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胰腺移植术

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1 拼音

yí xiàn yí zhí shù

2 英文参考

pancreatic transplantation

3 手术名称

胰腺移植术

4 分类

普通外科/胰腺手术

5 ICD编码

52.8001

6 概述

胰腺移植主要用于治疗胰岛素依赖型糖尿依赖型糖尿病,包括采用血管吻合方法的胰腺移植(简称胰腺移植术)和移植胰岛的胰岛移植术。

胰腺移植术有连同十二指肠的胰十二指肠移植、全胰腺移植和不同范围的胰节段移植术。胰腺可以单独移植或与肾脏联合移植。1966年12月,美国明尼苏达大学医院Kelly,Lillehei,Merkel,Idezuk 4位外科医师给2名糖尿病肾功能衰竭生命垂危的病人,做了首次胰腺-肾脏移植术,开始了临床胰腺移植术的新纪元。从1966年至1986年的20年间,国际胰腺移植登记处(International Pancreas Transplantation  Registry)共收到932例糖尿病人的1001次胰腺移植的报道,总的1年的胰腺功能率为35%,病人的1年存活率为75%。胰腺移植术的问题比较复杂,开始时的移植成功率较低,影响此疗法的广泛应用。自1983年环孢素A(CsA)的问世和广泛应用及移植技术的进步,胰腺移植又有较快的发展,至1990年6月15日,全球胰腺移植累计已达2639例次,移植胰腺1年成活率为56%,病人术后1年存活率为85%左右。到1997年底,全球已行胰肾联合移植7559例次,单独胰腺移植2260例次,其移植效果已达到其他大器官移植的水平。

当前,在一些器官移植中心,胰腺移植的早期结果是令人鼓舞的。目前,美国明尼苏达州大学Sutherland拥有最丰富的胰腺移植经验,从1978~1986年间,一共施行161例胰腺移植;1983年之前,62例移植胰腺1年功能率为21%,而自1983年之后,使用CsA、硫唑嘌呤泼尼松三联抗免疫治疗,并开始使用保存的供体胰,99例胰腺移植病人1年存活率为88%,移植胰腺的术后1年功能率为40%。法国里昂LaRocca自1976~1986年对73例胰岛素依赖型糖尿依赖型糖尿病病人共施行76次胰腺移植,其中64例为同时做胰腺与肾脏联合移植,在CsA、泼尼松、硫唑嘌呤三联免疫抑制治疗下,病人、胰腺和肾脏的1年存活率分别为86%、77%、80%;10例施行胰腺十二指肠移植者,病人、胰腺的21个月存活率分别为89%及80%。当前,胰腺移植已经通过了临床试用阶段而进入临床应用阶段。以往的胰腺移植术多将胰管引流至膀胱,但这种非生理性重建手术本身亦存在一定缺点,故当前已逐步趋向于胰管与肠道吻合,重建胰液排出的生理性通道。

胰腺移植失败的原因与多胰腺外分泌所致的并发症有关,如血管吻合处的血栓形成感染胰瘘胰腺炎。至目前,最佳的胰腺移植手术方法仍在研究探索中。

7 胰腺相关解剖

7.1 1.胰腺的发育

人胚发育至第4周时,形成原始肠管,即前肠、中肠和后肠。在前肠尾端腹侧靠近卵黄囊管处,内胚层增厚,称肝憩室,即肝和胆道的原基。同时,前肠尾侧端内胚层增厚,形成胰的原基。胰原基有背胰及腹胰两个,背胰在前肠尾端的背侧,略高于肝憩室;腹胰则出现于前肠尾端腹侧壁,稍低于肝憩室。

胚胎发育过程中,胃及十二指肠旋转,腹胰随着胆总管旋转至十二指肠背侧;胚胎第7周时,腹胰与背胰接合,胰腺体尾部来自背胰,胰头来自腹胰。腹胰与背胰管连接成主胰管,与胆总管汇合,开口于十二指肠降部,背胰管的近侧部分常残留成为副胰管,开口于十二指肠的小乳头(图1.12.11-0-1A~C)。

由于胰腺在发生过程中的一些失常,临床上可以遇到胰腺及胰管在解剖学上的变异,例如可以遇到异位胰腺组织环状胰腺、胰管与胆管和胰管间的汇合变异等(图1.12.11-0-1C、D)。

