔内以及全身的各种并发症。Czerniak 报道有49%~90%的病例在损伤时未能得到术中诊断。石景森等报告仅有37.5%的病例在术中诊断。大多数病人仍是在术后回到病房观察中发现的,因此要提高对胆囊切除术危险性的认识,手术中胆囊标本切除后应常规做到:①复查肝总管、胆囊管、胆总管三管的关系;②检查是否有胆汁外渗;③解剖胆囊标本。以此来确定是否有胆管损伤。对术中可疑的病人,应及时行术中胆道造影或术中BUS 以协助诊断。虽然术中胆道造影有一定的危险性,但可明显降低胆管损伤的发生率。LC 病人应及时中转开腹手术,切不可存有任何侥幸心理

对以下情况均应考虑是否有胆管损伤的可能:①术中发现肝十二指肠韧带处黄染,或在胆囊切除术后用干净纱布擦拭胆道见有黄染者。②上腹部手术后出现阻塞性黄疸者。③胆囊切除术后出现反复发作的寒战、高热、黄疸等胆管炎症状,排除结石和其他原因者。④胆囊切除术后24~48h 出现黄疸,或有大量胆汁外渗持续1 周以上者。⑤胆道手术后病人,反复出现胆道感染或阻塞性黄疸,随着病程的延长又出现胆汁性肝硬化、门静脉高压者。⑥LC 术中检查切除的胆囊标本有双管结构

实验室检查:胆道狭窄的病人,其血清碱性磷酸酶水平往往升高,血清胆红素随症状波动,但通常保持在10mg/dl 以下。急性胆管炎发作时,血培养常呈阳性结果。

其他辅助检查:对可疑病例,均应行必要的辅助检查,影像学检查起着十分重要的作用。术后可疑的病人应行BUS、CT经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆胰管造影(MRCP)、T 形管胆道造影等检查,以明确诊断。BUS、CT 为无创检查手段,可了解肝脏形态,肝胆管扩张的程度、范围和有无结石的征象。但当肝门部以上胆管周围有瘢痕形成时应用受限。ERCP是一种损伤较小的造影方法,将造影剂通过Vater 壶腹逆行注入胆道系统内,可以清楚的了解胆道内部结构。缺点是仅能了解梗阻以下的部位,在曾行胃大部切除术、胆肠内引流术的病人应用受限。PTC 是适用于胆管损伤的最佳放射学检查,可将狭窄胆管及狭窄以上的胆管完全显示,充分的了解梗阻以上的胆管情况,并能对黄疸病行经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)减黄,改善病人的术前情况,但急性胆管炎者禁忌应用,而且可引起胆汁漏、出血,胆管细小者穿刺不易成功。有些作者强调,胆管损伤的病人再手术前,必须要行PTC 检查。MRCP,即磁共振胆胰管造影是一种新型的检查,为三维立体影像,可显示胆管狭窄的部位、胆管扩张的程度及是否合并结石,由于操作简便、无创性有替代PTC、ERCP 的倾向。Dwerry-House 等认为MRCP 可减少3/4 的病人行不必要的ERCP 检查。T 形管造影利用前次手术留下的T 形管或腹壁窦道行胆道造影,能显示胆管病变但对肝内胆管显示不充分。对于胆管狭窄再手术前,行选择性肝动脉造影可了解胆管血供,

能提高再手术的成功率。

10 鉴别诊断

胆总管结石首先必须与胆道狭窄相鉴别。因为,临床和实验室的发现可以是相同的,胆管损伤的病史提示最有可能的诊断是胆道狭窄。最终的鉴别必须由X 线检查或手术来确定。THC 和ERCP 检查应该是确诊的手段。对有些病人还应排除胆汁淤积性黄疸的其他原因。

11 治疗方案

处理胆管损伤的原则及术式要视损伤时的时间、部位、类型而定。

1.术中诊断的胆管损伤 术中及时发现并处理最为理想,因为组织健康修复成功率高,同时避免了再次手术时的困难、被动及危险性。

(1)误扎肝外胆管而未切断者:一般只需拆除结扎线即可。但如果结扎过紧过久,或松解后不能确信胆管通畅,则应考虑切开置入T 管引流,以防止坏死或狭窄。胆管壁已有血运障碍坏死时,可切除该段胆管,行端端吻合或胆肠吻合术。

