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胰腺裂伤缝合修复术

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1 拼音

yí xiàn liè shāng féng hé xiū fù shù

2 英文参考

suture repair of laceration wounds of the pancreas

3 手术名称

胰腺裂伤缝合修复术

4 分类

普通外科/胰腺手术/胰腺外伤

5 ICD编码

52.9502

6 概述

与腹腔内其他脏器比较,胰腺的体积较小并且在上腹部深处,前有胃、肋缘的缓冲与保护,后有脊柱的卫护,所以胰腺外伤的发生率较低,多发生于上腹部的严重挤压伤或直接的暴力伤。战时的胰腺外伤多为开放性伤。在国外,平时的胰腺外伤亦以开放性伤为多,而国内平时胰腺外伤以闭合性伤多见,这与不同的国情有关。在我国,胰腺外伤的发生率约为闭合性腹部伤的1.2%。

胰腺是腹膜器官,右侧在腰2、3,左侧在腰1的平面,横跨脊柱前方,故胰腺在脊柱前处的位置最为表浅,后方有硬的椎体,是腹部闭合性伤时最容易发生损伤和断裂的部位;右侧和左侧(胰腺的头部和尾部)处胰腺的位置较深,故只并发于该部的严重创伤时。胰腺头部在3个方面为十二指肠所环抱,并与十二指肠有共同的血供,故胰头部伤常合并有十二指肠伤习惯上将胰头与十二指肠伤作为一个整体来考虑。

胰腺伤有不同的程度和多种损伤形式,简单的分类如下:

1.单纯性挫伤,包膜完整。

2.胰腺包膜破裂但无主胰管断裂。

3.主胰管断裂。

4.胰十二指肠复合伤。

胰腺伤有较高的伤死率,除了伤情严重和合并伤之外,一个重要原因是诊断困难,常延误治疗,不单在手术前诊断困难,手术中亦可能遗漏。胰腺伤的诊断除了根据致伤方式、部位、腹部的体征外,血清淀粉酶升高亦是诊断胰腺伤的佐证。Jones曾对过去35年中500例胰腺伤的血清淀粉酶测定进行分析,发现穿透性伤362例,仅17%有血清淀粉酶升高;138例闭合性伤者有61%血清淀粉酶活性升高,胰腺横断者亦只有65%升高,并且血清淀粉酶升高的程度并不与伤情成比例,故临床上并不能以单项血清淀粉酶升高与否作为手术探查的依据,而是要根据临床上的全面检查,血清淀粉酶正常并不能排除胰腺伤的可能。上腹部CT检查可以较好地诊断腹内实质脏器伤包括胰腺伤,但亦可有假象,手术前CT检查为阴性者,手术中仍应对胰腺进行探查,特别是在一些肝、脾外伤性破裂的病人。治疗外伤性肝破裂时遗漏胰腺伤未做处理而致严重并发症者,在临床上仍偶有发生。

手术相关解剖见图1.12.2.2-1。

7 适应

胰腺裂伤缝合修复术适用于:

1.胰腺的表浅性裂伤。

2.胰腺表浅伤无主胰管破裂。

8 禁忌症

合并胰管破裂的胰腺伤。

9 术前准备

1.积极的抗休克处理,使病人能有稳定的血循环状态以便施行手术。

2.迅速了解伤情并做必要的检查,诊断未能明确时,应有血清及尿淀粉酶测定、腹膜腔穿刺抽液、胸X线片、上腹部B超或CT检查。

3.疑有胰腺伤或腹膜后组织结构损伤者,应从上肢静脉输血输液,避免大隐静脉输液,因有可能合并下腔静脉及其属支的损伤。

4.在积极的抗休克治疗下若血压不能稳定并有内出血的表现,多为胰腺以外的大血管损伤,此时宜紧急手术止血;有时,出血亦可来源于实质脏器伤,如肝、脾破裂,胰腺伤处大量出血者较少见。

5.胰腺外伤剖腹探查术时应做好对其他脏器伤和大血管伤的紧急处理的准备。

10 麻醉体位

1.一般采用气管内插管全身麻醉。若有多发伤、伤情复杂或血循环情况不够稳定者,不宜用硬脊膜外麻醉。

2.仰卧位

11 手术步骤

1.对表浅的胰腺裂伤如无胰管破裂可行裂伤处缝合,方法是经敞开小网膜囊充分显露胰腺之后,在裂伤之两缘,以不吸收缝线做间断褥式缝合,以达到止血及控制胰液渗漏,然后再在褥式缝合之外侧,以不吸收缝线加做间断或“8”字缝合(图1.12.2.2-2)。

2.任何的胰腺裂伤,特别是当位于胰腺的中央部,均应查明有无胰管破裂。同时,应检查胰腺的后壁包膜是否完整。正常胰管细小,外伤后胰液分泌受抑制,当破裂腺管位于胰腺的深部时,手术中常难以发现。有建议术中静脉内注射胰泌素(secretin),观察有无胰液流出;亦有主张切开十二指肠,经大乳头胰管插管注入亚甲蓝溶液,观察有无染料外漏。总之,手术中需要十分仔细观察有无胰管破裂。

3.所有的胰腺裂伤不管从表面看来是如何表浅,均应充分引流。在充分引流下,即使胰管破裂未能察觉时,也不致造成严重后果。引流应直接放置于裂伤处,一般是由一根较粗的硅橡胶或乳胶管,便于需要时改为双套式负压吸引管;另外,在伤部放置2或3条管状橡皮膜。单一的管状引流或烟卷引流的效果不够好。引流物应从距离最近的腹壁另做戳口引出,避免直接通过主要切口,因若有胰液渗漏时,易致伤口的消化及裂开。

12 术后处理

胰腺外伤剖腹探查手术常有多种严重并发症,术后处理可能甚为复杂,这主要决定于胰腺的伤情、手术的方式、合并伤的严重程度;无主胰管断裂的单纯性胰腺伤手术后病人常能顺利恢复;伤情严重需要施行胰十二指肠切除术者,病死率高,术后处理复杂,并发症也多。合并伤常是胰腺伤手术中和术后早期死亡的原因,如合并重型颅脑伤、腹膜后大血管伤、腹腔内大量出血等。

胰外伤手术后的一般处理应包括:

1.保持足够的尿量

2.若有胰管伤,经口进食时间宜推迟,直至胰液渗漏停止,一般至少待2周以后。若有严重并发症,则需要更长时间,此时主要经TPN维持营养或经空肠造口管饲。

3.全身使用广谱抗生素

4.可使用善宁(sandostatin),善宁可减少胰液分泌,使胰瘘易于处理,但不能防止胰瘘发生。

5.注意腹腔引流液的性质及量,应做多次引流液的淀粉酶测定。

6.未经与肠激酶接触的胰蛋白酶原和糜蛋白酶原均处在非活动状态,不引起剧烈的组织消化和腹膜刺激。一旦胰酶原与肠激酶接触便可活化,并导致伤口出血、感染等并发症。

7.手术后若有持续的腹胀,多表明有腹腔内胰液渗漏。

8.注意保护引流口周围皮肤免遭消化糜烂

9.腹腔引流管保存至胰瘘已闭合时才逐步拔除。

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开放分类:手术普通外科手术胰腺手术胰腺外伤
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  • 评论总管
    2021/1/22 5:43:05 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:29:43 (GMT+08:00)
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