1 手术名称
自律性房性心动过速的外科治疗
2 别名
异位房性心动过速的外科治疗；surgical treatment of atrial ectopic tachycardia；异位性房性心动过速的外科治疗；自主性房性心动过速的外科治疗
3 分类
心血管外科/心律失常的外科治疗/室上性心动过速的手术治疗/自律性房性心动过速
4 ICD编码
37.3306
5 概述
自律性房性心动过速又称异位房性心动过速（ectopic atrial tachycardias）其定义为心房有一个或多个异位兴奋灶可以自发性除极，成为新的起搏点，其传导速度比窦房结下传快，而产生房性心动过速。
自律性房性心动过速好发于青少年，10%～15%具有多处异常兴奋灶，病灶可位于左、右心房体部的任何部分和房间隔。1909年Lewis首次阐述自律性房性心动过速，继而在1973年Goldreyer报道采用电生理技术证实此种心律失常。由于全麻往往抑制自律性房性过速的异位病灶，术中也不能用起搏术诱发心律失常，所以在20世纪70年代应用消融希氏束的手术方法治疗此种心律失常，术后安放永久性心脏起搏器。自律性房性心动过速经常起源于左心房体部。1980年William设计左心房隔离术，心脏其余部分保持窦性心律。因为窦房结、房室结、希氏束及其分支均位于右心房、房间隔和室间隔，左心房隔离后并不影响正常的心脏传导系统，也无需安放心脏起搏器。1982年Cox首次在临床上应用左心房隔离术治疗自律性房性心动过速，获得成功。近年来应用心房局部切除、冷冻技术和隔离术等方法治疗此种心律失常，均取得满意效果。
自律性房性心动过速来源于正常心脏传导系统以外的心房自律性病灶。过去对所有病例切下的心律失常起源心房组织，经组织学检查无特殊发现。但Lowe报道在自律性房性心动过速切下的心房肌肉组织经组织学检查有重大发现，查出各种病理变化包括单核细胞浸润、局灶性心肌肥厚、脂肪组织小岛、异常细胞浸润和小的心房壁膨出瘤等。
自律性心动过速的发病机制尚不十分清楚，许多学者认为局部心房组织与周围心肌发生中度和严重的失耦联，形成一个或多个受保护的异位自律性兴奋灶。如果窦房结功能失常和缓慢，自律性心律失常的细胞自发性除极比正常的窦房结快，即可产生自律性房性心动过速。
在自律性房性心动过速病人的标准心电图显示P波形态图形与窦性心律所见不同，提示窦房结以外有异常兴奋灶。
自律性房性心动过速的诊断标准：①持续或慢性持续快速房性心律失常，心房率变化很大，有“加温”和“冷却”现象。②心动过速时P波电轴（或）形态，以及心内激动顺序与窦性心律不同。③心房程序顺刺激不能诱发和终止心动过速。④电生理检查应除外房室旁道和交界折返性心动过速的诊断。
自律性房性心动过速的外科治疗有局部冷冻消蚀、局部心房切除和心包修复以及左或右心房隔离术。
左心房异位病灶多位于Marshall静脉和左肺上静脉开口附近，局部切除难以成功，应该采用左心房隔离术。右心房心动过速往往起源于右心房体部，常是多个病灶，如在术中标测未能找到心律失常病灶时，应做右心房隔离术。
6 适应症
自律性房性心动过速的外科治疗适用于：
1.自律性房性心动过速经药物和射频消融失败者。
2.合并先天性或后天性心脏病需要同时手术。
7 禁忌症
1.无症状。
2.药物治疗和射频消融术有效。
3.合并心脏畸形和心脏瓣膜病失去手术时机。
8 术前准备
1.术前电生理检查 应用常规程序刺激不能诱发和终止心动过速。然而提早对心房期前刺激或电除颤可有周期调整但不能终止。快速心房起搏可以抑制自律性房性心动过速，表现在起搏停止有一暂停或自律性房性心动减慢，以后加速至以前心率。
2.应用洋地黄和利尿药治疗心力衰竭。
3.准备术中精密的多点系统标测。
9 麻醉和体位
全麻，气管内插管维持呼吸，仰卧位。
体外循环转流和心肌保护方法：采用中度低温（25～26℃）体外循环转流和冷血心脏停搏液冠状动脉灌注和心肌四周放置冰泥保护心肌。
10 手术步骤
胸部正中切口，切开心包悬吊。常规插入升主动脉的动脉灌注管，直接插入带直角的上下腔静脉管以及经右肺上静脉插入左心减压管。在常温下进行心外膜标测，确定异位病灶的位置，而后选用左心房隔离术或右心房隔离术。
术中的标测方法有二：一为激动顺序标测法，另一为起搏激动顺序标测法，可以准确做异常兴奋灶的定位。
10.1 1.左心房隔离术
1982年Cox首次施行此手术。此手术的优点在于恢复规则的心室节律和正常的血流动力学，而不需用永久性起搏器。手术后右心房和右心室同步跳动，产生正常的右心室心排出量，然后传输至左心室而产生正常的血流动力学，但其缺点为左心房仍为自律性房性心动过速。
在心脏停搏后，分离房间沟做左心房标准切口。轻轻牵开房间隔，从心房切口上端向前延长跨过Bachmann束至二尖瓣环，刚好位于右纤维三角的左侧。此时要特别注意保护窦房结动脉（图6.55.1.3.1-1A）。在完成标准左心房切口延长以后，即显示主动脉根部及邻近二尖瓣前瓣，将此切口延长至二尖瓣环，在此处冷冻（-60℃，2min）。左心房主要体部已在前面与心脏其他部分隔离（图6.55.1.3.1-1B）。在左心房纵切口下端向后延长至冠状静脉窦平面以后径切开心内膜，分离出冠状静脉直至二尖瓣环（图6.55.1.3.1-1C）。用探头放在冠状静脉和二尖瓣环冷冻（-60℃，2min），使全部遗留心房肌纤维消融（图6.55.1.3.1-1D）。
10.2 2.右心房隔离术
右心房隔离术（right atrial isolation procedure）先在终嵴前5mm从心房组织分离出窦房结动脉，并做2cm切口（图6.55.1.3.1-2A）。应用5-0聚丙烯线缝合此切口，并用带垫片褥式缝合加固，注意保护此动脉（图6.55.1.3.1-2B），然后将右心房切口向上延长至上腔静脉与右心耳根部连接处，绕经卵圆窝前支至前内侧三尖瓣环（图6.55.1.3.1-2C），刚好位于膜部室间隔心房部分的前方。右心房切口向下延长绕经右心房与下腔静脉后方连接处，到后外侧三尖瓣环（图6.55.1.3.1-2D）,在上下切口到三尖瓣环处分别冷冻（－60℃，2min）。最后用4-0或5-0聚丙烯线缝合右心房各部切口（图6.55.1.3.1-2E）。
11 术中注意要点
1.在心房局部切除和冷冻消融时，一定要在术中经心外膜标测定位准确，术后心外膜标测复查手术是否成功。
2.右心房或左心房隔离术中，分别切至三尖瓣和二尖瓣环时，勿伤及希氏束。
3.严密缝合，防止出血。
12 术后处理
左或右心房隔离术后顺利，但术后心率较慢，应用心脏起搏3～5d，逐渐恢复窦性心律。机械辅助呼吸1～3d。术后3d内控制液体量和应用利尿剂以及术后应用小剂量多巴胺，消除水潴留和增强心肌收缩力量。防治术后出血、完全性心脏传导阻滞和低心排出量等并发症。