7.2 2.胰腺与比邻结构的解剖关系

胰腺为腹膜后脏器,呈长条形,横位于后腹壁上部,长约12.5~15cm,宽3~4cm,厚1.5~2.5cm,重60~100g;老年时,胰腺的体积有缩小,重量减轻(图1.12.11-0-2~1.12.11-0-4)。胰腺分头、颈、体、尾和钩状突5部分,通常颈部较薄,常是外科手术切断胰腺的选择部位(图1.12.11-0-5)。体尾部互相连续,边界不确定,故临床上常将体尾部作为一个单位,头部和钩突部亦然。在胰腺表面有一薄层结缔组织形成的胰囊,胰囊结缔组织伸入胰实质,将胰腺分成为许多小叶。

胰头位于十二指肠环内,三面为十二指肠包绕,相当于第2、3腰椎平面。胰头部与十二指肠降部有结缔组织紧密相连,并有十二指肠前、后动脉弓供血给胰头及十二指肠,胰头与十二指肠实际上不可分开,故临床外科将胰头及十二指肠作为一个整体对待。胆总管从胰头的后方通过并进入十二指肠。当胆总管扩张时,可在胰头后面扪到一凹陷的沟,称为胆总管沟。胆总管与胰腺的关系约有84%胆总管穿过胰腺组织,16%在胆总管沟内为一层薄的纤维组织所覆盖(图1.12.11-0-6)。在胆总管进入十二指肠前,常有一段约15~22mm与十二指肠壁并行,其间仅为结缔组织,并无胰腺组织。此解剖特点与施行Oddi括约肌切开成形术关系重要。胆总管与十二指肠并行的长度亦与其穿入十二指肠壁时所形成的角度有关。若呈锐角,则其并行长度较长。胰腺钩突部是胰头下部向左侧突出而形成,有时钩突部较小或不明显,但也有钩突部比较发达,可突至肠系膜血管的后方,从3个方面包绕肠系膜上血管(图1.12.11-0-7)。

胰腺钩突部是胰十二指肠切除术的关键部位,有时发生于钩突部的胰腺癌,因其包绕肠系膜血管,以致手术无法进行。

胰颈为连接胰头的狭窄而薄的部分,其后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合后构成的门静脉,胰颈后方与静脉之间一般为疏松的结缔组织,无重要的血管支相连,故一般容易用钝分离分开,但偶尔亦有小支的血管,故分离时忌用力撑开,以免撕破血管,以致止血困难。

胰体是胰颈向左延伸的部分,位于脊柱前方,相当于第1腰椎,再向左移行为胰尾。胰体与胰尾之间并无明确的界限。胰体向前突起,故在上腹部闭合伤时,容易受损,甚至发生断裂。胰体前面被小网膜囊后壁的腹膜覆盖,后方则无腹膜,下缘为横结肠系膜的起始部。胰体部后方有腹主动脉肠系膜上动脉起始部、左膈脚、左肾上腺、左肾及其血管;脾静脉紧贴在胰体的后方,并有多数的细小的胰腺静脉分支回流至脾静脉;脾动脉紧靠胰腺上缘,有时脾动脉亦可深在胰腺的后面。由于胰腺体部与脾血管的关系密切,所以胰腺疾病时可引起脾血管的改变,如脾静脉血栓形成、受压、受包绕,引起阻塞、扭曲、破坏,甚至动脉瘤形成等。此等现象可见于胰体尾部肿瘤慢性胰腺炎胰腺囊肿等,有的同时出现左侧的门静脉高压症

胰尾是胰腺末端变细的部分,位于肾脾韧带内,伸向脾门,其位置的高低不定,高者可相当于胸12的平面。在脾门处,脾血管多位于胰尾的上缘,有时可绕至胰尾的前方。

在胰尾处,常有较多的细小血管分支与脾动、静脉相交通。脾脏切除、脾肾静脉吻合、脾腔静脉吻合、胰腺体尾部切除保留脾脏等手术时,均须将胰尾与脾门仔细分离,有时因胰尾过大,深入至脾门处,分离有困难,亦不得不切除部分胰尾,但有胰液渗漏,可形成胰腺假性囊肿或胰瘘的危险,应注意加以避免。

胰腺与其比邻结构的关系(图1.12.11-0-8)。

7.3 3.胰腺的血管

(1)胰腺的动脉供给:

胰腺的动脉血供主要来源于:①胃十二指肠动脉;②肠系膜上动脉;③脾动脉。

胃十二指肠动脉发出胰十二指肠上动脉,分为胰十二指肠前上动脉和胰十二指肠后上动脉,分别组成胰十二指肠的前、后动脉弓,与相应的胰十二指肠前下和后下动脉相吻合。胰十二指肠下动脉一般来源于肠系膜上动脉,亦可与第1空肠动脉共干,分为前支与后支。胰头十二指肠区的血液供应非常丰富(图1.12.11-0-9)。

脾动脉发出的胰腺动脉有:①胰背动脉(胰上动脉);②胰横动脉(胰下动脉);③胰大动脉;④分界动脉;⑤胰尾动脉

(2)胰腺的静脉引流:

胰腺处于门静脉主要属支肠系膜上静脉和脾静脉的交会处,胰腺静脉血根据来源于不同部位而分别汇集至有关静脉,所以,胰腺可能成为沟通脾胃区与肠系膜上静脉区静脉血流的枢纽,在生理情况下虽然显得并不重要,但在如门静脉高压症分流术后,可能有重要作用。例如在远端脾肾静脉分流术后晚期,由于经过胰腺的静脉扩张,压力高的门静脉血流经胰腺流至压力低的脾静脉,左肾静脉而至下腔静脉,即所谓“胰腺虹吸”(pancreatic siphon),因而破坏了该手术后期的选择性。

胰腺的头部及颈部的静脉血汇入胰十二指肠上静脉、胰十二指肠下静脉及肠系膜上静脉,胰腺体部及尾部的静脉血通过多数的小静脉,回流至脾静脉(图1.12.11-0-10)。

7.4 4.胰腺的淋巴引流

胰腺有极丰富的淋巴引流,并与胆道,十二指肠、胃窦部、脾及腹膜后的淋巴引流沟通,所以在胰腺癌时,早期便常有广泛的淋巴结转移,影响手术切除的预后。胰腺的淋巴结转移首先在其邻近部,如胰腺上缘转移到上缘的淋巴结,下部则至下缘淋巴结群;胰头部则至十二指肠的淋巴结(图1.12.11-0-11,1.12.11-0-12)。但由于胰腺内丰富的淋巴管彼此沟通的机会很多,当某处的淋巴通道阻塞时,淋巴流可以沿迂回的通路,甚至逆流,故实际上胰腺癌的淋巴转移尚未有明确的规律可循,而在临床上所强调的是尽量切除更多的淋巴结,扩大胰腺癌根治术的提出,其意旨在切除更多的淋巴结。

7.5 5.胰管的解剖

(1)主胰管:主胰管(Wirsung管),起于胰腺尾部,走行于胰腺实质中,贯穿胰腺的全长,其在胰腺内的位置可有一定的变化,但体部段胰管多靠中央而偏后,这对胰腺切除术时寻找和处理胰管有一定的重要性。主胰管从左到右,通常是在第1腰椎的平面横过,胰腺内的小胰管呈直角汇入主胰管,主胰管的管腔由细变宽,管径一般为2~3mm,在胰头部可至3~4mm;青壮年时,主胰管径较细,且均匀平滑,老年时胰腺体积有缩小,主胰管却有增宽、扭曲。正常的主胰管系统可容纳2~3ml的液体,因此在ERCP逆行胰管造影时,造影剂量应控制在3ml以内,若注入量过多,则可使胰小管及胰实质也显影,造影后发生急性胰腺炎血清淀粉酶升高。主胰管常有两个生理性狭窄,一是主胰管与副胰管的汇接处;另一是胰体的中部,相当于脊柱的左前方;这些生理性狭窄是否与急性胰腺炎的好发部位有关,尚不明确。

主胰管达到胰腺头部后,转向下及向后,至相当于十二指肠大乳头的水平时,则转向水平方向与胆总管的末端交接,穿入十二指肠壁,开口于大乳头(图1.12.11-0-13),通常是相当于第2腰椎的平面。主胰管的末端有胰管括约肌,它是Oddi括约肌的组成部分。