(2)肝外胆管切断伤:切断伤应行端端吻合术,肝(胆)总管侧壁切开置入T管引流,同时游离十二指肠外侧腹膜以减低吻合口的张力。吻合技术要求对端良好,针距均匀,一般用3-0 号缝线。若胆管损伤位置高,端端吻合有困难,或胆总管切除段过长,经游离十二指肠外侧腹膜后张力仍大,则应行胆肠Roux-en-Y吻合术或胆管十二指肠吻合术,术后置支撑架引流6 个月以上。以Roux-en-Y 吻合术效果较佳。

(3)肝外胆管撕裂伤:术中因暴力牵拉所致的多为纵行裂伤,如果裂口不宽或损伤的胆管小于管径的50%,应横行缝合损伤的胆管管壁,并放置T 管外引流。放置时应在损伤处的上部或下部重做切口,将T 管长臂置于缝合处做支撑。一定注意不能将T 管从原裂伤处置入,以免术后狭窄。若缺损较大但胆管尚有部分连接者,可采用带血运的胆囊壁、空肠壁、回肠壁、胃浆膜,脐静脉,肝圆韧带等组织修复,并加用内支撑引流术。浆膜上皮组织能较好的耐受胆汁的侵蚀,修复能力强,效果较好。

(4)胆总管下段损伤:一经发现应视具体情况做相应的处理:①假道细小,无明显的出血,仅置T 管引流和腹腔引流;②假道较大,将胰头十二指肠向左内侧翻转,探查假道。若假道通向胰腺实质、肠道,无出血或出血已经停止,胆总管置T 管引流,胰头十二指肠后置烟卷引流。术后要保持引流的通畅,一般多能痊愈。由于胰头十二指肠部解剖复杂,尽量避免复杂的手术处理。

2.术后早期诊断的胆管损伤 术后早期发现有胆管损伤时,要请原手术者回忆手术过程,并行腹腔穿刺、BUS 等辅助检查协助诊断。胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎,应尽早再次手术早期修复或松解。对胆漏为主要表现者,视引流情况而定。若胆漏量不多且无腹膜炎症状,可保守观察。若引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎,应积极手术探查。对于损伤72h 以内、全身情况好者,再次手术可行一期修复。对于损伤72h 以上者,因往往继发感染,局部组织炎症水肿明显,一般先行胆道引流做过渡治疗,2~3 个月后再做彻底性治疗。或在最恰当的位置置一有效的双腔引流管,附加一个灌洗管,进行24h 连续灌洗,负压吸引促使炎症早日消退。此时勉强行彻底性手术是危险的,违反这一原则往往会引起严重的并发症。

3.晚期胆管狭窄 胆管狭窄发生在术后的数月、数年,病人在症状出现后的相当一段时间内不能确诊。由于病程长,病人往往都有肝功能的损害,全身情况比较差。因此晚期胆管狭窄的治疗比较复杂,除了手术治疗外,手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。

(1)术前准备:①应详尽了解以前的手术情况,行必要的辅助检查,尽可能的获得全面、清晰的X 线胆道资料;②胆外瘘者除保持引流通畅、控制感染外,应行瘘管造影;③对伴有黄疸者,应行保肝治疗,并纠正凝血机制障碍;④一般情况差者,应行营养支持治疗,纠正水电解质紊乱、贫血及低蛋白血症;⑤合理有效的应用抗生素;⑥伴有黄疸,特别是胆红素大于171~342μmol/L 持续时间3~4 周或伴有感染、肾功能障碍者,应选用PTCD 减黄,2~3 周后再行手术治疗;⑦已经伴有肝硬化、门静脉高压的病人,应先分期行胆道减压和门体静脉分流术,改善肝功能后再行决定性手术;⑧提高机体的应激能力,全身情况低下的病人应在术中、术后应用地塞米松5mg/d。

(2)手术基本原则:手术操作步骤应规范化,力争一次成功。有的学者强调病人的生命系于外科医生的一针一线是毫不过分的。不论采用何种术式,成功的修复必须符合以下原则:①胆管对胆管、或胆管对肠管的吻合应做到黏膜对黏膜;②吻合口足够大,无张力;③吻合口血供良好;④内置支撑管的时间应足够长;⑤肝下应常规置引流,并保持通畅,防止感染。

