营养性巨幼细胞贫血

疾病分类

儿科

疾病概述

巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。本症特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列，甚至某些增殖性体细胞。（一）补充治疗 根据缺啥补啥的原则，应补充足量直到补足应有的贮存量。（二）其他辅助治疗 上述治疗后如贫血改善不满意，要注意有否合并缺铁，重症病例因大量红细胞新生，也可出现相对性缺铁，都要及时补充铁剂。（三）病因治疗 应积极去除病因，治疗原发疾患。

预防

：加强营养知识教育，纠正偏食习惯及不正确的烹调习惯。婴儿应提倡母乳喂养，合理喂养，及时添加辅食品。孕妇应多食新鲜蔬菜和动物蛋白质，妊娠后期可补充叶酸。在营养性巨幼细胞贫血高发区应积极宣传改进食谱。对慢性溶血性贫血或长期服用抗癫痫药者应给予叶酸预防性治疗，全胃切除者应每月预防性肌内注射维生素B12一次。

疾病描述

营养性巨幼细胞贫血是维生素B12和（或）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大，故色中出现巨幼细胞、用维生素B12或（和）叶酸治疗有效。

症状体征

以6月—2多见，起病缓慢。

1、一般表现  多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色、严重者皮肤有出血点或淤斑。

2、贫血表现  皮肤常呈现腊黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸，疲乏无力，常伴有肝、脾肿大。

3、精神神经症状  可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为情绪呆滞、目光发直，对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，少哭不笑，智力、动作发育落后甚至退步。重症病例可出现不规则性震颤，手足无意识运动，甚至抽搐，感到异常，共济失调、踝阵挛和Barbinski征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。

4、消化系统症状  常出现较早、如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。

疾病病因

（一） 维生素B12缺乏的原因

1、摄入量不足  胎儿可通过胎盘获得维生素B12储存于肝内供出生后利用，如孕妇缺乏维生素B12，可致婴儿维生素B12储存不足，单纯母乳喂养而未及时添加辅食的婴儿，尤其是乳母长期素食或患有维生素吸收障碍疾病者，可致维生素B12摄入不足，食物中以动物性食物含维生素B12－糖蛋白复合物后由末端回肠粘膜吸收，进入血循环后需与转钴蛋白结合，再运送到肝脏贮存，此过程任何一个环节异常均可致维生素B12缺乏。

2、需要量增加  婴儿生长发育较快，对维生素B12的需要量也增加，严重感染者维生素B12的消耗量增加，如维生素B12摄入量不敷所需即可致缺乏。

（二） 叶酸缺乏的原因

1、摄入量不足  羊乳含叶酸量很低，牛乳中的叶酸如经加热也遭破坏，故单纯用这类乳品喂养而未及时添加辅食的婴儿可致叶酸缺乏。

2、药物作用  长期应用广谱抗生素可使正常结肠内部分含叶酸的细菌被清除而减少叶酸的供给，抗叶酸代谢药物（如甲氨蝶呤、巯嘌呤等）抑制叶酸代谢而致病，长期服用抗癫痫药（如果苯妥英钠、扑痫酮等）也可导致叶酸缺乏。

3、吸收不良  慢性腹泻、小肠病变、小肠切除等可致叶酸肠吸障碍。

4、需要增加  早产儿、慢性溶血等对叶酸的需要增加。

5、代谢障碍  遗传性叶酸代谢障碍，某些参与叶酸代谢的酶缺陷也可致叶酸缺乏。

病理生理

体内叶酸经叶酸还原酶的还原作用和维生素B12的催化作用后变成四氢也散，后者是DNA合成过程中必须的辅酶。因此，维生素B12也散缺乏都可致四氢叶酸减少，进而引起DNA的合成减少，幼稚红细胞内的DNA合成减少使其分裂和增殖时间延长，导致细胞核的发育落后于胞浆（血红蛋白的合成不受影响）的发育，使红细胞的胞体格变大，形成巨幼红细胞。由于红细胞生成速度慢，加之异形的红细胞在骨髓内易被破坏，进入血循环的成熟红细胞寿命也较短，从而造成贫血。

DNA合成不足也可致粒细胞核成熟障碍，使其胞体增大，出现巨大幼稚粒细胞核中性里细胞分叶过多现象。DNA合成不足亦可使巨核细胞的核发育障碍和致核分叶过多。

脂肪代谢过程中，维生素B12能促使甲基丙二酸转变成琥珀酸而参与三羧酸循环，此作用与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持含有髓鞘的神经纤维的功能完整性，当维生素B12缺乏时，可导致中枢和外周神经色鞘受损，因而出现神经精神症状。维生素B12缺乏还可使中性粒细胞核巨噬吞噬细菌后的杀灭细菌作用减弱，使组织、血浆及尿液中甲基丙二酸堆积，后者是结核杆菌细胞壁成分的原料，过多时有利于结核杆菌生长，故维生素B12缺乏者对结核杆菌易感性增高。

叶酸缺乏主要引起情感改变，偶见深感觉障碍，其机制尚未明了。

诊断检查

实验室检查

：

1、外周血象  呈大细胞性贫血，MCV＞94fl，MCH＞32pg。血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩虹细胞，可见巨变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。

2、骨髓象  增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红系统均出现巨幼变表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。中性粒细胞的胞浆空泡形式，核分叶过多。巨核心一细胞的核有过度分叶现象。

3、血清维生素B12和叶酸测定  血清维生素B12正常值为200—800ng/L，＜100ng/L为缺乏，血清叶酸水平正常值为5—6ug/L，＜3ug/L为缺乏。

4、其他  血清乳酸脱氧酶（LDH）水平明显升高，维生素B12缺乏者血清胆红素水平中等程度升高，尿甲基丙二酸含量增高。

诊断

：

根据临床表现、血象和故色象可诊断为巨幼红细胞性贫血，在此基础上如精神经真装明显，则考虑为维生素B12缺乏所致，有条件时测定血清维生素B12或叶酸水平可进一步协助确诊。

治疗方案

1、一般治疗  注意营养，及时添加辅食，加强护理，防止感染，震颤明显而不能进食者可用鼻饲数天。

2、去除病因  对引起维生素B12和叶酸缺乏的原因应予去除。

3、维生素B12和叶酸治疗  有精神症状者，应以维生素B12治疗为主，如单用叶酸反而有加重症状的可能。维生素B12 500—1000μg一次肌注。或每次肌注100ug，每周2—3次。连用数周，直至临床症状好转，血向五恢复正常为止，当有神经系统受累表现时，可予每日1mg，连续肌注2周一身，由于维生素B12吸收缺陷所致的患者，每日肌注1mg为，长期应用，用维生素B12治疗后6—7小时骨髓内巨幼红细胞可转为幼红细胞，一般精神症状2—4天后好转，网织红细胞2—4天开始增加，6—7天达高峰，二周后降至正常，精神神经症状恢复较慢。

叶酸口服剂量为5mg，每日3次，连续数周至临床症状好转，血象恢复正常为止。同时口服维生素C有助叶酸的吸收。服叶酸1—2天后食欲好转，骨髓中巨幼红细胞恢复正常。2—4天网织红细胞增加，4—7天达高峰，2—6周红细胞和血红蛋白恢复正常，因使用抗叶酸代谢药物而致病者，可用甲酰四氢叶酸钙治疗。先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸剂量应增至每日15—50mg才有效。

预后及预防

改善哺乳母亲的营养，婴儿应及时添加辅食，注意饮食均衡，及时治疗肠道疾病，注意合理应用抗叶酸代谢药物。

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