(2)副胰管:副胰管(Santorini管)是背胰的胰管近侧部分的残余,引流胰腺的前、上部分胰液。副胰管一般较细,在主胰管的前上方向右行,开口于约在十二指肠大乳头上方2cm处的副乳头。亦有少数情况(1%~7.7%)副胰管与肠腔不相通。副乳头的位置较靠前且较为接近幽门,当有十二指肠的慢性后壁性溃疡时,副胰管有可能开口于该处或其邻近,由于炎症的关系不易辨认,若胃大部切除手术时连同溃疡一并切除,可损伤副胰管,若副胰管为主要的通道时,可发生急性胰腺炎、胰瘘等严重并发症。

在发生学上,胰腺和胰管是由两个部分发生、融合而成,故主胰管与副胰管的联接上可以有多种变异,这些变异一般并不影响胰腺手术的施行。

约10%的人中,主胰管与副胰管之间并无联系,两管分别开口于十二指肠,此种情况称为胰腺分离(pancreatic divisum),由于缺乏胰管括约肌和乳头结构,肠液反流可引起急性及慢性胰腺炎,副乳头胰管开口狭窄,亦可以成为慢性胰腺炎和慢性上腹痛的原因。

主胰管与副胰管间的关系(图1.12.11-0-14)。

7.6 6.胰腺的先天性异常

胰腺先天性异常,除胰管的解剖上的变异之外,较为常见而需外科手术处理者,包括异位胰腺和环状胰腺。

(1)异位胰腺:异位胰腺或称迷走胰腺是指在胰腺本身以外出现的胰腺组织,较常见的部位是十二指肠及胃,其次为空肠及回肠,偶可发生于肠系膜、大网膜、脾、胆囊、肝、胆管、横结肠、阑尾等;胃肠道的先天性憩室常有胰腺组织结构存在,特别是回肠末端的Meckel憩室。异位胰腺在临床上可因其所处器官不同而出现多样化的症状,可引起溃疡、出血、梗阻,并使临床诊断(如与肿瘤的鉴别诊断上)发生困难。异位胰腺亦可发生急性炎症或良、恶性肿瘤。胰岛细胞瘤可以发生在异位胰腺的胰岛细胞。当异位胰腺引起症状时,需施行手术切除,但手术方法因所累及的脏器而异。

(2)环状胰腺:环状胰腺是胰腺发育上的畸型,由于腹侧胰原基尖端固定,未能随同十二指肠向左旋转,故形成一带状的胰腺组织(一般宽约1.0cm)环绕着十二指肠,多在其降部的上段,并使十二指肠腔狭窄,出现胆管梗阻。环状胰腺是属于真正的胰腺组织,其中含有胰腺腺泡和引流管道,环状胰腺的胰管可与正常的胰管沟通或直接开口于十二指肠。

环状胰腺的主要症状是引起十二指肠第2段的部分性或完全性梗阻,分为发生在出生后2周内新生儿婴儿型以及出现于20~40岁中青年时的成人型;前者多为急性的完全性梗阻,婴儿在出生后即有频繁的呕吐,呕吐物内可有胆汁,有时可有黄疸,腹部立位X线平片可见胃及十二指肠壶腹扩张及积气,故呈两个液面,可供与胃幽门梗阻鉴别。成人型则多表现为慢性部分性十二指肠梗阻,病史可长达数年至十数年,所以病人常表现为发育不良、消瘦营养不良及慢性十二指肠梗阻症状。胃肠钡餐上消化道造影、纤维十二指肠镜检查均可以确定梗阻的部位。成人型环状胰腺可并发急性胰腺炎、慢性胰腺炎、十二指肠溃疡、胆总管下端梗阻等。

当环状胰腺引起症状时,应行手术治疗。环状胰腺组织常与十二指肠肌层混杂生长致使十二指肠腔狭窄,故不能单纯切除环状胰腺,且有发生胰瘘的危险。常用的手术方法是十二指肠第1段与Roux-en-Y空肠吻合的捷径手术方法,当胆总管下端有梗阻时,可利用该Roux-Y空肠袢同时做胆总管空肠吻合术。

7.7 7.胰腺的生理

胰腺是一个重要的消化器官,分泌食物消化过程中不可缺少的消化酶;胰腺又是一个重要的内分泌器官,参与调节体内能量的消耗与储备,维持身体的内环境稳定。胰腺的腺泡上皮专司外分泌,而胰岛细胞却具有内分泌功能。