(3)手术方式的选择:①胆管端端吻合术,是将外伤及纤维化的胆管两个断端分离整修后做对端吻合。由于保留了胆管的括约肌功能,符合生理要求,从理论上讲最理想。但实际上远端胆管往往萎缩机化,无法与扩张的近端胆管做对端吻合。即使切除也很难完成无张力吻合,而且极易破坏胆管的轴性血供,术后再狭窄率高。因此对晚期胆管狭窄的病人应用少,仅适用于环状狭窄者。②胆管十二指肠吻合术,是将胆总管与十二指肠的第一部吻合。胆汁汇入十二指肠,符合正常生理途径。有两种术式:侧侧吻合及端侧吻合术。侧侧吻合术操作简便,但术后因吻合口的张力因素而呈进行性狭窄,反复发作胆管炎,吻合口越来越小,甚至呈针孔样。此法还易发生食糜反流,胆管盲端可沉积结石,常并发逆行感染,尽量少采用。端侧吻合术虽可减少这些并发症,但因距离远,吻合多困难,操作复杂,术后发生漏的可能性大,一旦发生往往合并十二指肠瘘,危害极大。此手术现较少采用,仅对年龄较大者采用侧侧吻合术。为减少胆肠反流及盲端后遗症,近年来有人在吻合口设计活瓣成形术或采用十二指肠后的胆总管十二指肠吻合术,近期效果较好。③胆管空肠Roux-en-Y 吻合术:是在胆肠吻合口与肠肠吻合口之间间隔一段空肠,以阻止食糜的反流。由于空肠的柔软性和长度等解剖特点,不但可用于肝外胆管,也可用于肝内胆管的病变。而且吻合口的大小不受限制,适合于任何困难的胆肠重建。可达到无张力吻合,目前应用最多,效果较好。吻合口再狭窄时,再手术也较方便。手术方法:自Treitz 韧带以下15cm 即系膜第二血管弓处切断结扎空肠系膜,使空肠桥襻有较大的活动性。将桥襻残端闭合,自横结肠系膜无血管区上提50~60cm,与肝(胆)总管行端侧或侧侧吻合。吻合口应足够大,必要时将肝(胆)管断端剪成斜面或鱼口状以扩大其直径。将空肠近端与空肠行半周径双层吻合,近端空肠与桥襻靠拢同步缝合浆肌层6~8cm 以防止反流。常规置支撑管引流6 个月以防止狭窄。胆肠Roux-en-Y 吻合术虽然较好地解决了再狭窄的问题,但仍有部分病人发生胆肠反流。为预防反流,王训颖在桥襻上设计了人工空肠肠套叠,拟起活瓣作用。黄志强等设计了人工乳头。都有较好的近期效果,远期疗效尚待进一步评价。此外胆肠Roux-en-Y 吻合术后胆汁流入空肠影响了胆汁对胃液的中和,易发生十二指肠溃疡,国外报道发生率为1.7%~22%,明显高于胆总管十二指肠吻合术。④间置空肠胆管十二指肠吻合术:是将短的空肠肠襻置于胆管与十二指肠之间。将胆汁转流入十二指肠内,使消化道保持正常的酸碱度,符合正常生理。手术方法是游离好狭窄以上扩张的胆管,缝合关闭远端。切取一段带系膜血管弓的空肠,一般为空肠第二或第三血管弓,肠襻近端闭锁。远端切除空肠浆肌层3~4cm,保留黏膜层,将黏膜层向上翻转缝合形成人工乳头。肠襻近端经横结肠系膜上提至肝门部,行胆肠端侧吻合。游离十二指肠第二、三段,在第二段下方前壁横行切开肠壁,将乳头插入,缝合肠管。关闭系膜间隙,注意防止肠系膜扭转。由于胆汁流入十二指肠内,消化道内酸碱度正常,故消化道溃疡发生率明显下降。间置空肠可减少吻合口的张力,术后狭窄率下降。而且在空肠襻的远端加行人工乳头可有效减少十二指肠液的反流。但该术式操作复杂、难度大,需做三个吻合口,尚难以广泛推广。⑤胆管修复术:利用病人的自体组织或其他生物材料完成对胆管狭窄的修复,目的是保存胆汁的自然通道和Oddi 括约肌的功能,虽然例数不多,但都取得了较好疗效。可供采用的材料有自体胆囊、带血管蒂的胃壁、带血管的空肠壁或回肠壁、脐静脉、大隐静脉、肝圆韧带、腹膜等。王宇报告用小牛心包膜修补胆管狭窄也取得了较好的效果。但胆管修复术,一般仅适用于不全阻塞的胆管狭窄。

