1 拼音
yǐ xíng gān yán gān yìng huà dài cháng qī lín chuáng lù jìng (2016nián xiàn jí yī yuàn bǎn )
2 基本信息
《乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径(2016年县级医院版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径(2016年县级医院版)
4.1 一、乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为肝硬化(ICD-10:K74.100)伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)和《内科学》(王吉耀主编,人民卫生出版社,2013年,第二版)和中华医学会肝病分会,中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》(中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905)。《欧洲营养指南》(临床营养2006,25(2)285-294)。
1.肝硬化病史(超声、CT或者腹部MRI明确)。
2.乙肝病毒标志物阳性,可伴或不伴HBV DNA阳性和肝功能异常。
3.排除其他引起肝硬化的原因。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)和《内科学》(王吉耀主编,人民卫生出版社,2013年,第二版)和中华医学会肝病分会,中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》(中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905)。《欧洲营养指南》(临床营养2006,25(2)285-294)。
1.隔离:血液与体液消毒隔离。
2.评估肝硬化为代偿期(Child-Pugh分级为A级);或按五期分类法评估肝硬化并发症情况,1期:无静脉曲张,无腹水;2期:有静脉曲张,无出血及腹水。
3.评估乙型肝炎病毒复制状态。
4.若HBVDNA阳性,应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗,推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯。
5.中医中药。
4.1.4 (四)标准住院日为9–10日。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肝硬化(ICD-10:K74.100)伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。
2.符合需要住院的指征:乙肝肝硬化出现炎症活动(ATL显著升高,伴或不伴胆红素异常)。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血氨;
(3)AFP、CEA、CA199;
(4)HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb;HBV DNA;
(5)胸片、心电图、腹部B超;
(6)食管钡餐检查或胃镜检查。
2.根据患者情况可选择:
(1)抗HIV、RPR、甲状腺功能。腹部增强CT或MRI;
(2)肝脏瞬时弹性成像;
(3)怀疑肝性脑病者可查血氨等;
(4)发现腹水者,需行腹水诊断性穿刺检查。
4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。
1.一般治疗:
(1)休息,注意血液与体液隔离;
(2)热量供应:30-40kcal/Kg/d,蛋白质0.8-1.2g/kg.d,高维生素、易消化食物。
2.针对病因治疗:
存在肝硬化的客观依据时,无论ALT和HBeAg情况,若HBVDNA阳性,需要长期抗病毒治疗,初治治疗推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯。
酌情应用干扰素抗病毒治疗。
3. 其他对症支持治疗:
包括静脉输注护肝药物、维持水、电解质、酸碱平衡;酌情应用血浆、白蛋白支持治疗等。避免肾损伤药物使用。
4.中医中药。
4.1.8 (八)出院标准。
治疗方案确定,病情稳定。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
1.经治疗后,乙型肝炎肝硬化代偿期患者肝功能严重障碍或进行性恶化,伴失代偿期并发症加重,如不能控制的自发性腹膜炎、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张合并出血、肝性脑病等,则退出该路径,进入相应的临床路径。
2.经检查发现原发性肝癌,则退出该路径,进入相应的临床路径。
4.2 二、乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径表单
适用对象:第一诊断为肝硬化(ICD-10:K74)伴慢性乙型活动性肝炎。
患者姓名: 性别: 年龄:门诊号: 住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:9–10日
日期 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史及体格检查 □完成病历书写 □开化验单 □上级医师查房,初步确定诊断 □根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 □签署自费药品使用同意书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □内科护理常规 □一级/二级/三级护理 □少渣软食 □记24小时出入量 □记大便次数及量 □对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 □保肝药物 临时医嘱: □血常规、尿常规、大便常规+潜血 □肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析(必要时) □ AFP、CEA、CA199 □HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb; HBV DNA □胸片、心电图、腹部B超 □抗HIV、RPR(必要时) |
主要 护理 工作 | □介绍病房环境、设施和设备 □入院护理评估 □宣教 □做好饮食指导 |
病情 变异 记录 | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |
医师 签名 |
日期 | 住院第2–3天 | 住院第4–6天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房 □完成入院检查 □继续治疗 □评价是否需要抗病毒治疗 □评价是否需要腹部增强CT或MRI、腹水穿刺、血气分析、食管吞钡或胃镜检查 □必要时向患者家属告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书 □完成上级医师查房记录等病历书写 | □上级医师查房 □继续治疗 □根据检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他肝硬化并发症 □调整治疗方案 □视病情变化进行相关科室会诊 □完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □内科护理常规 □一级/二级护理 □少渣软食/伴低钠饮食 □记24小时出入量 □记大便次数及量 □视病情通知病重或病危 □对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 □抗病毒治疗 □护肝药物 临时医嘱: □血氨(必要时) □血气分析(必要时) □电解质(必要时) □肝肾功、凝血功能、血常规(必要) □心电监护(必要时) □其他医嘱 | 长期医嘱: □内科护理常规 □根据病情确定饮食类型 □记24小时出入量 □记大便次数及量 □继续抗病毒治疗和护肝治疗 □对症及支持治疗 □酌情通知病危或病重 □酌情更改护理级别 □其他医嘱 临时医嘱: □复查血常规、大便常规+潜血 □复查肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析 □吸氧(必要时) □心电监护(必要时) □输注血浆(必要时) □输注白蛋白(必要时) □其他医嘱 |
主要护理 工作 | □观察患者病情变化 □监测患者生命体征变化 | □观察患者病情变化 □做好用药的指导 |
病情 变异 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
日期 | 住院第7–8天 | 住院第9-10天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房 □观察并发症情况 □调整治疗方案 □完成病程记录 | □上级医师查房,进行评估,明确是否可出院 □完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □饮食:根据病情逐步调整饮食 □继续抗病毒或护肝治疗 □其他医嘱 临时医嘱: □复查血常规、大便常规+潜血 □复查肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血氨 □其他医嘱 | 出院医嘱: □出院带药 □其他医嘱 □定期门诊随访 |
主要护理 工作 | □观察患者病情变化 □满足患者的各种生活需要 □做好用药的指导 | □指导患者办理出院手续 □做好患者出院后的饮食指导 □肝炎的家庭防护指导 |
病情 变异 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
5 临床路径下载
.乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径 (县级医院版).docx