(1)胰腺外分泌:胰腺的外分泌单位由胰腺末房的腺上皮细胞和胰小管构成。胰腺泡上皮细胞约占胰腺细胞总量的90%,腺泡细胞呈锥形,尖端向着腺泡腔,内含有酶原颗粒。腺泡中央有由闰管插入至胰末房中的胰管上皮细胞,称为泡心细胞,细胞内不含分泌颗粒,向下则延续为高柱状上皮细胞。腺泡细胞中的酶原颗粒的内容构成胰液中的主要蛋白成分,酶原颗粒及胰液中均含有两种类型的酶:一种是活动状态的酶,如淀粉酶、脂肪酶胆固醇酯酶、核糖核酸酶等;另一种则是以非活动形式存在的酶原,如蛋白酶糜蛋白酶、磷酯酶等。

胰腺泡细胞能积极地摄取氨基酸等底物,合成消化酶。胰酶的分泌受神经体液因素的控制;兴奋副交感神经能增加分泌富于胰酶的胰液,而阿托品则有抑制作用;胃肠激素中的缩胆囊素-促胰酶素(CCK-PZ)有增加胰酶分泌的效应

胰液中除了胰酶之外,尚有含电解质的胰液,胰液中的主要阳离子Na,其浓度约比血浆中含量高出10mmol/L;K+的浓度则与血浆相当,胰液中阳离子的浓度比较恒定,并不随胰液的分泌速率而改变。胰液中的主要阴离子是HCO3Cl,其浓度随胰液的分泌速率而改变,当分泌增快时,HCO3的浓度升高,同时Cl的浓度降低,因而阴离子的总浓度仍与阳离子的总浓度保持平衡,胰液呈碱性。胰液由胰小管上皮分泌,胰泌素刺激胰液分泌的强有力激素血管活性肠肽VIP)对胰液分泌亦有一定的刺激作用,但其作用较弱。胰腺分泌液中电解质与胰酶成分间的比率,主要由胰泌素和CCK-PZ二者所调节。

胰液中含有多种消化酶,主要有:蛋白水解酶(proteolytic enzymes);胰蛋白酶(trypsin);糜蛋白酶(chymotrypsin);弹性蛋白酶(elastase);羧肽酶A及B(carboxypeptidase A、B);脂解酶(lipolytic enzymes);脂肪酶(lipase);胆固醇酯酶(cholesterol esterase);磷脂酶A2(phospholipase A2);淀粉酶(amylase);核苷酸分解酶(nucleolytic enzymes);核糖核酸酶(ribonucleases);脱氧核糖核酸酶(dexoribonuclease)。

胰液中的蛋白酶原不具活性。蛋白酶原激活可有两种形式:一是自身的活化;另一是由肠激酶激活。肠激酶是一种高分子蛋白质,来自十二指肠和空肠上端的黏膜,其作用是将蛋白酶原末端的一个短的肽链分裂出来,变成具有活性的蛋白酶,继而激活其他酶原。肠激酶只能激活胰蛋白酶原,此作用是有特异性的。激活了的蛋白酶便具有强烈的组解消化作用。

胰酶合成之后,以酶原颗粒的形式贮存,分泌时,颗粒内的酶原便全部释放,而不是根据何类食物分泌何种酶。因而,酶原颗粒内各种酶的比例在一定条件下是比较固定的。现已有较多材料证明膳食的构成可以影响酶原颗粒及胰液中脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶三种酶含量的比例,惯用高脂肪、高蛋白质膳食者,胰液中脂肪酶及蛋白酶含量升高,这可能说明不同国家,不同地域的急性胰腺炎临床表现上有明显差别的原因。

(2)胰岛:胰岛是胰腺的内分泌结构,胰岛中有分泌胰岛素的B细胞,其所占数量最多;A细胞产生胰高血糖素;D细胞产生生长抑素;而PP细胞产生胰多肽。胰腺内分泌细胞是属于APUD细胞系统,(amine precursor uptake and decarboxylation)具有摄取胺的前体并使其脱羧而变为活性胺的能力,此系统细胞一般认为来源于神经外胚层,故又称为神经内分泌细胞。APUD细胞可发生肿瘤,在胰腺上最常见的是胰岛细胞瘤。APUD细胞系统的肿瘤,通称之为APUD瘤(APUDoma)。APUD瘤的特点之一是具有分泌多肽类激素或胺类激素的能力。APUD细胞除有产生其本身固有的激素能力外,还保持产生APUD系统其他细胞所产生的多肽激素的潜能。因此,APUD瘤分泌的激素往往不一定是其发生器官的固有激素,而可分泌其他APUD细胞所分泌的激素,因而在同一肿瘤中可有多种内分泌素,不过其中某一种在临床呈现症状;同时,由APUD瘤所分泌的内分泌素可能不是该脏器的固有的激素,例如胰岛的胃泌素瘤分泌胃泌素等。