(4)内支撑引流管:高位困难的胆肠重建,有时需要置入支撑管,一般保留6 个月以上。以保证纤维化过程在支架上成熟定型,其对防止再狭窄、提高疗效具有重要意义。也有作者认为,吻合口大于1.5cm 以上可以不置支撑管。损伤后狭窄的部位大多累及高位近侧胆管,狭窄的近端肝外胆管缺乏足够长度供修复和重建,反复发作的胆管炎招致纤维化、萎缩,管腔狭小,肝门区瘢痕形成时对胆管的解剖更加困难。若有胆漏存在,或阻塞性黄疸引起肝功能受损凝血机制障碍,解剖时常渗血过多,很难得到健康的、血供良好的适当口径的胆管用于吻合。即使勉强吻合术后再狭窄率也高。随着手术次数的增多,瘢痕化也越严重,再手术困难越大,成功率也越低。因此为保证手术治疗的成功,防止狭窄的复发应长期留置内支撑引流管。支撑引流管有以下作用:①支撑胆管,防止狭窄;②引流、减压利于吻合口的生长;③术后冲洗有利于残余结石的清除,为腔镜治疗保留通路;④可为术后造影提供通道。内支撑引流管的留置时间取决于供修复用的肝外胆管的解剖和病理条件、技术难度和对纤维化成熟所需时间的估计。由于胆管狭窄后的修复手术再狭窄的机会多,支撑管保留应为6 个月~1 年,手术次数越多留置时间应越长。支撑管按形状可分为Y、T、U 形管。按材料可分为乳胶管、硅胶管等。经腹支撑是在吻合口的上方或下方,引出一支撑吻合口的胶管。经肝支撑是将引流管的体外端由肝内胆管穿过肝实质,再由肝的膈面由腹壁引出,另一端逆向肝外胆管侧拉出,亦经腹壁引出固定。整个引流管形状犹如U 字,此即为U 管技术,也可将近端留置于肠腔不引出。U 管技术具有引流支撑的作用,且导管老化后易于更换。但亦有缺陷,如引起膈下脓肿、胆道感染,并给病人生活带来许多不便。最近有一种exo-endoprothesis 的方法,即将引流管埋于皮下,另一端通过胆肠吻合口留于肠腔,需要冲洗造影时可从埋于皮下的一端操作。此术式病人术后的生活质量高,病人易于接受。

(5)影响预后的因素:在手术操作方面影响疗效的因素有:①修复技术不当,吻合口未做到黏膜对黏膜,吻合口有张力;②支撑管放置位置不当,放置后无胆汁引流;③引流管拔除时间过早,支撑时间不够;④胆肠吻合口过小;⑤再手术时未能找到梗阻以上的胆管;⑥手术时未注意胆管纵轴3、9 点的轴性血供。此外狭窄的类型亦能影响疗效:①损伤部位高,修复的困难就大,失败的机会越多;②修复重建次数越多,术后再狭窄的可能性越大;③梗阻时间长,伴有肝硬化和门静脉高压者,术后免疫力低下,术后发生并发症及再狭窄的机会多。

(6)非手术治疗:①经T 管窦道胆管狭窄扩张术:适应于胆肠吻合口狭窄、胆吻合口狭窄、手术损伤继发性狭窄、胆管下端炎性狭窄。总之只要狭窄的范围局限,经T 管窦道插管可及者均可实施此术。先行T 管造影判明病情后,透视下沿T 管向狭窄部置入导丝,再沿导丝插入扩张器。由F8 开始,再依次用F12、F14、F16 至狭窄段口径达F18。最后将通过狭窄段的F18 扩张器固定保留,接引流装置。扩张亦可分期进行。有时在狭窄部的近侧开侧孔以利于引流。最终支撑时间应在2 个月以上,以减少复发。②经皮肝穿刺气囊扩张:主要用于肝外胆管较短的良性狭窄,对大的肝内胆管狭窄也可应用,但技术难度大,成功率低。首先行PTC,在透视下经PTC 引流管将气囊导管送至狭窄部,囊内注入造影剂,进一步核实并调整气囊导管的位置。位置满意后加压扩张,1 次/d,2 周可奏效。拔除气囊导管前,为防止复发可置入支撑管。近年来开展的记忆合金支撑管效果乐观,具有十分重要的临床意义。③内镜下括约肌切开术(EST):仅适应于胆总管末端狭窄者,而且狭窄部位应小于3cm。④胆道镜治疗胆管狭窄:对手术、外伤引起的绝对狭窄可用特制的导管扩张留置,也可用尼龙气囊导管进行扩张治疗。