胰岛与外科的关系是可能遇见胰岛细胞的功能性或非功能性的肿瘤的外科治疗。同时,胰岛细胞分泌两种功能相反的激素,即胰岛素和胰高血糖素,二者在维持体内环境稳定,调节能源底物的供给,对外科手术后的恢复起有重要作用。

8 适应

胰腺移植术适用于:

1.胰岛素依赖型糖尿依赖型糖尿病。

2.年龄18~45岁。

3.进行性糖尿病神经、血管并发症。

4.全身情况尚可。

5.病人有强烈要求。

6.继肾移植后的胰腺移植者,血清肌酐水平应<221.0μmol/L(2.5mg/dL),并已行手术6个月以上。

肾移植与胰腺移植同时施行的适应证:①糖尿病肾肾病末期。②预计在1年之内需依赖透析。③血清肌酐水平>530.4μmol/L。④肌酐清除率<15ml/min。

9 禁忌症

1.年龄过大,已有全身性的器官损害。

2.全身性感染未能得到控制。

3.糖尿病的严重中枢心血管并发症。

4.病情晚期。

5.恶性肿瘤未能治愈

10 术前准备

1.详细了解、判定病人的心血管功能。

2.详细了解肾脏功能。

3.单纯胰腺移植用于尚未发生肾功能衰竭、尿毒症的病人。

4.已发生尿毒症者,应先行肾移植;对条件适合的年轻病人,可同时做胰腺与肾脏联合移植。

5.注意纠正代谢紊乱。

6.应用预防性抗生素

7.供体的条件

胰腺移植术必须有合适的器官来源(供体),供体胰主要是来自“脑死亡”的人的胰腺,一个供体通常可提供多器官采取,作为单一器官或多器官联合移植。胰腺的外分泌腺体部分对热缺血甚敏感。器官获取注意点见肝、肾移植术的有关部分。供体胰可以有胰十二指肠、全胰腺、胰体尾部的节段胰腺等方式。有时节段性胰腺移植供胰亦可来自病人的亲属,此时供胰应限于左侧的节段胰腺,以免供体日后发生糖尿病。供体的条件为:①脑死亡者;②年龄<50岁;③无糖尿病;④无胰腺炎及胰腺疾病;⑤未行十二指肠或胰腺手术;⑥无感染及全身性感染或肝炎病毒抗原;⑦无恶性肿瘤(除脑或皮肤的肿瘤)。

若为病人的亲属活体供胰,要求供体的年龄至少比病人开始患糖尿病时年龄>10岁,且病人糖尿病的病程至少在10年以上,并在家庭成员中无糖尿病病人;供者口服葡萄糖耐量试耐量试验应为正常;无胰岛抗体可的松刺激的葡萄糖耐量试耐量试验时血中胰岛素水平应高于正常。在这种情况下,切除部分胰腺一般不致使供体发生糖尿病。

供体血型应与受体ABO血型相容,淋巴毒试验阴性,可能时做HLA配型。

11 麻醉体位

全身麻醉或硬膜外麻醉。仰卧位

12 手术步骤

胰腺移植包括供胰的切取和移植两部分,可以分成两个手术组进行;前者有尸体供胰的切取,多与其他器官联合采取(图1.12.11-1~1.12.11-5),以及亲属供胰的节段胰腺切取等方法。

12.1 1.尸体胰的采取

(1)迅速切取供胰后,立即经脾动脉插管,用1~4℃的细胞内型溶液(Collins液或改良Collins液)重力灌洗,直至脾静脉流出液清亮为止,将经低温处理的供胰,置于内盛平衡液塑料袋内,扎紧,再置入另一塑料袋中,放入一铝制容器,在塑料袋周围放置冰屑,再放于一保温器内暂时保存。供胰保存的时间不宜超过6h。