12 并发症

假如胆漏未能控制,并发症很快就会出现,可形成胆汁性腹膜炎和脓肿。由狭窄所致的持续的胆管炎,可发展成为多发性肝内脓肿和败血症。

13 预后及预防

预后:胆道损伤的病死率约为5%,而病残者很常见。如果损伤不能修复,则发作性胆管炎和继发性肝疾病不可避免。手术矫正狭窄的成功率为90%。在一些治疗狭窄的医疗中心,他们的经验提示以前经多次尚未解除梗阻的病人,也能取得较好的结果。因此,这类疾病无需考虑肝移植治疗。

预防:医源性胆道损伤的发生,常常是“偶然”的,由多种因素引起,而重要的在于预防。它的发生不仅是手术中“一会儿”的偏差,实际上是整个诊治过程综合因素的结果。在胆道损伤的预防问题上,强调技术培训、技术管理和力克粗疏作风,始终是十分重要的。腹腔镜胆囊切除术(LC)提供了一个新的技术手段,由于特殊能源(电凝、激光微波)的应用,在损伤后的病理改变方面又增加了隐匿性、迁延性的特点,对临床工作提出了新的要求,预防胆道损伤同样是首要的事项。安全的胆囊切除术,应按照以下的原则:

1.基本要求

(1)术前全面的诊断和对胆囊病理的充分认识,拟订比较周密的手术方案。

(2)安排能胜任手术的术者和助手。

(3)选择合适的手术切口,有良好的显露。

(4)始终警惕损伤胆管的可能性,仔细辨认胆囊动脉,胆囊管和胆总管的关系,灵活运用顺行、逆行胆囊切除术的技术操作,恪守不任意钳夹,结扎或切断任何结构的戒律。

(5)腹腔镜胆囊切除术,要在有一定条件和训练的基础上进行,并严格掌握适应证。

2.遇有意外出血或其他事件要冷静妥善应急处理 在胆管显露不良或辨认不清情况下,发生意外出血时杂乱无章的止血是造成术中胆道损伤的两大原因。

(1)充分显露胆囊管,仔细解剖胆囊三角,应先游离出胆囊管,用丝线提起而不结扎切断,最后确实判明其解剖关系后予以结扎切断。如遇胆囊三角粘连严重,无法分辨胆囊管和胆囊动脉或胆总管时,采用自胆囊底部进行切除的方法。

(2)术中发生出血时不要忙乱,要求有良好的显露,看清出血点,予以妥善止血,如出血较多,看不清出血部位,不能盲目钳夹,可用手指捏住小网膜孔处的肝固有动脉和门静脉,控制出血,吸净积血,由术者进行止血,此时不要在血泊中无目标的钳夹。更应避免此时无人帮助显露和吸净血液,而是术者和助手都去忙乱钳夹。

(3)如为腹腔镜胆囊切除,则应及时中转开腹手术。

3.对于困难的胆囊切除术 有时因慢性胆囊炎症,胆囊萎缩成团,胆囊三角解剖结构难以分清。此时可在胆囊底部切开,手指在胆囊内为引导,向下分离,为防止胆总管损伤,可直接打开胆总管,插入bake 扩张器,在其引导下,辨认与胆囊管的关系,不要盲目分离和切割。如果仍不能处理胆囊管,则应行部分胆囊切除或浆膜下胆囊切除术,以策安全。

术中配合术中胆道造影或术中B 超,可以帮助了解胆道的解剖关系,防止胆管的损伤。特别是胆道多次手术病例,肝外胆管粘连严重者,更应在术前作好这些准备。

14 流行病学

Moossa 报告美国每年约有2250 例医源性胆管损伤,胆囊切除术中损伤胆管者约占0.5%。Andren-Sandberg 报道瑞典51 所医院胆囊切除术误伤胆管率为0.07~0.2%。国内姚炳礼报告29 例医源性胆管损伤,占同期胆道手术的0.81%。夏亮芳报告单纯胆囊切除术损伤胆管者占0.27%。近年随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的开展,使胆管损伤率有上升的趋势。国内报告胆管损伤发生率为0.3%~0.75%,有的单位高达2.89%。胆管损伤后常引起胆管狭窄,病理复杂需多次手术,预后差。Warren 报告987 例良性胆管狭窄,97%是手术损伤造成的。Bismuth 报告643 例胆管狭窄,93.6%是手术损伤所致。

治疗医源性胆管损伤的穴位


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开放分类:疾病肝胆外科
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  • 评论总管
    2019/9/23 5:19:49 | #0
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本页最后修订于 2009年1月20日 星期二 21:17:05 (GMT+08:00)
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