(2)供胰的剪修:根据移植手术方案来施行,可以有连同十二指肠的全胰腺、全胰腺或节段胰腺;若供体同时提供做肝移植用,则只能供做节段胰腺移植。

(3)将供胰浸泡在1~4℃平衡液中,切除脾脏,结扎远端脾动、静脉,再结扎肝动脉、胃左动脉和肠系膜上静脉。为了保证技术上容易施行和保持吻合口通畅,可用带腹腔动脉或腹主动脉袖片的脾动脉和带门静脉袖片的脾静脉。

(4)如用胰管堵塞法,则向胰管内注入堵塞物如硅橡胶、α-氰基丙烯酸正辛酯等堵塞剂。

(5)将剪修好的供胰浸泡于1~4℃的平衡液内待用。

12.2 2.亲属活体供胰取采

(1)亲属供胰只能切取胰腺的左侧体尾部,以避免供者日后发生糖尿病。

(2)常用左侧上腹部直切口

(3)从横结肠上缘无血管区剪开、分离胃结肠韧带,注意保存胃右网膜血管、胃左网膜血管和大网膜上的血管弓的完整。保存脾胃韧带上之血管。

(4)以大型弧形拉钩牵开胃大弯,显露胰腺体尾部的前面。

(5)在脊柱的左侧、胰腺下缘,切开横结肠系膜根部的腹膜层,寻找适当的腹膜后间隙,钝性分离,将胰腺体尾部从腹膜后间隙游离,直至胰腺的尾部,注意应始终遵循正确的解剖学间隙,避免损伤脾门血管或胰腺实质。

(6)术者以示指在胰腺背面为引导,扪清脾动、静脉的位置,在胰腺的上缘切开后腹膜,避免损伤脾动、静脉、结扎后腹膜切开处的出血点和淋巴管,直至脾动脉与胰腺上缘的交会部(图1.12.11-6)。

(7)以软橡皮带绕过胰腺体尾部,向上轻轻提起,以方便于在脾门处分离胰尾和脾蒂血管。

(8)在胰腺尾部分别结扎、切断脾动、静脉,脾脏仍保留于原位。脾静脉血将经过胃短静脉和胃壁交通静脉网流至胃冠状静脉、胃左静脉以及经大网膜上的交通支流入胃网膜右静脉而至门静脉,一般并不致发生脾梗死

(9)切断胰腺体部,分别结扎、切断脾动、静脉,最好将脾血管略为留长一点附于切除的供胰上,以利于移植吻合(图1.12.11-7)。切下的胰腺立即由另一手术组进行冷冻灌洗,找出胰管做相应处理,将移植体准备妥当后做移植。

(10)在余下的胰腺断端找出胰管,以不吸收缝线结扎,胰腺断端缝以一排褥式缝合,以止血并防胰液渗漏。胰腺断端再以“8”字缝合,外覆盖以网膜或系膜组织。

认真止血,清洗腹腔,胰腺残端及左膈下放置引流管。

12.3 3.胰腺移植

有全胰腺移植,胰十二指肠移植、胰节段移植,常用者为胰节段移植。解剖上胰腺的位置深在,周围有重要的组织结构,而糖尿病时胰腺的改变属良性病变,故移植术时没有切除原胰腺或做胰腺原位移植的必要,故胰腺移植时通常是做髂窝部的胰腺异位移植术。

(1)用盐水纱布垫将腹腔内的肠管与手术野隔开,移植物可以置于右侧或左侧髂窝内,胰腺节段的断端向上,尾端向下。

(2)脾静脉端与髂外静脉侧壁吻合,用5-0~7-0的聚丙烯缝线做两点法吻合。

(3)脾动脉与髂外动脉端侧吻合(图1.12.11-8)。吻合完毕后,先开放髂静脉之血管阻断夹,然后再开放动脉阻断夹,使胰腺恢复血流灌注。检查移植胰腺上有无出血并妥为止血。

(4)胰管处理:胰管处理是胰腺移植的关键环节,可以将胰管结扎、堵塞、开放至腹膜腔、与泌尿系吻合、与Roux-en-Y空肠襻吻合。当前,胰管结扎与胰管开放法均已很少采用,而其他3种方法仍然使用,三者长期效果相近,移植胰腺的1年功能率亦相近。胰管堵塞法手术简便,可避免发生胰瘘,但在后期可因胰腺纤维化加重而影响胰腺内分泌功能,故近年来采用胰管肠道吻合恢复胰腺外分泌引流方法有增多。胰管肠道吻合时,多使用Roux-en-Y空肠襻的断端将胰腺断端包裹吻合,胰管内放置一根导管,经空肠引流至体外(图1.12.11-9)。此法可以减少早期胰瘘的发生和通过对引流胰液的监测,早期发现排斥反应

(5)胰十二指肠移植术在近些年来应用增多,其原因是组织保存技术进步和抗排斥治疗的发展。移植的胰腺带有一小段十二指肠,十二指肠则吻合于膀胱(图1.12.11-10)。

若将胰液引流至肠道内,则将十二指肠段的对肠系膜缘与空肠襻的对肠系膜缘做侧-侧吻合,距离Treitz韧带约50cm,胰管内放置一根F4或F6的导管,在胰管开口处用5-0可吸收缝线做荷包缝合结扎,胰管内导管经空肠壁引出体外(图1.12.11-11)。

13 中注意要点

胰腺移植术的难点是对胰外分泌的处理。胰管结扎的胰瘘发生率高,胰管开放则可并发胰源性腹水和腹腔内感染,故不宜使用。胰管泌尿系吻合时,可吻合至肾盂、输尿管,但技术上较为困难,故多采用与膀胱吻合。胰腺膀胱吻合后,可通过经常测定尿的淀粉酶活性值以早期发现排斥反应,然而每天大量的碱性的胰液从尿中排出,可致酸碱代谢平衡紊乱,胰液的局部刺激,可引起膀胱炎和?头炎。胰管与空肠吻合可恢复胰液排至肠道内的通道,但亦可引起胰瘘和感染。若无胰管外引流导管,不易早期发现排斥反应。有人试行胰腺与胃吻合,但在异位胰腺移植时,二者的位置相距较远,技术上有相当困难。

据美国外科学院/国家卫生署(ACS/NIH)的器官移植登记处的记录,自1977年7月1日开始的642例胰腺移植术中,289(45%)是采用胰管堵塞法,胰管肠道吻合或胰管泌尿系吻合分别做了225例(35%)和86例(13%);在1983~1985年间,430例胰腺移植手术中,183例(43%)使用了胰管肠道吻合法,157例(37%)使用了胰管堵塞法,63例(15%)将胰管移植至膀胱,18例(14%)胰管与输尿管吻合。采用胰管空肠吻合的方法日见增多。

14 术后处理

胰腺移植术术后做如下处理:

1.胰腺移植常与肾脏移植联合施行,故此类病人需要处理肾功能不全,如手术前后透析治疗等。

2.注意维持水与电解质平衡

3.注射葡萄糖液时,应使用胰岛素,使血糖值维持在7.4mmol/L以下。

4.术后经常检测血糖值和C肽,以期及早发现排斥反应和移植胰功能减退。

5.移植后抗排斥反应,可将CsA、泼尼松、硫唑嘌呤、ATG联合使用。

6.行胰管膀胱吻合者,应监测每小时尿中排出淀粉酶的活性(U/h)。发生排斥反应时,尿中淀粉酶排出量减少先于血糖值升高。移植胰功能正常时,尿淀粉酶值一般为1000~8000U/h,若其降低值超过25%以上,应考虑有排斥反应。

7.经常检查肾功能状态,警惕CsA引起的肾功能损害。

8.全身应用抗生素。

9.术后ICU监护并隔离,防止交叉感染。

15 并发症

1.糖尿病人常合并有全身多器官的病变并可造成手术后的并发症。

2.血栓形成及血管吻合口堵塞。因脾静脉远端结扎,形成盲端,血流迟缓,形成血栓。血栓形成常是影响手术成功的重要因素。有用脾动、静脉吻合造成动静脉瘘以加速脾静脉血流,预防血栓形成。术后早期宜用肝素抗凝及输注右旋糖酐-40、甘露醇、口服阿司匹林等措施以降低血栓形成机会。

3.胰瘘。

4.移植局部感染

5.胰腺炎。

6.胰管肠道内引流术的有关并发症如吻合口瘘、腹腔内感染、出血、肠梗阻、肠穿孔、移植物坏死等。

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开放分类:手术普通外科手术胰腺手术
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  • 评论总管
    2020/7/10 11:04:44 | #0
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